Особенности хирургического лечения больных с опухолями органа зрения

Обезболивание

Выбор метода обезболивания — серьезная проблема в офтальмоонкологической хирургии. Местная анестезия не позволяет полностью решить проблему боли — постоянного спутника хирургического вмешательства у подавляющего большинства больных.

К ним относятся подконъюнктивальная и ретробульбарная гематомы, перфорация склеры, повреждение зрительного нерва, окклюзия ретинальных сосудов, паралич экстраокулярных мышц, стойкий мидриаз, контралатеральный амавроз, нарушение сердечного ритма, нарушения со стороны ЦНС, остановка дыхания.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Кроме того, местная анестезия противопоказана при локальном иссечении меланоцитарных опухолей, так как во время введения анестезирующего раствора возможно рассеивание опухолевых клеток, а при подшивании офтальмоаппликатора введенный ретробульбарно раствор новокаина усиливает насыщение ретробульбарных тканей жидкостью, что препятствует тесному контакту аппликатора со склерой и ухудшает условия облучения внутриглазной опухоли.

При удалении опухоли методом ламеллярной склероувеоэктомии избежать указанных осложнений можно, если использовать только подконъюнктивальное введение 2 % раствора новокаина в зоне хирургического вмешательства на фоне управляемой артериальной гипотонии. Анестезирующий раствор вводят строго субконъюнктивально.

В случае введения его под тенонову капсулу (влагалище глазного яблока) имеется опасность повреждения эписклеральных сосудов с образованием субхонъюнктивальной гематомы. Раствор анестетика, насыщая ткани, обезболивает не только конъюнктиву, тенонову капсулу, но и радужку, цилиарное тело и хориоидею.

Использование во время операции управляемой артериальной гипотонии уменьшает опасность кровотечения из цилиарного тела, хориоидеи и предотвращает выпадение стекловидного тела во время операции. На протяжении многих лет, отказавшись от ретробульбарной анестезии, мы с успехом используем эту технику при локальном удалении опухоли (от иридэктомий до ламеллярных склероувеоэктомий).

Операции выполнены более чем у 200 больных, и ни в одном случае ни больной, ни хирург не испытывали дискомфорта. Общая анестезия с участием анестезиолога при других офтальмологических операциях создает комфортные условия при проведении операции для больного и Хирурга.

Хирургическое лечение опухолей век и конъюнктивы

При хирургическом лечении злокачественных опухолей век и конъюнктивы важно точно определить границы опухоли под микроскопом и провести маркировку разреза, отступя не менее чем на 3 мм от видимых здоровых тканей.

Дно опухоли необходимо коагулировать. Подобная техника позволяет удалить опухоль более абластично и уменьшить кровотечение. Следующим этапом операции является восстановление целости века с помощью пластики.

С этой целью могут быть использованы практически все методики, описанные в руководствах по глазной хирургии. В своей практике мы отдаем предпочтение закрытию послеоперационного дефекта с помощью перемещения тканей со смежных областей.

Значительные трудности приходится испытывать при удалении рецидивных опухолей, возникших после проведенной ранее лучевой терапии. Ткани в зоне облучения резко истончены, субатрофичны, резко сокращена их способность к растяжению и заживлению. В таких случаях эффективнее использовать методики замещения дефекта свободным лоскутом.

Злокачественные опухоли конъюнктивы и пигментные, и беспигментные имеют, как правило, рыхлую консистенцию. Это определяет первоочередную задачу — предупредить рассеивание клеток во время операции. С этой целью можно использовать обработку поверхности опухоли 96 % спиртом, 0,04 % раствором митомицина С, раствором формалина.

oftal_2.1.jpg

Линия разреза конъюнктивы в пределах здоровых тканей маркируется предварительно нанесенными электрокоагулятами.

Разрез тканей проводят по линии коагулятов. Отсепаровка опухоли с помощью электрораспатора и коагуляция ложа опухоли обязательны. После удаления опухоли обязательна смена инструментов. Образовавшийся послеоперационный дефект может быть замещен перемешенным лоскутом теноновой капсулы или свободным лоскутом слизистой оболочки губы.

Хирургическое лечение внутриглазных опухолей

При локальном удалении опухолей иридоцилиарной зоны прежде всего следует определить тип подхода к новообразованию. Стремление удалить опухоль в пределах здоровых тканей побудило исследователей совершенствовать склеральные разрезы, которые бы облегчали доступ к опухоли. Описано более 10 способов вскрытия глаза при удалении опухолей иридоцилиарной зоны (рис. 2.1).

Предлагаем ознакомиться:  Как выводить бородавки в домашних условиях

Рис. 2.1. Схема склеральных разрезов, используемых при удалении опухолей иридоцилиарной зоны

Поскольку при опухолях этой локализации трудно определить степень поражения угла передней камеры даже с помощью гониоскопии, такие опухоли следует рассматривать как потенциально инфильтрирующие фильтрационный аппарат глаза.

В подобных условиях опухоль удается удалить единым блоком, отпадает необходимость коагуляции внутренних поверхностей склеральных створок, как это предлагают некоторые авторы. И это важно, так как обработка внутренней поверхности склеры высокой температурой приводит к сморщиванию и деформации ее, что ухудшает течение послеоперационного периода.

Но после отсепаровки склерального лоскута обязательна профилактическая диатермокоагуляция или криоаппликация глубоких слоев склеры, отступя на 2-3 мм. Коагуляты наносятся в два ряда черепицеобразно наконечником диаметром в 1 мм. Разрез склеры, цилиарного тела и при необходимости хориоидеи проводят по линии коагулятов.

oftal_2.2.jpg

Извлечение опухоли лучше проводить после ее криофиксации (рис. 2.2). Прорастание опухолью склеры не является ограничением для экономной резекции блока тканей. Экстрабульбарный рост при иридоцилиарных опухолях происходит в основном по эмиссариям склеры.

Рис. 2.2. Криофиксация опухоли в момент ее извлечения

В подобных случаях мы используем сквозного кератосклеропластику после удаления опухоли. Управляемая артериальная гипотония во время операции не только надежно предупреждает кровотечение при операции на сосудистой оболочке глазного яблока, но и предупреждает выпадение стекловидного тела.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Энуклеацию по поводу злокачественных внутриглазных опухолей следует рассматривать как одну из серьезных операций, требующей применения щадящей техники, высокой квалификации хирурга.

• операцию проводят в условиях общей анестезии, что предупреждает резкие колебания внутриглазного и артериального давления;

• исключены резкие манипуляции инструментами в моменты фиксации глаза и мышц;

• перед неврэктомией до поворота глаза его фиксируют криоаппликатором. Криофиксация уменьшает деформацию глаза, прекращает кровоток как в сосудах опухоли, так в приводящих и отводящих сосудах, тем самым предотвращая диссеминацию опухолевых клеток во время удаления глаза.

Помимо этого, при световой микроскопии глаз, удаленных методом криофиксации, обнаружены изменения в ткани опухоли, вызванные формированием внутриклеточных кристаллов льда (рис. 2.3; 2.4). Обнаруженные ультра структурные изменения можно трактовать как острый некроз ткани опухоли.

Рис. 2.3. Криофиксация глаза перед неврэктомией

oftal_2.3.jpg

Рис. 2.4. Гистопрепарат энуклеированного глаза. Окраска гематоксилин-эозином. х 100. Светлый участок — зона некроза в меланоме после криовоздействия

Несмотря на целый комплекс современных методов исследования до визуального контроля за состоянием склеры невозможно полностью исключить выход опухоли за ее пределы. В связи с этим экстраокулярные мышцы в области сухожилия прошивают петельчатым швом, отсекают кпереди от шва, иглу с нитью выводят через тенонову хапсулу на конъюнктиву соответственно месту прикрепления мышц к склере, второй вкол иглы проводят через конъюнктиву (ширина шва не менее 3 мм) и выводят на внутреннюю поверхность теконовой капсулы, где и завязывают шов.

При такой методике внутреннее хирургическое пространство открыто для визуального контроля. По окончании операции на тенонову капсулу накладывают непрерывный шов в горизонтальной плоскости, а на конъюнктиву — в вертикальной плоскости.

Некоторые особенности орбитальных операций

Операции на орбите трудны для исполнения, что связано как с анатомией самой орбиты, так и с особенностями ее топографического взаимоотношения с прилежащими областями, а также с теми высокими требованиями, которые предъявляются к этой операции — удаление опухоли в пределах здоровых тканей с сохранением функциональных свойств пораженного органа и хорошим косметическим эффектом в послеоперационном периоде.

Выжидательная тактика ведения больных с опухолями орбиты, которую зачастую выбирают офтальмологи, или неоправданное расширение показаний к транскраниальному подходу нейрохирургами обусловлены скорее всего боязнью получения послеоперационных осложнений.

oftal_2.4.jpg

Индивидуальное планирование операции на основе данных компьютерной томографии (КТ) позволяет учитывать размеры орбиты и выбирать операционный подход соответственно локализации опухоли и ее размерам.

Использование микроскопического контроля и возможность гемостаза на всех этапах операции дает возможность добиться полного удаления опухоли при ее четком отграничении от окружающих тканей более чем у 95 % больных и уменьшить количество осложнений до 4,9 % за счет сохранения анатомической целости и функций вкутриорбитальных сосудов, нервов, мышц и периоста.

Предлагаем ознакомиться:  Бифидумбактерин при лечении кандидоза

С диагностической целью орбитотомию следует выполнять только в тех случаях, когда опухоль не может быть удалена полностью, а вопрос о других методах лечения решается на основании сведений о морфологической структуре опухоли.

Подробная техника орбитальных операций излагалась многократно в руководствах по глазной хирургии и в книгах, посвященных болезням орбиты, В настоящем разделе освещаются только те существенные особенности, которые следует учитывать при выполнении орбитальных операций.

С учетом существования в орбите субпериостального (между костными стенками орбиты и периорбитой), наружного (между периорбитой и наружными поверхностями экстраокулярных мышц) и внутреннего хирургического (внутри мышечного конуса) пространств все виды орбитотомий могут быть подразделены на наднадкостичную, когда в орбиту входят через кожные разрезы (транскутанная) или через разрезы в конъюнктиве (трансконъюнктивальная), и поднадкостичную орбитотомию, выполнение которой возможно через транскутанные разрезы, а доступ к содержимому орбиты осуществляется после дополнительного разреза периорбиты.

Из 35 см3 объема орбиты 28 см3 заняты нервно-мышечным аппаратом, сосудами, жировой клетчаткой, меньшая часть приходится на глаз. В орбите хорошо развита поддерживающая соединительнотканная (фасциальная или септальная) система, которая обеспечивает максимальную безопасность сосудисто-нервно-мышечного аппарата.

От периорбиты радиально и конце центрично орбитальным стенкам расположены соединительнотканные перегородки, которые окутывают экстраокулярные мышцы, зрительный нерв, сосудисто-нервные пучки и подвешивают их к орбитальным стенкам.

В переднем отделе орбиты система фасциальных перегородок включает в себя латеральную связку века (предупреждает чрезмерное растяжение по горизонтали) и нижнюю связку Локвуда. В средней трети орбиты септальная система развита сильнее (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Схема фасциального аппарата орбиты. а — фасцин орбиты в переднем отделе; б — фасциальный аппарат в средней трети орбиты; 1 — фасциальная система верхней косой мышцы, 2 — верхнее глазная вена, 3 — лобный нерв, 4 — фасциальная система мышцы, поднимающей верхнее веко, и верхней прямой мышцы, 5 — периорбита, 6 — слезная вена, 7 — фасциальный аппарат латеральной прямой мышцы.

8 — скуловой нерв и его ветви, 9 — глазодвигательный нерв, 10 — фасциальная система нижней прямой мышцы, 11 — фасциальная система медиальной прямой мышцы, 12 — носоресничный нерв, 13 — глазная артерия

Здесь фасциальные тяжи идут от надкостницы к каждой мышце. У вершины орбиты поддерживающая септальная система развита хуже, а экстраокулярные мышцы почти вплотную прилегают к костным стенкам орбиты.

Ширина входа в орбиту колеблется от 31,5 до 40 мм, в средней ее части она увеличивается до 45 мм, а у вершины не превышает 10 мм. При широком входе орбита имеет небольшую глубину, при узком входе (менее 33 мм) она более глубокая и узкая.

При локализации опухоли в глубине узкой и длинной орбиты показана костно-пластическая орбитотомия и не следует планировать простую орбитотомию, особенно с поднадкостничным подходом. Напротив, при широкой и короткой орбите можно выполнять и поднадкостничную, и любые варианты наднадкостничной орбитотомии.

С учетом расположения септальной системы орбиты поднадкостничную орбитотомию следует признать более физиологичной. Кроме того, поднадкостничная орбитотомия позволяет сохранить целость части мышцы, поднимающей верхнее веко, прикрепляющейся к латеральной связке век.

В настоящее время существует такое большое количество кожных и коньюнктивальных разрезов, что в орбите не осталось недоступных зон (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Схема транскутанных (зеленый) и трансконъюнктивальный (красный) разрезов при операциях на орбите. I — наружный подход; II — верхний подход; III — внутренний подход; IV —  нижний подход; V — наружный транспальпебральный подход по Курышкину-Берхе; VI — транспальпебральный подход по Бровкиной; VII — подход по Синту

Предлагаем ознакомиться:  Паховая грыжа у женщин – причины, симптомы и лечение

При выполнении наружной, или костно-пластической, орбитотомии следует учитывать близкое соседство передней черепной ямки. Она проецируется сразу же за костным швом между сосцевидным отростком и клиновидной костью (в 5-15 мм от края лобной кости).

При выполнении костно-пластической орбитотомии резецируемый костный лоскут не должен превышать в размерах 20х25 мм. Это те максимальные размеры, которые открывают доступ в глубокие зоны орбиты, и предупреждают возможность обнажения твердой оболочки головного мозга.

В средней трети наружной стенки орбиты вблизи лобно-клиновидного шва расположен костный канал, в котором проходит анастомоз между слезной и передней мозговой артериями. При отслоении периорбиты вдоль наружной стенки высок риск кровотечения при повреждении этого анастомоза.

Верхнюю орбитотомию выполняют только в поднадкостничном варианте, так как в среднем отделе верхнего края орбиты располагается наиболее мощный пучок волокон мышцы, поднимающей верхнее веко, вплетающихся в тарзоорбктальную фасцию.

Разрез кожи при этом подходе следует проводить с учетом расположения костного канала для надглазничной артерии и одноименного нерва. Этот подход используют для удаления опухолей, расположенных в верхнем отделе наружного хирургического пространства.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Внутренняя орбитотоия может быть использована как для поднадкостничной, так и для наднадкостничной орбитотомии. При выполнении поднадкостничного варианта следует помнить о том, что внутренняя стенка орбиты очень тонка (0,2-0,4 мм), в 20-25 мм к в 32-35 мм кзади от слезного гребешка расположены два решетчатых отверстия, через которые проходят решетчатые артерии, а в 5-10 мм кзади от второго отверстия начинается наружное кольцо зрительного канала.

oftal_2.5.jpg

Повреждение артериальных веточек может стать источником ретробульбарной гематомы со всеми вытекающими отсюда неприятными последствиями, а близость зрительного канала следует рассматривать как потенциальную возможность повреждения зрительного нерва или циннова кольца (общее сухожильное кольцо).

При выполнении наднадкостничной орбитотомии нельзя забывать о том, что здесь и а небольшом участке сосредоточены блок с сухожилием верхней косой мышцы, мышца, поднимающая верхнее веко, над- и подблоковый нервы, носоресничный и лобный нервы, верхняя глазная вена и ее анастомозы.

Но при этом операция выполняется в ее наднадкостничном варианте. Внутренняя орбитотомия показана при локализации опухолей в переднем и среднем отделах наружного хирургического пространства или при дермоидных кистах и холестеатомах, локализующихся в верхневнутреннем отделе орбиты.

Нижнюю орбитотомию выполняют чаще всего, так как нижняя стенка орбиты самая короткая (35-40 мм). Однако нижняя стенка в средней трети резко истончена, в 15 мм от костного края орбиты располагается костный канал, через который проходят подглазничный нерв и верхнечелюстная артерия.

При наднадкостничном варианте орбитотомии следует помнить о месте прикрепления нижней косой мышцы. Показанием для нижней орбитотомии являются опухоли, локализующиеся в нижнем отделе наружного хирургического пространства, в среднем отделе внутреннего хирургического пространства.

Экзентерация орбиты в ее поднадкостничном варианте на протяжении многих десятилетий расценивали как радикальный метод лечения злокачественных опухолей орбиты. В последние годы показана относительная радикальность этого вида лечения.

При длительном наблюдении за больными после экзентерации орбиты отмечена переживаемость 1 года у 89 % прооперированных, 5 лет — у 63, 10 лет переживают менее половины больных (48 %). Таким образом, продолжительность жизни больных после этой калечащей операции не выше, чем после комбинированного органосохранного лечения, но комфортность жизни у них значительно хуже.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector