Криптококкоз глубокий микоз

Классификация Криптококкоза

Код Наименование
В45.0 Легочной криптококкоз
В45.1 Церебральный криптококкоз
В45.2 Кожный криптококкоз
В45.3 Костный криптококкоз
В45.7 Диссеминированный криптококкоз
В45.8 Другие виды криптококкоза
В45.9 Криптококкоз неуточненный

По локализации процесса и частоте выявления:

  • Легочная форма – около 30% случаев;
  • Диссеминированная форма;
  • Криптококковый менингит – наиболее характерен для больных с вирусом иммунодефицита человека. В США процент от общей заболеваемости составляет 8,5%, в странах Африки этот показатель достигает 20 – 30%.

По течению:

  • Локальный криптококкоз;
  • Генерализованный криптококкоз.

Патоморфология саркомы Капоши

Картина полиморфная, зависит от длительности существования элемента и от преобладания того или иного морфологического компонента. В начальных стадиях болезни (пятнистые элементы, поверхностные бляшки) в сетчатом слое дермы имеются периваскулярные пролифераты разных размеров, состоящие из округлых клеток с крупными ядрами, среди которых можно видеть лимфоидные элементы, гистиоциты, иногда плазмоциты.

В пролифератах нередко формируются сосуды, представляющие собой скопления концентрически расположенных вытянутых клеток. Местами выявляются очаги кровоизлияний и отложения гемосидерина, что патогномонично для ранних стадий саркомы Капоши.

В более зрелых элементах (узелки, инфильтрированные бляшки, узлы) гистологическая картина имеет несколько вариантов в зависимости от преобладания в них тех или иных составляющих компонентов пролиферируюших клеток и новообразованных веретенообразных клеток.

В случае преобладания сосудистого компонента (ангиоматозный вариант) в очаге поражения определяется большое количество сосудов – как предсуществующих, так и новообразованных, находящихся в разных стадиях дифференцировки.

trusted-source

Последние могут быть различного типа: капилляры, артериолы, венулы и лимфатические щели. Многие тонкостенные сосуды резко расширены и переполнены кровью, образуют лакуны типа “кровяных озер”. Иногда преобладает пролиферация лимфатических сосудов, в результате чего картина может напоминать таковую при лимфангиоме, особенно если некоторые сосуды кистевидно расширены.

В очагах пролиферации вытянутые клетки (фибробластический вариант) формируют пучки, переплетающиеся в различных направлениях. Эти клетки имеют вытянутые ядра, сходные по структур с таковыми у фибробластов.

При электронно-микроскопическом исследовании обнаружено, что в их цитоплазме находят большое число рибосом и полисом, вакуоли, расширенные цистерны энлоплазматической сети, лизосомальные структуры. Ядра с крупными ядрышками, вытянутые. Гетерохроматин распределяется вблизи ядерной оболочки.

Среди клеток в значительном количестве встречаются очень активные формы, характеризующиеся наличием в цитоплазме большого количества лизосомальных структур, резко расширенных цистерн эндоплазматической сети.

Довольно много митозов. Пролиферация вере иенообразных клеток может быть диффузной, занимающей всю толщу дермы, или ограниченной в виде узлов, окруженных соединительнотканной капсулой. Между веретенообразными клетками видны свободно лежащие эритроциты, просветы новообразованных сосудов н кровоизлияния.

При смешанном варианте гистологически обнаруживают как ангиоматозные изменения, так и пролиферацию веретенообразных клеток. В этих случаях в ткани очень много гемосидерина.

В регрессирующих очагах постепенно нарастают фибробластические изменения с запустением сосудов, гомогенизацией, а иногда и гиалинозом коллагеновой субстанции. Однако даже в таких случаях нередко можно видеть периваскуляриые пролифераты из молодых недифференцированных клеток округлой формы с примесью лимфоидных элементов и плазмоцитов, а также новообразование сосудов, что является морфологическим выражением дальнейшего прогрессирования процесса.

Следует отметить, что в гистологической картине саркомы Капоши какого-либо параллелизма с клинической картиной и течением заболевания не отмечается, имеет место лишь преобладание того или иного структурного компонента (ангиоматозный, фнбробластический и смешанный).

Симптомы Крипококкоза

Четко ограничить инкубационный период не удается, так как у 80% инфицированных поражение легких протекает бессимптомно, и потому начало заболевания не всегда удается определить точно. У остальных 20% может наблюдаться температура тела до 38,0, небольшой озноб, одышка, головная боль, общее недомогание, тошнота, рвота, раздражительность, снижение работоспособности, слабость, появление кашля с мокротой слизистого характера (прозрачная мокрота, без запаха), боль в грудной клетке. У небольшого количества заболевших отмечается кровохарканье – появление в мокроте прожилок крови.

Если у инфицированного человека хороший иммунитет, нет факторов риска, о которых упоминалось выше, а также сопутствующих заболеваний, может наступить полное выздоровление. При неблагоприятном прогнозе в процесс вовлекается центральная нервная система, а в частности это головной мозг.

Клиническими проявлениями поражения головного мозга является наличие головной боли, головокружение, нарушение зрения, повышение температуры теля до 40,0, обмороки, эпилептические приступы с генерализованными судорожными припадками, нарушение сознания, кома.

Поражение кожи проявляется в виде небольших красных пятен и бугорков, больше всего их на коже конечностей, реже на туловище. Затем элементы сыпи созревают, внутри бугорков образуется полость заполненная прозрачной жидкостью, появляется зуд и пекучая боль.

Криптококкоз кожи

Затем к инфекции присоединяется бактерии которые паразитируют на коже здоровых людей, воспалительный процесс становится гнойным и распространяется на боле глубокие слои кожи, захватывая мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кости.

Это сопровождается интенсивным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39,0 – 40,0 . У ВИЧ-инфицированных больных локализация кожных проявлений — это волосистая часть головы и слизистая полости рта.

Гистогенез саркомы Капоши

Несмотря на большое количество работ по гистогенезу саркомы Капоши, про и схождение типичных для нее веретенообразных клеток полностью не выяснено. Ультраструктурные данные показывают, что опухоль состоит в основном из клеток с характеристикой эндотелия и фибробластоподобных элементов, среди которых находятся преимущественно атипичные лимфоциты.

Клетки эндотелиального происхождения, как правило, окружены базальной мембраной, фибробластоподобные клетки с признаками высокой функциональной активности, а лимфоциты имеют очень узкую цитоплазму с высокой электронной плотностью, почти не содержащую органелл, и электронно-плотное ядро, что свидетельствует о их слабой активности.

Исследования последних лет, исходящие из представлений о системе мононуклеарных фагоцитов, свидетельствуют о возможности вовлечения эндотелиоцитов и стромальных фибробластов в процессы иммунного ответа и опухолевой пролиферации. E.R.

Aschida и соавт. (1981) установили, что клетки эндотелия участвуют в иммунных реакциях, активируя Т-лимфоциты. Они на своей поверхности имеют рецепторы к Fc-фрагменту IgG и С3-компоненту комплемента.

Они могут взаимодействовать с иммунокомпетентньши клетками, секретирующими различные медиаторы, в том числе простагландин Е1 и гепарин, которые обладают способностью стимулировать ангиогенез. Иммуноморфологическое выявление маркера эндотелия – антигена фактора VIII (белка, специфичного для эндотелиоцитов) во многих клетках саркомы Капоши свидетельствует об их эндотелиальном происхождении. И.А.

glubokie-mikozi-1

Казанцева и соавт. (1986) в результате комплексного исследования биоптатов из очага поражения с применением электронно-микроскопических, иммуноморфологических, радиоавтографических методов подтвердили происхождение опухолевых элементов из эндотелия и околососудистых фибробластоподобных клеток, обладающих высокой функциональной активностью.

Авторы обнаружили также, особенно в узелковых элементах с наличием большого количества веретенообразных клеток, высокое содержание коллагена IV типа, т. е. коллагена базальных мембран, продуцируемого как эндотелиоцитами, так и перицитами.

Радиоавтографическое исследование позволило авторам установить активное включение 3Н-тимидина как в эндотелиоциты пролиферирующих капилляров, так и в околососудистые клетки, что свидетельствует об активном синтезе ДНК и возможности их вступать в митоз.

Анализ приведенных данных дает основание полагать, что в гистогенезе саркомы Капоши принимают участие как эндотелиоциты, так и околососудистые плюрипотентные недифференцированные клетки.

Гистопатология

Гистологически выделяют два основных признака: беспорядочное образование сосудов и пролиферацию веретенообразных клеток.

Криптококкоз: причины, симптомы, лечение Cryptococcus

На ранней стадии (в пятнистых элементах, поверхностных бляшках) в сетчатом слое дермы выявляют периваскулярные инфильтраты, которые состоят из округлых клеток с крупными ядрами (лимфоидные элементы, гистиоциты, редко плазмоциты).

В пролифератах нередко обнаруживают сосуды, небольшие очаги кровоизлияний и отложения гемосидерина, что является патогномоничным даже для ранних стадий саркомы Капоши. Более зрелые элементы (узелки, инфильтративные бляшки, узловато-опухолевидные образования) характеризуются пролиферацией сосудов (ангиоматозный вариант) и образованием веретенообразных клеток (фибробластический вариант).

В очагах пролиферации имеются веретенообразные клетки, которые располагаются в виде тяжей, переплетающихся в различных направлениях. Эти клетки имеют вытянутые ядра, сходные по структуре с таковыми у фибробластов.

Диагностика Крипрококкоза

  • Общий анализ крови.
  • Общий анализ мочи.
  • Биохимические исследования (общий и прямой билирубин, общий белок и его фракции, уровень трансаминаз – АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, тимоловая проба).
  • Инструментальные методы исследования:
    • Рентгенография легких: при первых проявления заболевания на рентгене выявляют очаги затемнения легочной ткани с нечеткими контурами, увеличение прикорневых лимфатических узлов. При прогрессировании инфекции очаги начинают сливаться, поражая полностью все доли легких, в плевральной полости появляется жидкость, уровень которой начинает расти.
    • Бронхоскопия с последующей биопсией.
    • Пункция спинного мозга с исследованием спинномозговой жидкости: повышение уровня белка, лимфоцитов, снижение уровня глюкозы. При изучении спинномозговой жидкости под микроскопом обнаруживаются окруженные капсулой дрожжевые клетки.
  • Специфические методы обследования: изучение мазков взятых из поверхности пораженной кожи, крови, мочи, мокроты, спинномозговой жидкости, биопсии легких и костной системы и обнаружении в них Cryptococcus neoformans.

Антиретровирусная терапия: показания

Антиретровирусная терапия должна начинаться на основании лабораторных показаниях, а ее изменения должны основываться на мониторинге таких параметров, как уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) и количество СD4 Т-клеток в периферической крови.

Эти тесты являются важнейшими в оценке вирусной репликации, иммунного статуса пациента и риска прогрессирования болезни. Изначально вирусная нагрузка определялась лишь с целью прогноза заболевания, в настоящее время она также служит тестом для оценки результатов лечения пациентов.

Международное сообщество по СПИДу провело в США специальное совещание по антиретровирусной терапии у взрослых с учетом консенсуса от декабря 1999 года. Это совещание по сравнению с принятыми в 1995 году рекомендациями дало более расширенные сведения относительно мониторинга в процессе лечения с учетом определения резистентности.

Кроме того, было учтено появление новых антиретровирусных препаратов, в частности, эфавиренца, абакавира и ампренавира, что дало основание пересмотреть имевшиеся ранее рекомендации. В соответствии с пересмотренными рекомендациями антиретровирусная терапия показана больным:

  • с уровнем ВИЧ РНК выше 30 000 копий/мл,
  • уровнем CD4 лимфоцитов 350/mL,
  • лечение также можно рекомендовать больным с ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл и уровнем CD4 лимфоцитов между 350 и 500 х 106/л,
  • терапию можно также считать показанной, если CD4 лимфоциты выше 500 х10’7л, а ВИЧ РНК от 5000 до 30000 копий/мл с учетом возможной прогрессии заболевания у больных с высокой вирусной нагрузкой.

Антиретровирусная терапия должна начинаться только после лечения серьезных оппортунистических заболеваний.

В 2002 году антиретровирусная терапия (APT) больным с ВИЧ инфекцией назначалась более жестко (Antiretroviral therapy quidelines, International AIDS society JAMA, 2002, V. 288). В соотвествии с этими рекомендациями начало APT у ранее нелеченных больных рекомендуется при:

  • симптоматичной ВИЧ инфекции,
  • бессимптомной ВИЧ инфекции при CD4 клетках ниже 200 в мл крови,
  • бессимптомной ВИЧ инфекции с CD4 выше 200 в случаях их быстрого снижения или высокого уровня вирусной нагрузки, выше чем 50000-100000 РНК копий/мл.

При этом учитывается риск индивидуальной токсичности, взаимодействия лекарств, их фармакокинетика. Большое значение придается заинтересованности больного влечении и способности быть приверженным к терапии.

Показаниями к началу APT являются острая ВИЧ инфекция и стадии III А-Б и В, лабораторными показаниями являются: снижение CD4 лимфоцитов ниже 0,3×109 при повышении концентрации РНК ВИЧ в крови более 60000 коп/мл.

Если эти показатели выявлены впервые, то для решения вопроса об APT необходимы повторные исследования с интервалом не менее 4-х недель, при этом в стадию 3 А (2В по классификации 1999 года) назначается антиретровирусная терапия в виде моно- или дитерапии.

возбудитель криптококкоза

Количественное измерение уровня РНК ВИЧ в плазме рекомендуется выполнять непосредственно перед тем, как будет назначена антиретровирусная терапия и через 4-8 недель лечения, что позволяет оценить начальную эффективность.

У большинства пациентов за это время происходит быстрое снижение вирусной нагрузки (0,5 – 0,7 log,0, или приблизительно в З -5 раз), а через 12-16 недель она становится ниже уровня определения ({amp}lt; 500 копий РНК/мл плазмы).

Скорость снижения вирусной нагрузки индивидуальна и зависит от многих факторов: начального уровня вирусной нагрузки и количества СВ4ГГ-клеток. наличия предшествующей терапии нее продолжительности, а также присутствия оппортунистических инфекций и приверженности пациента выбранному режим}.

Последующие измерения вирусной нагрузки должны выполняться каждые3-4 месяца. Если через 6 месяцев лечения дважды измеренная вирусная нагрузка остается более 500 копий РНК/мл плазмы, антиретровирусная терапия должна быть изменена.

В настоящее время разработаны более чувствительные методы определения вирусной нагрузки (до 50 копий РНК/мл). Клинические данные подтверждают, что снижение уровня РЫК ВИЧ ниже 50 копий/мл ассоциируется с более полной и длительной вирусной супрессией, нежели при снижении РНК ВИЧ до 50 – 500 копий/мл плазмы.

Не рекомендуется измерять вирусную нагрузку в течение 4 недель после завершения лечения любой интеркуррентной инфекции, симптоматического заболевания или после иммунизации.

диагностика криптококкоза

С целью получения более достоверных результатов определение вирусной нагрузки должно выполняться в одних и тех же условиях ввиду существующих различий среди коммерческих тестов.

Антиретровирусная терапия  первой линии: терапия должна проводиться комбинацией препаратов с высокой противовирусной активностью и хорошей переносимостью. Первая схема должна оставлять стратегические варианты на будущее, т.е. включать препараты, дающие наименьшую перекрестную резистентность.

Рекомендуемые схемы: AZT 3TC IDV, AZT 3TC EFV. Нелсон рекомендует вместо AZT 3TC-DDKD4T.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Антиретровирусная терапия у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией

К настоящему времени получены убедительные данные о том, что антиретровирусная терапия обеспечивает успех и показана всем пациентам с симптоматической ВИЧ-инфекцией, независимо от показателей вирусной нагрузки и CD4 T-клеток, однако для лиц с асимптомной ВИЧ-инфекцией с количеством CD4 -T-клеток {amp}gt;

Используемые в настоящее время комбинации антиретровирусных агентов обладают выраженным противовирусным эффектом, однако, все они способны вызывать побочные явления, осложнения и взаимодействовать с другими лекарственными средствами, поэтому решение о назначении лечения пациентам с хронической асимптомной ВИЧ-инфекцией должно основываться на сопоставлении ряда факторов, определяющих риск и пользу лечения.

Серьезными аргументами, влияющими на решение начать терапию, являются: реальная или потенциальная возможность достигнуть максимального подавления вирусной репликации; сохранение иммунных функций; улучшение качества и продление жизни;

Негативными факторами раннего назначения такого лечения, как антиретровирусная терапия могут служить: потенциальные неблагоприятные лекарственные эффекты; потенциальный риск развития ранней лекарственной резистентности; потенциальное ограничение выбора терапии в будущем и др.

При принятии решения о назначении терапии асимптомным больным должны учитываться желание пациента начать терапию, степень существующего иммунодефицита, определяемого количеством СD4 Т-клеток, риск прогрессии ВИЧ-инфекции, определяемый уровнем РНК ВИЧ в плазме, потенциальная польза и риск начальной терапии, вероятность приверженности пациента предписанному режиму.

В случае назначения терапии необходимо использовать мощные комбинации с целью добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня. В целом антиретровирусная терапия показана всем пациентам с количеством С04 Т-клеток {amp}lt;

Однако для пациентов с асимптомной ВИЧ-инфекцией в настоящее время антиретровирусная терапия имеет два подхода к назначению: первый – терапевтически более агрессивный, когда большинство пациентов должно лечиться на ранних стадиях болезни, учитывая, что ВИЧ-инфекция практически всегда являегся прогрессирующей;

рентген легких при криптококкозе

Первый подход основан на принципе раннего начала терапии до развития значительной иммуносупрессии и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Так, все пациенты с количеством С04 Т-клеток меньше 500/мл, а также те, у кого количество CD4 Т-клеток больше 500/мл, но уровень вирусной нагрузки более 10000 копий (bDNA) или 20000 копий (RT-PCR) в 1 мл плазмы, должны начать антиретровирусную терапию.

Ранняя антиретровирусная терапия может способствовать сохранению иммунокомпетентных клеток и выработке должного иммунного ответа, поэтому рекомендуется всем больным с первичной инфекцией при наличии возможностей назначать антиретровирусную терапию.

При более консервативном подходе пациентам с низким уровнем вирусной нагрузки и небольшим риском профессии ВИЧ-болезни с количеством CD4 T-клеток менее 500/мл,антиретровирусная терапия не назначается. В таких случаях продолжается мониторинг и наблюдение пациентов.

Если антиретровирусная терапия начата у пациентов, ранее не принимавших антиретровирусные препараты, то она должна начинаться с режимов, предполагающих снижение вирусной нагрузки до неопределяемой.

Предлагаем ознакомиться:  Микоз – как лечить грибок кожи народными средствами

Основываясь на опыте использования антиретровирусных агентов, рекомендуется антиретровирусная терапия с двух нуклеозидных ингибиторов ОТ и одного сильного ингибитора протеазы (ИП). Возможны и другие альтернативные режимы.

Они включают два ИП, например, ритонавир и саквинавир (с одним или двумя НИОТ) или невирапин вместо ИП. Двойная ИП-антиретровирусная терапия ритонавиром и саквинавиром без НИОТ подавляет виремию ниже предела определения и удобна для приема дважды в день, однако надежность этой комбинации не вполне установлена, поэтому рекомендуется добавлять по крайней мере один НИОТ, если антиретровирусная терапия начинается с двух ИП.

Замена ИП на невирапин или использование только двух НИОТ не снижает вирусную нагрузку ниже порога определения, как при сочетании двух НИОТ ИП, поэтому данные комбинации должны применяться только в тех случаях, когда более жесткое лечение невозможно.

Другие режимы, использующие два ИП или ИП ННИОТ в качестве начальной терапии, сейчас проходят клинические испытания. Клинические изучения двух утвержденных ННИОТ, подтвержденные результатами измерения вирусной нагрузки, выявили преимущество невирапина надделавирдином.

диагностика и лечение криптококкоза

Необходимо учесть, что, хотя ЗТС является сильным НИОТ в комбинации с другими НИОТ, могут возникать ситуации, при которых не достигается полной вирусной супрессии, и тогда к ЗТС быстро развивается вирусная резистентность.

Поэтому рекомендуется оптимальное использование этого препарата в комбинации из трех или более антиретровирусных агентов. В подобных режимах должны использоваться и другие антиретровирусные агенты, такие как ННИОТ – невирапин и делавирдин, к которым быстро развивается резистентность.

В последние годы была предложена антиретровирусная терапия в новых вариантах. Она включает эфавиренц (сустива), зидовудин и ламивудин (возможно, комбивир), другой вариант: индинавир, зидовудин и ламивудин, а также эфавиренц, d4T, ЗТС).

Использование антиретровирусных агентов в качестве монотерапии не показано, за исключением случаев, когда нет другого выбора, или у беременных женщин для профилактики перинатальной инфекции.

С началом терапии все препараты должны приниматься синхронно, в полной дозе, но при использовании ритонавира, невирапина и сочетания ритонавира ссаквинавиром дозы препаратов следует изменить. Особое внимание должно быть уделено лекарственным взаимодействиям ИПс другими лекарственными средствами.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

флуконазол против криптококкоза

Стадия ВИЧ-инфекции у пациентов с оппортунистическими инфекциями, вастинг-синдромом или злокачественными опухолями расценивается как продвинутая. Все пациенты с продвинутой ВИЧ-инфекцией должны получать антиретровируспую терапию, однако при этом необходимо учитывать некоторые особенности.

Если у пациента имеется острая оппортунистическая инфекция или другое осложнение ВИЧ-инфекции, при решении начать терапию необходимо тщательно подбирать антивирусные режимы с учетом лекарственной токсичности, приемлемости выбранной терапии, лекарственных взаимодействий и лабораторных изменений.

Начальная антиретровирусная терапия должна включать максимально интенсивные режимы (два НИОТ : один ИП). Начатая антиретровирусная терапия не должна прерываться во время острой оппортунистической инфекции или злокачественного процесса, если это не связано с токсичностью препаратов, их непереносимостью или лекарственными взаимодействиями.

У пациентов с прогрессирующей к СПИДу ВИЧ-инфекцией, получающих усложненные комбинации антиретровирусных агентов, возможны множественные лекарственные взаимодействия, поэтому выбор должен быть сделан с учетом всех потенциальных взаимодействий и перекрестной токсичности препаратов.

Например, использование рифампина для лечения активных форм туберкулеза является проблематичным у пациентов, принимающих ингибиторы протеазы. которые отрицательно действуют на метаболизм рифампина, но, в то же время, являются необходимыми для эффективной супрессии вирусной репликации у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией.

Наоборот, рифампин снижает концентрацию ИП в крови, что может сделать выбранный режим субоптимальным. Однако, несмотря на то, что рифампин противопоказан или не рекомендуется для совместного использования со всеми ингибиторами протеаз, обсуждается вопрос о возможности его применения в уменьшенных дозах.

Другими факторами, осложняющими течение продвинутой ВИЧ-инфекции, являются синдром истощения и анорексия, наличие которых у пациента может нарушить абсорбцию определенных ИП и снизить эффективность такого лечения, как антиретровирусная терапия.

Костномозговая супрессия, ассоциируемая с АЗТ, а также нейтропении, вызываемые ddC, d4T и ddl, могут усугублять прямые эффекты ВИЧ, что может привести к их лекарственной непереносимости.

Гепатотоксичность, ассоциируемая с некоторыми ИП, может ограничивать использование этих лекарственных веществ, особенно у пациентов с дисфункцией печени.

ритонавир, индипавир, саквинавир, нелфинавир и делавирдин – ингибируютее, невирапин – индуцирует. Ингибиторы системы Р450 цитохрома обладают потенциальным свойством повышать концентрацию некоторых лекарственных препаратов, имеющих аналогичные пути метаболизма.

Добавляя ингибитор системы Р450 цитохрома, иногда можно улучшить фармакокинетический профиль выбранных агентов (например, добавляя ритонавир к саквинавиру) и их противовирусный эффект, однако эти взаимодействия могут привести к угрожающим жизни последствиям, поэтому пациенты должны быть информированы о всех возможных последствиях, и решение о назначении таких комбинаций должно быть согласовано с пациентом.

Мощная антиретровирусная терапия часто ассоциируется с некоторой степенью восстановления иммунных функций. В этой связи у пациентов с продвинутой ВИЧ-инфекцией и субклиническим течением оппортунистических инфекций (атипичные микобактериозы или ЦМВИ) могут развиться новые иммунные реакции в ответ на патоген и, соответственно, могут появиться новые симптомы, связанные с изменением иммунного и/или воспалительного ответа.

Эти явления не должны расцениваться как неудачи антиретровирусной терапии. В таких случаях необходимо проводить лечение оппортунистических инфекций параллельно с антиретровирусной терапией и одновременно контролировать уровень вирусной нагрузки.

Причины появления криптококкоза

Возбудитель инфекции — дрожжеподобный грибок Cryptococcus neoformans. Он может присутствовать повсеместно. Выделяется из помета голубей, фекалий кошек и собак, лошадей и коров. Присутствует в почве, загрязненной навозом.

Птицы криптококкозом не болеют. Человек заражается порами грибков, вдыхая пыль, в которой они содержатся. От человека к человеку возбудитель не передается. Поэтому инфекция не относится к разряду контагиозных.

Возбудитель

Возбудитель — грибок Cryptococcus neoformans. Он представляет собой окружные дрожжевые клетки, которые защищены капсулой. Микроорганизмы устойчивы к переменам внешней среды, и «встретить» их можно практически везде. Стоит отметить, что более они предпочитают влажный климат.

Дрожжеподобный грибок Cryptococcus neoformans – мельчайший микроорганизм. Его основа – дрожжевые клетки. Они заключены в желеобразную оболочку круглой формы. Ее диаметр не превышает десяти микрометров.

В организм человека споры грибка попадают через верхние дыхательные пути. Поэтому легочная форма заболевания считается первичной. Затем грибок вместе с кровотоком разносится по всему организму. Таким образом он попадает в центральные отделы нервной системы.

Антиретровирусная терапия при острой ВИЧ-инфекции

По имеющимся сведениям, не менее 50%, а возможно и до 90% лиц в стадии острой ВИЧ-инфекции имеют хотя бы некоторые симптомы так называемого «острого ретровирусного синдрома», следовательно, они являются кандидатами для проведения ранней терапии.

Получены данные о ближайшем эффекте лечения на величину вирусной нагрузки и число С04 Т-клеток, однако отдаленные клинические результаты противоретровирусной терапии первичной ВИЧ-инфекции неизвестны.

Криптококкоз

Завершенные к настоящему времени клинические исследования ограничивались малым размером выборки, короткой продолжительностью наблюдения и нередко такими схемами терапии, которые, по современным представлениям, обладают недостаточно оптимальной противовирусной активностью.

Тем не менее, эти исследования в целом поддерживают точку зрения о необходимости противоретровирусной терапии на стадии острой ВИЧ-инфекции. Проводимые в настоящее время клинические исследования изучают отдаленную клиническую эффективность более мощных терапевтических схем.

Теоретическое обоснование для раннего вмешательства аргументируется следующим образом:

  • необходимо подавить начальный «взрыв» вирусной репликации и снизить степень диссеминации вируса в организме;
  • необходимо уменьшить степень тяжести острой фазы заболевания;
  • возможно, антиретровирусная терапия повлияет на первоначальную локализацию вируса, что, в конечном итоге, может снизить скорость прогрессирования заболевания;
  • возможно, лечение снизит скорость мутации вирусов благодаря подавлению их репликации.

Многие специалисты согласны с лечением острой ВИЧ-инфекции, исходя из теоретических обоснований и ограниченных данных клинических исследований, говорящих в его пользу, а также опыта, накопленного клиницистами, занимающимися ВИЧ-инфекцией.

Однако, врач и больной должны четко осознавать, что лечение первичной ВИЧ-инфекции основано на теоретических соображениях и потенциальные преимущества, описанные выше, нужно сопоставлять с возможным риском, который включает:

  • побочные эффекты в отношении качества жизни, связанные с токсическим действием лекарственных препаратов и особенностями их приема;
  • вероятность развития лекарственной резистентности в том случае, если начальная антиретровирусная терапия не приведет к эффективному подавлению репликации вируса, что ограничит возможность выбора терапии в будущем;
  • необходимость проводить лечение с неопределенной длительностью.

Антиретровирусная терапия рекомендуется всем пациентам с лабораторными признаками острой ВИЧ-инфекции, которые включают наличие РНК ВИЧ в плазме, определенной чувствительным методом ПЦР, или bDNA, в сочетании с результатами серологической диагностики ВИЧ-инфекции (антитела к ВИЧ).

Как только врач и больной приняли решение о проведении противоретровирусной терапии по поводу первичной ВИЧ-инфекции, они должны ставить целью подавление концентрации РНК ВИЧ в плазме до уровня ниже порога определения.

Накопленный опыт позволяет предполагать, что антиретровирусная терапия острой ВИЧ-инфекции должна включать комбинацию двух НИОТ и один мощный ИП. Возможно применение тех же препаратов, что используются для лечения уже развившейся ВИЧ-инфекции.

Криптококкоз кожи

Поскольку:

  • конечной целью терапии является подавление репликации вируса ниже порога определения,
  • преимущества терапии основываются, главным образом, на теоретических соображениях и
  • отдаленный клинический эффект пока не доказан, любая схема, которая, как ожидается, не приведет к максимальному угнетению вирусной репликации, не приемлема для лиц с острой ВИЧ-инфекцией. Для дальнейшего изучения роли противоретровирусной терапии при первичной инфекции требуются дополнительные клинические исследования.

Определение РНК ВИЧ в плазме и количества CD4 клеток, а также мониторинг токсических явлений в острой фазе ВИЧ-инфекции следует проводить по обычным правилам, то есть в начале лечения, через 4 недели, а затем каждые 3-4 месяца.

Некоторые специалисты считают, что не обязагельно определять РНК ВИЧ на четвертой неделе для оценки эффективности терапии по поводу острой инфекции, потому что вирусная нагрузка может снижаться (по сравнению с пиковой) даже в отсутствие лечения.

Многие эксперты считают также, что, помимо пациентов с острой ВИЧ-инфекцией. лечение необходимо и лицам с подтвержденной сероконверсией в предыдущие 6 месяцев. Хотя начальный «взрыв» виремии у инфицированных взрослых обычно исчезает в пределах двух месяцев, лечение в это время обосновывается тем, что репликация вируса в лимфоидной ткани в первые 6 месяцев после инфицирования все еще не максимально подавлена иммунной системой.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Подгруппы риска

Иммунитет здорового человека легко справляется с атакой дрожжеподобного грибка, болеют криптококкозом преимущественно люди, в анамнезе которых есть иммунодефицитные состояния:

  1. ВИЧ.
  2. Лейкемия.
  3. Хронические системные патологии (туберкулез, васкулиты, бронхиальная астма).
  4. Вирусные инфекции.

В группе риска пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, вынужденные по медицинским показаниям длительно принимать цитостатики, антибиотики и гормональные препараты. Нередко заболевание диагностируется у больных, в анамнезе которых есть нарушения метаболизма.

Основным фактором, который существенно увеличивает риск поражения этим грибком, являются различные иммунодефициты, которые образуются вследствие:

  • лейкемии;
  • ВИЧ-инфекции;
  • вирусных недугов;
  • нарушения метаболизма;
  • ослабления организма в результате тяжёлой хронической патологии;
  • хирургического вмешательства;
  • приёма цитостатиков.

Антиретровирусная терапия и перерывы

Иногда по тем или иным причинам (непереносимые нежелательные эффекты, взаимодействие лекарственных веществ, отсутствие препарата и т.д.) антиретровирусная терапия перерывается. Достоверных сведений о том, на сколько дней, недель или месяцев можно без последствий отменить один препарат или всю комбинацию, нет.

Если возникает необходимость в прерывании антиретровирусной терапии на длительный срок, то теоретически лучше отменить все препараты, чем продолжать терапию одним или двумя антиретровирусными средствами. Такой подход позволяет свести к минимуму риск появления устойчивых штаммов вируса.

Флуконазол

Перерыв в противовирусной терапии рекомендуют также отечественные авторы. Однако, перерыв возможен только при контроле за уровнем СD4-клеток и вирусной нагрузкой.

По поводу перерывов в лечении идет большая дискуссия. Одни авторы предлагают перемежающуюся терапию, другие считают целесообразным делать перерывы в лечении. Интермиттирующая антиретровирусная терапия рекомендуется тем больным, у которых РНК ВИЧ снижается ниже 500 копий в мл, перерывы считают возможными от З до 6 месяцев.

зерит и ламивудин, индинавир в течение 7 дней, 7 дней перерыва и это лечение продолжается в течение года. Авторы сообщили положительный результат использования этой схемы. По данным Faussi, 2001, у больных на перемежающейся терапии был меньше выражен синдром липодистрофии, и наблюдалось снижение общих триглицеридов и холестерина.

В последующем Dybul и соавт. проанализировали результаты лечения 70 больных, которые получали лечение в течение 8 недель и 4 недели без лечения (интермиттирующая антиретровирусная терапия). В течение каждой отмены препаратов примерно на 20% увеличивался уровень вирусной нагрузки.

Несущественно, но снижалось количество CD4 клеток. Уровень липидов в крови снижался также. Согласно последним рекомендациям при вирусной нагрузке выше 30-50 копий РНК в мл и CD4 клеток ниже 400 антиретровирусная терапия  рекомендуется длительная, однако возможны перерывы, но только в ситуации, когда наблюдается стойкая супрессия вирусной репликации и существенное улучшение иммунологических показателей.

Специальными швейцарско-испанскими исследованиями показано, что перемежающаяся антиретровирусная терапия у больных с уровнем ВИЧ РНК ниже 400 копий в мл и CD4 выше 300 в мм3, получавших высокоактивную антиретровирусную терапию четырьмя циклами из 8 недель лечения и 2 недель перерывов, была успешной.

Микоз ушей и методы его лечения

Лечение останавливалось спустя 40 недель и больные не получали терапию до 52 недели включительно, однако, антиретровирусная терапия назначалась, если в плазме уровень РНК ВИЧ повышался свыше 5000 копий в мл.

В мультицентровых исследованиях, проведенных C.Fagard (2000), Lori и соавт. (2000-2002 гг.) в городах Италии и США, была показана возможность и перспективность перерывов в антиретровирусной терапии. Использование комплекса из 3-4-х противовирусных средств может при ВААРТ у хронических больных с ВИЧ инфекцией дать временный эффект, но может сопровождаться рикошетным повышением вирусной нагрузки и снижением CD4 лимфоцитов.

Следовательно, антиретровирусная терапия с перерывами оправдана, целесообразна. Вместе с тем, они требуют контрольных определений CD4 и вирусной нагрузки, по меньшей мере, ежемесячно или лучше спустя 2 недели после отмены ВААРТ.

[54], [55], [56], [57]

Симптомы и признаки криптококкоза

Признаки прогрессирования заболевания (стадия IVB) – общие симптомы СПИДа без генерализации оппортунистических инфекций или опухолей, возникающие в более поздние стадии ВИЧ-инфекции. Характерны необъяснимые длительная лихорадка перемежающегося или постоянного типа и хроническая диарея (длительность симптомов – всегда больше месяца), потеря более 10% массы тела.

Могут иметь место поражения кожи и слизистых оболочек грибковой (орофарингеальный кандидоз, реже – генитальной и перианальной областей), вирусной (волосатая лейкоплакия, повторное или диссеминированное инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) 3-го типа – Varicella Zoster), сосудистой (телеангиэктазии, геморрагические высыпания, лейкопластический васкулит.

гиперальгезивный псевдотромбофлебитический синдром) и опухолевой (локализованная форма саркомы Капоши) этиологии. При бактериальных поражениях кожи и слизистых оболочек возможно развитие вегетирующей, шанкриформной и диффузной форм хронического пиодермита; целлюлита; пиомиозита;

У пациентов наблюдают тенденцию к анемии, тромбоцитопении и лейкопении. обусловленную, главным образом, лимфопенией и. лишь в незначительной степени, нейтропенией. Вирус активно размножается и оказывает супрессорное воздействие на иммунную систему;

нарастают признаки иммунодефицита. Определяют уменьшение количества CD4 -лимфоцитов до 200-300 клеток в 1 мкл, CD8-лимфоцитов – до 1300 клеток в 1 мкл; при этом отношение количества CD4 – к числу CD8 -лимфоцитов снижается до 0,5.

Стадия IVB соответствует развёрнутому СПИДу. Как правило, симптомы ВИЧ-инфекции данной фазы обнаруживают при длительно текущем инфекционном процессе (более 5 лет). Нарастающий иммунодефицит приводит к развитию двух основных клинических проявлений СПИДа (оппортунистические инфекции, вызванные условно-патогенной флорой, и новообразования). Любые патогенные микроорганизмы могут вызывать необычно тяжёлые клинические состояния.

Характерных признаков у грибковой инфекции нет. Человек может жаловаться на интенсивную головную боль, тошноту и рвоту, несильный кашель. Появление других симптомов зависит от того, где находится очаг инфекции, какие внутренние органы вовлечены в зону поражения. Наиболее полная картина возможной клиники криптококкоза представлена в следующей таблице.

Зона поражения

Характерные признаки

Легочная (первичная) Легкие Диагностируется у 32% больных. В половине случаев протекает бессимптомно. У другой половины пациентов наблюдается появление признаков лихорадки, кашля со скудной прозрачной мокротой без запаха. Очень редко становится возможным кровохарканье. Болезнь захватывает обе половинки легкого
Диссеминированная Сердце, почки, предстательная железа у мужчин, лимфатические узлы, глаза. Проявление клиники связано с локализацией очага поражения. Но характерная симптоматика имеет неярко выраженную картину. Это является определяющим диагностическим фактором
Кожная Кожные покровы рук, ног, реже патологические очаги появляются на корпусе Поражение проявляется в виде формирования на поверхности эпидермиса красных пятен небольшого размера и узелков, которые со временем трансформируются в везикулы, заполненные прозрачной жидкостью. Их появление вызывает сильный зуд и пекущую боль. Эта характерная особенность является диагностическим признаком. На поверхности кожного покрова человека живет условно-патогенная микрофлора. Она включается в процесс, воспаление кожи приобретает гнойный характер и распространяется в глубокие слои дермы. Он может затрагивать мышцы, подкожно-жировую клетчатку и кости. Это явление вызывает сильнейшую боль, повышение температуры тела до 40 градусов
Криптококковый менингит ЦНС В 80% случаев развивается у больных ВИЧ. Начинается медленно, на начальных этапах отсутствуют характерные клинические проявления. Развитие недуга приводит к появлению головных болей, интенсивность которых постоянно нарастает. Они возникают либо в височной части, либо в затылке. На этом фоне могут возникать сильные головокружения, нарушение зрения, повышенная возбудимость, лихорадка. При отсутствии лечения начинаются эпилептические припадки, расстройства сознания. У большинства больных клиника менингита (высокая температура тела, ригидность мышц затылка, судороги) отсутствует
Предлагаем ознакомиться:  Роль диеты в питании людей с псориазом

При низком иммунитете грибковая инфекция быстро распространяется по всем внутренним органам. Поражение центральной нервной системы может спровоцировать летальный исход. Поэтому так важно знать, что это такое — грибковая инфекция, как она может быть диагностирована.

Режим. Диета

Антиретровирусная терапия может быть неэффективна. Она возникает по причине многих обстоятельств, таких как начальная вирусная резистентность к одному или нескольким агентам, измененная абсорбция или метаболизм препаратов, неблагоприятное влияние лекарственных фармакокинетик на уровень терапевтических средств и др.

Основным параметром в оценке терапевтического результата является вирусная нагрузка. Клинические осложнения и изменения количества СD4 T-клеток могут дополнять тест вирусной нагрузки в оценке ответа на терапию.

В случае терапевтической неудачи критериями для смены антиретровирусной терапии являются:

  • снижение ВИЧ РНК в плазме через 4-8 недель от начала лечения менее чем 0.5-0.7 log|n;
  • невозможность снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня в течение 4-6 месяцев от начала терапии;
  • возобновление определения вируса в плазме после начальной супрессии до неопределяемого уровня, что подтверждает развитие резистентности;
  • троекратное или более увеличение ВИЧ РНК в плазме;
  • неопределяемая виремия у пациентов, получающих комбинированную терапию из двух НИОТ (пациенты, получающие два НИОТ, достигшие цели неопределяемой вирусной нагрузки, имеют выбор – продолжить этот режим или изменить его на более приоритетный режим. Предыдущий опыт показывает, что большинство пациентов, оставшихся на двойной НИОТ-терапии, в конце концов терпят вирусологическую неудачу по сравнению с пациентами, использующими приоритетные режимы);
  • упорное снижение количества С04 Т-клеток, подтвержденное по крайней мере двумя отдельными исследованиями;
  • клиническое ухудшение.

Антиретровирусная терапия должна быть изменена у  трех категорий пациентов:

  • лица, принимающие один или два НИОТ с определяемой или неопределяемой вирусной нагрузкой:
  • лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИП. с возобновившейся ниремией ноете начальной супрессии до неопределяемых уровней;
  • лица, находящиеся на мощной комбинированной терапии, включая ИИ. У кого вирусная нагрузка никогда не снижалась до неопределяемого уровня.

Измененный режим у всех пациентов должен максимально подавлять вирусную активность, однако, для первой категории лиц выбор новых комбинаций гораздо шире, так как они не принимали ИП.

Обсуждение альтернативных режимов должно учитывать силы замещающего режима, переносимость препаратов и приверженность пациента данному режиму.

Рекомендации по модификации терапии («Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков», Департамент здоровья США, май 1999 года).

Рекомендации для изменений в терапии различаются в соответствии с показаниями для изменений. Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но у пациента развилась токсичность или непереносимость, необходимо заменить препарат, вызвавший неблагоприятные эффекты, на другой из того же класса агентов с отличным профилем токсичности и переносимости.

На Седьмом Европейском симпозиуме по лечению ВИЧ-инфекции «На всю оставшуюся жизнь», Будапешт, 1-3 февраля 2002 года, были актуальными следующие вопросы по терапии ВИЧ-инфекции: что делать после первой неудачи, как выбрать терапию второй линии, попытаться найти схему, в максимальной степени способную подавлять ВИЧ РНК до {amp}lt;50 копий. При этом рекомендуется проводить:

  • Анализ истории болезни – выбор антиретровирусного препарата на основе мнения экспертов и соображений стандарта лечения
  • Анализ на резистентность: генотипический и/или фенотипический, перекрестная резистентность.
  • Тщательная оценка переносимости/токсичности.
  • Определение концентраций лекарственных препаратов в организме следует учесть:
    • приверженность лечению;
    • лекарственные взаимодействия – ИП, в сочетании с усилением их ритонавиром, учет токсичности и, в частности, митохондриальной гипертоксичности;
    • мониторинг концентраций препарата;
    • фармакокинетику препаратов.

Если желаемое снижение вирусной нагрузки было достигнуто, но пациент получал режим не приоритетной категории (два НИОТ или монотерапию), можно продолжить начатую терапию под тщательным контролем уровня вирусной нагрузки, или добавить другой препарат к текущему режиму согласно интенсивным терапевтическим схемам.

Винпоцетин

Большинство экспертов считают, что использование неинтенсивных схем заканчивается неудачей, и рекомендуют приоритетные режимы. Имеются сведения, подтверждающие неудачу терапевтически мощных режимов, включающих ИП, вследствие выработки перекрестно-резистентных штаммов ВИЧ, особенно если вирусная репликация не была полностью подавлена.

Такие явления наиболее характерны для класса ИП. Очевидно, что вирусные штаммы, которые стали резистентными к одному из ИП, становятся менее чувствительными к большинству или ко всем ИП. Так, успех комбинации ИП два ННИОТ может быть ограничен, даже если все компоненты отличаются от предыдущего режима, в этом случае возможна замена на два ИП. Возможные комбинации из двух ИП в настоящее время продолжают активно изучаться.

Изменение режима по причине терапевтической неудачи идеально должно вовлекать полное замещение всех компонентов на препараты, ранее не 500 используемые пациентом. Обычно используются два новых НИОТ и один новый ИП, два ИП с одним или двумя новыми НИОТ, или ИП в комбинации с ННИОТ.

Обосновываются разные схемы противовирусной терапии. Антиретровирусная терапия – монотерапия отечественными препаратами – тимазидом 0,2×3 раза, фосфазидом 0,4×3 раза в сутки рекомендуется в начальных стадиях ВИЧ-инфекции при количестве CD4 ниже 500 и/или при вирусной нагрузке от 20.000 до 100.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

000 копий РНК ВИЧ. Би- антиретровирусная терапия с применением ингибиторов обратной транскриптазы показана при наличии клинических проялений и при неэффективности монотерапии с учетом количества CD4 клеток и уровня вирусной нагрузки.

Картину будущей терапии ВИЧ-инфекции ведущий ученый по этой проблеме B.Gazzard (1999) рисует пессимистично. Стандартная высокоактивная антиретровирусная терапия, включающая 2 НИОТ в комбинации с ингибиторами протеазы или ННИОТ снижает вирусную нагрузку до неопределяемого самыми чувствительными методами уровня.

a1

Однако, во-первых, длительные, в течение 3 лет клинические изучения позволяют усомниться в эффективности лечения. Во-вторых, стоимость комбинированной терапии в течение года достаточно дорога. В-третьих, исследования, включая удобство, токсичность, фармакологические взаимодействия, резистентность и отсутствие эффекта, требуют новых идей для антиретровирусной терапии.

[58], [59], [60], [61]

Высокоактивная антиретровирусная терапия вызвала необходимость соблюдения режима лечения для получения хороших результатов. Следствием несоблюдения назначенного режима лечения является риск того, что лекарство не будет иметь эффекта.

Главная опасность заключается в том, что недостаточная доза антиретровирусного препарата вследствие несоблюдения режима лечения может привести к увеличению количества ДНК в плазме, развитию резистентности к лекарственным препаратам и негативным последствиям в плане прогрессирования заболевания и летального исхода. Факторами, влияющими на аккуратность приема лекарств пациентом, являются:

  • стадия заболевания, больной должен сознавать опасность, которую несет болезнь и верить, что соблюдение режима лечения уменьшит эту опасность;
  • режим лечения должен подразумевать, что больной понимает сложность. продолжительность, безопасность и стоимость предложенного ему режима лечения;
  • взаимоотношения между пациентом и работником здравоохранения, врач должен мониторировать необходимость последовательно соблюдать предписанный курс лечения ввиду пользы для больного и течения заболевания.

Начальная антиретровирусная терапия должна тщательно подбираться с учетом пожеланий пациента и его образа жизни. При этом участие фармаколога, который владеет детально фармакологическими характеристиками препарата, является чрезвычайно важным.

Фармацевт должен обсуждать с пациентом количество принимаемых таблеток в день, возможность выбора удобных вариантов лечения, обязательность соблюдения интервалов между дозами, требования к диетотерапии и ограничения в питании.

Особенно важно учитывать побочные реакции, а также возможность взаимодействия лекарств (см. приложения). Необходимо также принимать во внимание ограничения в условиях хранения лекарств. Некоторые из лекарств хранятся в специальных условиях, что следует учесть для тех, кто принимает лекарства вне дома.

Одним из главных моментов является союз между пациентом и медицинским работником, основанный на уважении сторон и честном обмене информацией (понимание – “compliance”). Для улучшения соблюдения режима лечения необходимо учитывать индивидуальные потребности каждого конкретного пациента, разъяснять предписанные инструкции и обеспечить памятками по соблюдению режима и графика лечения.

Целесообразно проверить, что запомнил больной после каждого консультирования. При последующих наблюдениях целесообразно иметь тесный контакт с больным, возможность посещения или звонка пациенту для выяснения сложностей в приеме лекарств и соблюдения схемы лечения.

Необходимо следовать правилу: обеспечить наилучшее лекарство для данного пациента с учетом присущего ему образа жизни. Фармацевт, обсуждая с пациентом все вопросы, связанные с принимаемым лекарством, может сыграть важную роль и помочь ВИЧ-инфицированному в достижении наилучшего результата лечения.

Причины низкой приверженности к APT:

  • проблема психологической адекватности пациента (депрессия, наркомания, психотропные побочные эффекты препаратов),
  • значительное количество таблеток для каждодневного приема (иногда около 40),
  • многократность приема препаратов в сутки,
  • сложные условия приёма препаратов связанные с:
    • временем суток,
    • наличием, характером и временем приема пищи,
    • приемом других препаратов,
    • особенностями приема (например, индинавир необходимо запивать не менее 1,5 л жидкости, что при 3-х разовом приеме составляет 4,5 л каждый день),
    • большой размер таблеток и капсул,
    • неприятный вкус препаратов (ритонавир, например, имеет вкус смеси алкоголя и касторового масла),
    • выраженные побочные реакции (особенно со стороны ЦНС, лигюдистрофия, гипергликемия, лактоацидоз, гиперлипидемия, кровотечения, остеопороз, сыпь и т.д.),
    • продолжающийся прием наркотиков.

Тактика лечения

При подтверждении диагноза тактика лечения разрабатывается с учетом локализации грибкового поражения. Главная цель – уничтожить инфекцию, купировать симптоматику, усилить работу иммунитета.

Для этих целей используются противогрибковые препараты, способные проникать через гематоэнцефалический барьер.

К этой группе препаратов относится:

  • концентрат для приготовления раствора для инъекций «Амфотерицин В»;
  • препарат с высокоспецифичным действием «Флуконазол»;
  • синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия «Интраконазол»;
  • фторированный пиримидин «Флукцитозин».

Последовательность приема, дозировка и длительность курса разрабатывается в каждом конкретном случае с учетом тяжести инфекции. Некоторым пациентам может понадобиться проведение хирургической операции, позволяющей удалять очаги грибкового поражения.

Хламидиоз

Chlamydia psittaci, необычный бактериоподобный организм, распространен повсеместно и поражает более 100 видов птиц. Он вызывает болезнь, называемую пситтакозом или лихорадкой попугаев, когда он возникает у попугаеобразных птиц и орнитозом, когда его диагностируют у других видов птиц или у человека.

В Европе наиболее часто орнитозу подвержены утки и гуси, а в США- индейки, голуби и попугаи. Некоторые виды, такие как индейки очень чувствительны к хламидиозу, а другие (куры) более резистентны.

Больная птица играет роль резервуара болезни и человек поражается в результате вдыхания пыли, в состав которой входят частицы помета. Микроорганизм выделяется в окружающую среду, как с пометом, так и с носовыми выделениями.

Хламидиоз является профессиональной болезнью людей, работающих с попугаями, голубями, в убойных цехах индеек и диагностических лабораториях по болезням птиц.

Инкубационный период хламидиоза составляет 4-15 дней, в среднем 10 суток. У больной птицы наблюдается диарея, кашель, выделения из носа и глаз. Возможен большой отход птицы, если заболевание вовремя не диагностировано и не лечится.

У индеек снижается яичная продуктивность. У человека хламидиоз проявляется как лихорадочное состояние и респираторное заболевание. Обычно неожиданно начинается озноб, боли в мышцах и суставах, головная боль, кашель, потеря аппетита и боль в груди.

Больная птица должна пропаиваться хлортетрациклином или другим антибиотиком широкого спектра действия в течение 45 суток, чтобы полностью избавиться от инфекции. Голуби и индейки могут потребовать большего времени, чтобы полностью избавиться от болезни.

Больному человеку пропаивают тетрациклин, по меньшей мере, в течение 21 суток. Так как этот антибиотик в организме может связаться с некоторыми минералами, то в ходе лечения рекомендуется понизить содержание кальция в еде.

В США, если человек подозревается в том, что болеет орнитозом, то в течение 48 часов должен поставить об этом в известность официальные власти.

Изменение неэффективных режимов антиретровирусной терапии

В соответствии с классификацией (Antiretroviral quidelines, 2002) выделяют классоспецифические побочные эффекты (характерные для класса препаратов) и характерные для конкретных препаратов в составе класса.

Классоспецифические побочные эффекты НИОТ: гиперлактатемия с возможным стеатозом печени, в редких случаях -липодистрофия (Lenzon, 1997).

Классоспецифические побочные эффекты ИП – расстройства ЖКТ, гиперлипидемия, липодистрофия, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину. Метаболические нарушения, вызванные ИП, коррелируют с продолжительностью их приема.

Подходы к снижению побочных эффектов APT: выбор комбинаций препаратов с минимальными побочными эффектами, оптимизация доз препаратов (использование мониторинга), возможность перерыва в лечении, более поздние сроки начапатерапии или поочередное назначение разных схем, использование новых, менее токсичных препаратов или менее токсичных лекарственных форм.

Использование ингибиторов протеазы привело к возникновению синдрома липодистрофии, который характеризуется перераспределением жировых отложений: потерей жировой клетчатки в области лица и отложением жира в области живота и шеи (горб «Буффало») с увеличением груди, а также диабетом и риском кардиоваскулярных заболеваний.

Ингибиторы обратной транскриптазы в меньшей степени причастны к этому синдрому. Автор приводит характеристику этого синдрома с учетом других сведений литературы. Физические и метаболические нарушения при синдроме липодистрофии

A. Один или более из следующих симптомов на фоне приема ингибиторов протеазы.

  1. Уменьшение или потеря жира на лице, руках, ногах.
  2. Аккумуляция жира на животе, задней области шеи («горб Буффало»), груди у женщин.
  3. Сухая кожа и губы.

B. Метаболические расстройства

Гиперлипидемия является специфическим для ИП эффектом. Продолжительность лечения ИП – существенный фактор риска развития метаболических нарушений. Гиперхолестеринемия развивается у 26% больных, принимавших ИП в течение 1 года, у 51% после 2 лет и у 83% после 3 лет.

Липодистрофия развивается более чем у 60% больных, принимавших ИП (Saag M.. 2002). У таких больных повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний. Симптомы не являются основанием для отмены ингибиторов протеазы.

Препараты для лечения дислипидемий:

  • Статины – подавляют синтез холестерина.

Фибраты – стимулируют активность ЛП-липазы. Смолы, адсорбирующие желчь – повышают выведение холестерина и липидов из организма.

Липостат (правастатин натрия). Каждая таблетка содержит 10 или 20 мг правастатина натрия. Вспомогательные вещества: лактоза, повидон, микрокристаллическая целлюлоза, натрия карбоксиметилнеллюлоза и магния стеарат.

Липостат относится к классу ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы, новых гиполипидемических агентов, которые снижают биосинтез холестерина. Эти агенты являются конкурентными ингибиторами З-гидрокси-3-метилглютарилкоэнзима А (ГМГ-КоА) редуктазы – фермента, катализирующего начальный этап биосинтеза холестерина, а именно конверсию ГМГ-КоАМ в мевалонат, определяющий скорость процесса в целом.

Лечение препаратом Липостат должно рассматриваться в качестве одного из компонентов воздействия на множественные факторы риска у лиц с повышенным риском атеросклеротического заболевания сосудов, обусловленного гиперхолестеринемией.

Липостат должен применяться в дополнение к диете с ограничением по насыщенным жирам и холестерину в тех случаях, когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения является недостаточным.

Пункционная биопсия лёгкого

Способ применения и дозы. Перед началом лечения препаратом липостат больному следует назначить стандартную диету для снижения уровня холестерина. Во время лечения препаратом больной должен продолжать соблюдать эту диету.

Рекомендованная доза препарата липостат составляет от 10 до 40 мг, раз вдень перед сном. Обычно исходная доза составляет 10-20 мг. Если концентрация холестерина в сыворотке значительно повышена (нанример, общий холестерин более 300 мг/дл), исходную дозу можно повысить до 40 мг в день.

Липостат можно принимать безотносительно ко времени приема пищи, а суточную дозу можно разделить на несколько приемов. Поскольку максимальный эффект назначенной дозы проявляется в пределах четырех недель, в этот период следует регулярно определять содержание липидов и соответственно проводить корректировку дозы с учетом ответа больного на препарат и установленных правил лечения.

Серьезным осложнением является остеопения, остеопороз и остеоневроз. Пациентам, у которых имеется боль в костях или суставах, показаны рентгенологические исследования. Лечение проводится с использованием кальцие-фосфоровых и витаминных препаратов. При остеонекрозе и патологических переломах показано хирургическое лечение.

Указания по интегрированному применению препаратов

  1. Ожидать отклонения от режима лечения. Всегда следует исходить из того, что режим лечения соблюдаться не будет.
  2. Рассматривать лечение с точки зрения пациента. Медперсоналу следует понять положение каждого отдельного пациента. Врач должен знать об ожиданиях, целях, ощущениях и взглядах пациента относительно болезни и лечения.
  3. Развивать между пациентом и врачом партнерские отношения. Ответственность за принятые решения должна одинаково распределяться между пациентом и врачом. Это означает, что пациент должен получить доступную, понятную информацию, чтобы иметь возможность принимать адекватные решения относительно терапии.
  4. Занять позицию, ориентированную на пациента. Удовлетворенность пациента является главным критерием. Вопросы, пожелания и ощущения пациента должны образовывать исходную точку терапии. Все отклонения должны обговариваться.
  5. Индивидуализировать лечения. Все моменты терапии, все для терапии необходимые вспомогательные средства должны обговариваться в индивидуальном порядке. Универсальных решений следует избегать.
  6. Привлечь к совместной работе семью. Семью и круг близких друзей следует привлекать к процессу лечения для поддержки. Пациенту необходимо помочь при борьбе с болезнью не отказываться от социального окружения.
  7. Обеспечить продолжительность и доступность. Пациент должен быть абсолютно уверен в продолжительности и доступности терапии.
  8. Принять во внимание услуги других специалистов в социальной области и области здравоохранения. Врач может обеспечить только одну часть профессиональной помощи при борьбе с болезнью. Необходимо привлекать и других специалистов.
  9. Повторять все. Усилия для достижения совместной работы в рамках терапевтических отношений должны прилагаться постоянно на протяжении всего лечения.
  10. Не сдаваться. Проблематика комлпайенс чрезвычайно сложна и многогранна. Отношение к болезни и смерти является основополагающей темой в жизни, особенно в отношениях между врачом и пациентом. Лишь в тесном и постоянном сотрудничестве врач и пациент могут достичь успеха.
Предлагаем ознакомиться:  Микозы. Виды микозов - online presentation

[71], [72], [73], [74], [75], [76], [77]

Признаки и симптомы прогрессирования заболевания (стадия IVB) ВИЧ-инфекции и СПИДа

Поражение кожи и слизистых оболочек позволяет впервые заподозрить СПИД у многих больных. При этом течение дерматологических болезней у ВИЧ-инфицированных больных имеет ряд особенностей: проявляются атипично, имеют тяжелое течение, плохо поддаются лечению.

glubokie-mikozi-2

Наибольшее диагностическое значение имеют следующие заболевания: саркома Капоши, кандидоз, простой и опоясывающий лишай, разноцветный лишай, себорейный дерматит, «волосатая» лейкоплакия слизистой оболочки рта, контагиозный моллюск.

Тяжелое течение указанных дерматозов, их генерализация при наличии общих симптомов (лихорадка, слабость, диарея, снижение массы тела и т. п.) являются плохими прогностическими симптомами и свидетельствуют о развитии клинических проявлений СПИДа.

Основные протозойные инфекции – токсоплазмоз головного мозга, протекающий в форме энцефалита, и криптоспоридиоз. возникающий как энтероколит с длительной (более месяца) диареей. Имеют место случаи изоспоридиоза, микроспоридиоза, висцерального лейшманиоза, лямблиоза и амёбиаза.

Группу грибковых инфекций составляют кандидоз пищевода и трахеи, бронхов и лёгких; пневмония, вызванная P. carinii; экстрапульмональный криптококкоз (протекает, как правило, в форме менингита) и грибковый менингоэнцефалит.

Основные вирусные заболевания – инфекции, вызванные вирусами простого герпеса. Вирус простого герпеса приводит к развитию длительно (более месяца) сохраняющихся признаков поражения кожи и слизистых оболочек;

а также обусловливает возникновение генерализованной формы инфекции (любой продолжительности) с вовлечением в патологический процесс бронхов, лёгких, пищевода и нервной системы. У пациентов, страдающих ВИЧ, диагностируют цитомегаловирусную инфекцию не только печени, селезёнки и лимфатических узлов, но и других органов (как правило, развивается генерализованная форма заболевания, с поражением сетчатой оболочки глаз, ЦНС, лёгких, пищевода и толстой кишки).

Наиболее часто развивающиеся бактериальные инфекции – атипичный диссеминированный микобактериоз с поражением лёгких, кожи, периферических лимфатических узлов. ЖКТ, ЦНС и других органов; внелёгочный туберкулёз;

Индикаторные опухолевые процессы СПИДа – диссеминированная саркома Капоши (при этом отмечают не только дерматологические признаки, но и поражения внутренних органов) и первичные неходжкинские лимфомы головного мозга (реже – другой локализации).

Этиологию вторичных заболеваний, осложняющих IV стадию ВИЧ-инфекции, во многом определяют бытовые, климатические и природные условия проживания ВИЧ-инфицированного пациента.

Диагноз развёрнутого СПИДа может быть поставлен на основании выраженных признаков энцефалопатии или кахексии – результата непосредственного действия вируса на ЦНС и органы пищеварительной системы. К таким признакам относят значительную непроизвольную потерю массы тела (более 10% от первоначальной);

наличие хронической диареи и лихорадки (интермиттирующей или постоянной) на протяжении месяца и более; а также хроническую слабость. При этом оппортунистические инфекции или новообразования нередко отсутствуют.

В период развёрнутого СПИДа развивается тромбоцитопения и глубокая иммуносупрессия. Количество Т-лимфоцитов составляет менее 700-800 клеток в 1 мкл, СD4 -лимфоцитов – менее 200 клеток в 1 мкл; происходит резкое уменьшение числа CD8 -лимфоцитов до 400-500 клеток в 1 мкл.

Отношение количества CD4 – к числу СD8 -лимфоцитов не превышает 0,3. При уменьшении количества СD4 -лимфоцитов до 50 клеток в 1 мкл возрастает вероятность летального исхода. Развивается несостоятельность системы гуморального иммунитета.

[7], [8], [9], [10]

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Антиретровирусная терапия и перерывы

По данным электронной микроскопии, вирус имеет округлую форму и сложную структуру. Диаметр вириона составляет 100-120 нм.

Группы белков ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Группы белков

ВИЧ-1

ВИЧ-2

Белки оболочки вируса (env)

gp160, gp120, gp41

gр140, gр105, gр36

Белки сердцевины (gag)

р17, р24, р55

р16, р25, р56

Ферменты вируса (pol)

р31, р51, р66

р68

Молекулярный вес белков измеряют в килодальтонах (кДа): gp – гликопротеины; р – протеины.

В центре вириона располагается геном вируса, представленный двумя нитями РНК, внутренними протеинами р7 и р9, а также ферментами – обратной транскриптазой (ревертазой), протеазой, РНКазой и интегразой (эндонуклеазой).

Геном окружает внутренняя белковая оболочка. В состав внутренней оболочки ВИЧ-1 входят протеины р17, р24 и р55. Протеины р16, р25 и р56 образуют внутреннюю оболочку ВИЧ-2. Наружная липидная оболочка ВИЧ-1 пронизана гликопротеином gpl60.

состоящим из трансмембранного (gp41) и высокоиммуногенного (gpl20) фрагмента. Оболочечные белки gp41 и gpl20 соединены нековалентной связью и формируют на поверхности вириона отростки, обеспечивающие присоединение ВИЧ к рецепторам клеток-мишеней человека.

Геном вируса содержит девять генов – три структурных и шесть регуляторных. Геном является изменчивой структурой за счёт антигенного дрейфа. Существует ряд серологических вариантов вируса (например, А, В, С, D, E, F, G, Н).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

glubokie-mikozi-3

В естественных условиях ВИЧ (в высушенном состоянии) сохраняет активность в течение нескольких часов; в жидкостях, содержащих большое количество вирусных частиц, таких, как кровь и эякулят, – в течение нескольких дней.

В замороженной сыворотке крови активность вируса определяют на протяжении нескольких лет.

Нагревание до 56 °С в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз. При более высокой температуре (70-80 °С) вирус погибает через 10 мин. При обработке вирионов 70% раствором этилового спирта в течение минуты происходит их инактивация.

ВИЧ относительно мало чувствителен к ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.

Стадия первичных клинических проявлений начинается с периода сероконверсии (иногда в самом начале диагностируют острую лихорадочную фазу). Следует отметить, что стадия II нередко предшествует наступлению сероконверсии.

Симптомы ВИЧ-инфекции в острой фазе (часто имеют неспецифический характер) – выраженная интоксикация, слабость, лихорадка, боли в мышцах и суставах, катаральные явления (иногда в сочетании с сыпью на коже) со стороны верхних дыхательных путей, тонзиллит, полиаденит.

Возможны преходящие нарушения деятельности ЦНС (от головных болей до острой обратимой энцефалопатии с потерей ориентации, памяти и нарушениями сознания). В сыворотке крови обнаруживают антитела к ВИЧ (не постоянно).

Нередко антитела к вирусу выявляют в конце острой фазы. Острая фаза развивается не у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, а вследствие трудности её диагностики число таких случаев оценить сложно. Манифестное течение острой сероконверсии при ВИЧ-инфекции – неблагоприятный признак быстрого прогрессирования заболевания. Продолжительность данного лихорадочного состояния – от 1-2 нед до 1 мес.

Субклиническая стадия III наступает либо сразу после острой лихорадочной фазы, либо начинает стадию первичных проявлений. Данный период характеризуют положительные серологические реакции на ВИЧ-инфекцию при проведении ИФА и ИБ при отсутствии симптомомв ВИЧ-инфекции.

В бессимптомную стадию возможно развитие персистирующей генерализованной лимфаденопатии (в среднем, продолжительность инфекционного процесса составляет от 6 мес до 5 лет). В данный период единственный клинический симптом заболевания – генерализованная лимфаденопатии – увеличение лимфатических узлов (не менее 1 см в диаметре) в двух или более несоприкасающихся внепаховых локусах, сохраняющее свой объём в течение по меньшей мере 3 мес при отсутствии какого-либо текущего заболевания.

Стадию вторичных заболеваний характеризуют развивающиеся на фоне иммунодефицита бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные инфекции или опухолевые процессы. Стадию IVA рассматривают как переходный период от персистирующей генерализованной лимфаденопатии к СПИД-ассоциированному комплексу.

При этом длительность инфекционного процесса составляет 3-7 лет и более. Отмечают следющие симптомы ВИЧ-инфекции: более выраженный астенический синдром, снижение умственной и физической работоспособности, ночную потливость, периодические подъёмы температуры до субфебрильных цифр, неустойчивый стул, потерю массы тела менее 10%.

Данная стадия ВИЧ-инфекции протекает без выраженных оппортунистических инфекций и инвазий, а также без развития саркомы Капоши и других злокачественных опухолей. Возможны различные заболевания кожи (иногда это обострившиеся прежние, но чаще – приобретённые), обусловленные грибковым, вирусным, бактериальным или другим поражением – себорейный или аллергический дерматит, псориаз, папулёзная сыпь.

glubokie-mikozi-4

Грибковое поражение кожи приводит к развитию онихомикоза, дерматомикоза стоп (кистей, голеней и других участков тела). Вирусные поражения – простой герпес, опоясывающий лишай, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, бородавки.

Стафилококковые и стрептококковые фолликулиты, импетиго и эктима – признаки бактериальных инфекций. На слизистых оболочках обнаруживают афтозные изъязвления; развивается ангулярный хейлит, гингивит.

Цитомегаловирусная инфекция, как правило, протекает латентно. Однако иногда диагностируют клинически выраженные формы заболевания, обусловленные первичным инфицированием цитомегаловирусом, а также реинфекцией или реактивацией вируса в заражённом организме.

Генерализованная цитомегаловирусная инфекци, сопровождающаяся возникновением клинических симптомов, занимает важное место в структуре оппортунистических заболеваний ВИЧ-инфицированных пациентов. Данную патологию регистрируют у 20-40% больных СПИДом, не принимающих антиретровирусные препараты.

Цитомегаловирусная инфекция – непосредственная причина смерти 10-20% ВИЧ-инфицированных пациентов. Вероятность возникновения и тяжесть течения цитомегаловирусной инфекции связывают со степенью иммуносупрессии.

Если количество СД4 -лимфоцитов в крови составляет 100-200 клеток в 1 мкл, то манифестную цитомегаловирусную инфекцию диагностируют у 1,5% ВИЧ-инфицированных людей. При уменьшении числа СД4 -лимфоцитов до 50-100 клеток в 1 мкл вероятность развития цитомегаловирусной инфекции увеличивается почти в четыре раза.

Если содержание СД4 -лимфоцитов в крови достаточно велико (более 200 клеток в 1 мкл), то манифестацию цитомегаловирусной инфекции отмечают редко. Данное заболевание, как правило, развивается постепенно, при этом обнаруживают симптомы-предвестники.

предшествующие формированию выраженных органных нарушений. У взрослых отмечают длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъёмами температуры тела выше 38,5 °С. слабость, быструю утомляемость, потерю аппетита, существенное снижение веса;

реже – потливость (преимущественно по ночам), артралгии или миалгии. При поражении лёгких указанные симптомы дополняет постепенно усиливающийся сухой или со скудной мокротой кашель. При вскрытии умерших пациентов, страдавших цитомегаловирусным поражением органов дыхания, нередко обнаруживают фиброателектаз лёгких с кистами и инкапсулированными абсцессами.

glubokie-mikozi-5

Наиболее тяжёлый признак цитомегаловирусной инфекции – ретинит (диагностируют у 25-30% пациентов). Больные жалуются на плавающие пятна перед глазами, затем происходит снижение остроты зрения. Потеря зрения необратима, поскольку данный процесс развивается в результате воспаления и некроза сетчатки.

При офтальмоскопии на сетчатке обнаруживают экссудаты и периваскулярные инфильтраты. При цитомегаловирусном эзофагите у больного при глотании возникает боль за грудиной. При эндоскопии в типичном случае визуализируют обширную поверхностную язву слизистой оболочки пищевода или желудка.

Гистологические методы позволяют обнаружить клетки цитомегалии в биоптате: с помощью метода ПЦР можно определить ДНК вируса. Цитомегаловирусная инфекция может поражать различные органы пищеварительной системы, но чаще всего развивается колит.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

энцефалит, характеризующийся деменцией; цитомегаловирусный гепатит с одновременным поражением жёлчных путей и развитием склерозирующего холангита; адреналит. проявляющийся резкой слабостью и снижением артеирального давления. Иногда возникает эпидидимит, цервицит. панкреатит.

Специфическое поражение сосудов преимущественно микроциркуляторного русла и сосудов мелкого калибра – морфологическая особенность патологического процесса при цитомегаловирусной инфекции. Для постановки клинического диагноза цитомегаловирусной инфекции необходимо проводить лабораторные исследования.

Как показали исследования, наличие в крови больного антител класса IgM (или высоких титров антител класса IgG), a также присутствие вирионов в слюне, моче, сперме и вагинальном секрете недостаточно ни для установления факта активной репликации вируса, ни для подтверждения диагноза манифестной цитомегаловирусной инфекции.

glubokie-mikozi-6

Обнаружение вируса (его антигенов или ДНК) в крови имеет диагностическое значение. Достоверным критерием высокой активности цитомегаловируса, доказывающим его этиологическую роль в развитии тех или иных клинических симптомов, служит титр ДНК цитомегаловируса.

При повышении концентрации ДНК вируса в плазме в 10 раз вероятность развития цитомегаловирусного заболевания возрастает в три раза. Определение высокой концентрации ДНК вируса в лейкоцитах крови и плазме требует безотлагательного начала этиотропной терапии.

Патогенез ВИЧ-инфекции

Дифференцировочный антиген CD4 (CD – аббревиатура от Cell Differention antigen) и неспецифические (независящие от наличия CD4 ) компоненты – рецепторы для ВИЧ. CD4 – гликопротеид с молекулярной массой 55 000 кД.

Рецептор CD4 , расположенный на мембране иммунокомпетентных клеток, выполняет функцию распознавания антигенов (вместе с белками HLA – главного комплекса гистосовместимости II класса).

Типы клеток, поражаемых вирусом иммунодефицита человека

Тип клеток

Ткани и органы

Т-лимфоциты. макрофаги

Кровь

Клетки Лангерганса

Кожа

Фолликулярные дендритные клетки

Лимфатические узлы

Альвеолярные макрофаги

Лёгкие

Эпителиальные клетки

Толстый кишечник, почки

Клетки шейки матки

Шейка матки

Клетки олигодендроглии

Головной мозг

Оболочка ВИЧ содержит белки человеческого комплекса гистосовместимости I и II классов, поэтому проникновение вируса в организм не вызывает реакции отторжения. Фиксация вирионов на поверхности клетки-мишени происходит при участии гликопротеина gpl20.

Гликопротеин gp41 обеспечивает слияние вирусной оболочки с мембраной клетки-мишени. Двуцепочечная РНК вируса проникает в клетку, где с помощью обратной транскриптазы происходит синтез одноцепочечной провирусной ДНК.

Нередко при репликации ВИЧ возникают генетические ошибки. Таким образом происходит образование разных подтипов вируса.

После проникновения ВИЧ в СD4 -клетки начинается его репликация: чем активнее СD4 -клетки, тем интенсивнее репродукция вируса. Поэтому регуляторы, активирующие CD4 -клетки обеспечивают увеличение репликации вируса.

other11_clip_image002

Интерферон и трансформирующий фактор роста – регуляторы, тормозящие репликацию вируса. Как показали исследования. ФНО-а активирует транскрипцию провирусной ДНК ВИЧ-1 в хронически инфицированных Т-клетках и макрофагах.

Моноциты, синтезирующие ФНО-а. не только индуцируют экспрессию ВИЧ-инфицированными клетками, но и стимулируют активацию латентного провируса. Регистрируют одновременную активность ФНО-а. ИЛ-6 и фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов и макрофагов.

Иммунопатогенетические признаки ВИЧ-инфекции – дефицит Т-звена и В-звена иммунной системы: недостаток компонентов комплемента и фагоцитов; снижение функций неспецифических факторов защиты. Поликлональная активация В-лимфоцитов приводит, с одной стороны, к гипергаммаглобулинемии, а с другой – к ослаблению способности клеток продуцировать вируснейтрализующие антитела.

Происходит увеличение количества ЦИК и образование антител к лимфоцитам; это вызывает ещё большее уменьшение числа СD4 -Т-лимфоцитов. Отмечают развитие аутоиммунных процессов. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер.

Наряду с дефицитом СD4 -лимфоцитов в течение болезни нарастает функциональная недостаточность СD8 -лимфоцитов, NK-клеток (естественных киллеров) и нейтрофилов. При ухудшении иммунного статуса развиваются различные инфекционные, аллергические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания, а также синдром, свойственный болезни иммунных комплексов (эти факторы определяют клиническую картину ВИЧ-инфекции).

Histoplasmosis-3https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

На начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтрализующие антитела, подавляющие активность свободно циркулирующих вирусов. Однако такие антитела не действуют на вирусы, находящиеся в клетках (провирусы).

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector