Туберкулезный плеврит – виды, причины, симптомы и лечение || Хирургическое лечение туберкулезных и нетуберкулезных эмпием плевральной полости

Два механизма развития туберкулёзного плеврита

Туберкулёзный плеврит может иметь два разных механизма развития.

Экссудативный туберкулёзный плеврит развивается при воздействии на плевру токсинов возбудителя и продуктов распада тканей. В этом случае плевральная полость содержит минимальное количество микробов. В патогенезе экссудативной формы плеврита ведущее значение имеет сенсибилизация – многократное повышение чувствительности организма к токсинам микобактерии.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Нарастание чувствительности происходит под влиянием предшествующего течения туберкулёзной инфекции. В результате попадание в плевру минимального количества возбудителей провоцирует бурную реакцию с массивным накоплением жидкости – инфекционно-аллергический плеврит туберкулёзной этиологии.

В другом случае плеврит представляет собой специфическое воспаление плевры с формированием на ней туберкулёзных бугорков или крупных очагов распада. Этот вариант реализуется при массивном попадании микробов в плевру из лёгочного очага или внутригрудных лимфатических узлов.

  • контактный путь – из лёгочных очагов распада, расположенных под оболочкой;
  • лимфогенный путь – распространение по лимфатическим капиллярам;
  • гематогенный путь – распространение по кровеносным сосудам.

Механизм развития плеврита состоит в воспалительном отёке плевральных листков, скоплении в них белых кровяных клеток – лейкоцитов и пропотевания жидкости в плевральную полость. Воспалительная жидкость (экссудат) может иметь различный характер – фибринозный, серозный, кровянистый или гнойный.

Со временем прозрачный серозный выпот рассасывается, а фибринозный экссудат прорастает элементами соединительной ткани. В итоге процесса на поверхности плевры образуются рубцовые наложения – шварты. Плевральные листки срастаются между собой, и полость частично или полностью зарастает — облитерируется. Такой процесс получил название адгезивный (слипчивый) плеврит.

Патогенез

В зависимости от патогенеза различают:

  • перифокальный,
  • аллергический плеврит,
  • туберкулез плевры.

Перифокальный плеврит возникает контактным путем в результате распространения туберкулезного воспаления на висцеральную плевру с субплеврально размещенного очага или каверны. Такой плеврит наблюдается и при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, ибо последние локализуются в медиастинальной и межчастичной плевре.

Аллергическийплеврит развивается в сенсибилизированном организме, причем очаг содержится чаще всего в лимфоузлах корня легкого, реже — в легких, костях, почках и других органах, а движущим фактором являются травмы или охлаждения грудной клетки.

Развивается вследствие сенсибилизации плевры, которую вызывает возбудитель туберкулеза или продукты его жизнедеятельности. Последние выступают как антиген, на который образуются и накапливаются антитела.

Вследствие реакции антиген-антитело освобождается много биологически активных веществ, обуславливающих повышенную проницаемость сосудистой стенки и образование выпота. Таким образом, повреждение сосудов приводит к развитию экссудативного плеврита.

1. Гематогенный путь — при первичных формах туберкулеза, диссеминированном туберкулезе имеется бактериемия. Микобактерии туберкулеза попадают в плевру с током крови. При этом, как правило, развивается туберкулез плевры.

2. Лимфогенный путь — МБТ заносятся в плевру ретроградным током лимфы, возникающий вследствие патологических изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Такие измененные лимфатические узлы блокируют нормальное лимфообращение и нарушают отток лимфы через грудной проток. Этим путем возбудитель туберкулеза может выноситься из глубины пораженного легкого.

Клинические формы туберкулёзного плеврита

По характеру воспалительного выпота и других симптомов туберкулёзный плеврит подразделяется на несколько клинических форм:

  • серозный плеврит;
  • фибринозный сухой плеврит;
  • серозно-фибринозный плеврит;
  • геморрагический плеврит (с кровянистой жидкостью);
  • гнойный плеврит – туберкулёзная эмпиема плевры;
  • адгезивный плеврит (слипчивый) с заращением полости плевры.

Разные формы туберкулёзного плеврита могут встречаться также у детей и пациентов молодого возраста.

Кроме специфических признаков плеврита существуют общие симптомы туберкулёзной инфекции. Для туберкулёза характерно наличие повышенной утомляемости, снижения аппетита, плохой прибавки или дефицита массы тела у детей, повышения температуры тела до 37 °C.

Предлагаем ознакомиться:  Тридерм лечение молочницы у мужчин

Могут определяться увеличенные периферические лимфатические узлы эластической или плотной консистенции, иногда явления воспаления вокруг них. У многих пациентов присутствуют жалобы на кашель, сердцебиение. Иногда выявляется увеличение печени или селезёнки.

У детей изменяется чувствительность к туберкулину или нарастает интенсивность реакции на туберкулин (вираж пробы Манту). В общем анализе крови пациентов выявляется повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, увеличивается СОЭ.

Патоморфология

В зависимости от характера экссудата плеврит делится на сухой (или фибринозный) и экссудативный (или общее воспаление).

Фибринозный плеврит может возникать в результате как перифокального воспаления, так и туберкулеза плевры. Локализуется на ограниченном участке плевры и может быть верховым, костальным, парамедиастинальним, диафрагмальным. Характерно для него отсутствие свободной жидкости в плевральной полости.

Поверхность плевры теряет блеск, становится тусклой. Впоследствии на листьях плевры, особенно париетальной, откладывается фибрин, после образования которого образуются плевральные сращения между висцеральным и гиариетальним листками плевры.

Экссудативный плеврит при туберкулезе в свою очередь может быть серозным, серозно-фибринозным, гнойным. Геморрагический и хилезный экссудат не характерны для плеврита туберкулезной этиологии. Геморрагический экссудат может быть при раковом плеврите, а хилезный экссудат чаще определяется при заболеваниях крови.

Симптомы выпотного туберкулёзного плеврита

Для серозного плеврита характерно острое начало с повышением температуры тела, появлением сухого непродуктивного кашля, одышки и болей в боку. Поражённая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Перкуторный звук при постукивании с больной стороны значительно укорочен, а дыхание ослаблено или не прослушивается.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит — характеризуется наличием выпота в плевральной полости.

Патогенез. В процессе накопления плевральной жидкости имеет определенное значение нарушения лимфообращения. В норме в плевральной полости содержится небольшое количество серозной жидкости, которая выпотевает из лимфатических и кровеносных сосудов висцеральной плевры, но на париетальной плевре есть “люки”, которыми заканчиваются лимфатические сосуды и через как может всасываться жидкость.

Острый период экссудативного плеврита длится 2-4 недели, а позже появляются признаки рассасывания или, реже, организации эксудата. Клиника экссудативного плеврита зависит от начала заболевания, локализации, распространенности, характера экссудата.

По локализации выпота выделяют: верховой костальный, диафрагмальный, парамедиастинальний, междолевой плевриты. Экссудативный плеврит начинается в основном остро, с выраженными признаками туберкулезной интоксикации.

Диагностика экссудативного плеврита проводится на основании таких признаков. Больные лежат на стороне поражения плевры, так как при дыхании обеспечивается максимальное использование функциональных возможностей здорового легкого.

При осмотре при значительном выпоте наблюдается выпячивание межреберных промежутков, отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки. Кожа в нижней части грудной клетки становится отечной, а кожная складка, которая берется двумя пальцами, массивнее, чем с противоположной стороны (симптом Винтриха).

Экссудат чаще накапливается там, где легкое более подвижное, а именно в латеральном и заднелатеральном ее отделе. Верхний предел притупление зависит вех количества жидкости в плевральной полости. Она направляется кпереди в тех случаях, когда сзади ее уровень доходит до середины лопатки (2-4 л).

Между линией Соколова – Эллис – Дамуазо и позвоночником остается пространство, в котором ТРК перкуссии определяется тимпанит (вследствие расслабления стенок альвеол), как и в зоне Шкода, что находится на 4-5 см выше верхней границы экссудата.

На здоровом боку появляется притупление перкуторного звука треугольной форме (треугольник Грокко – Раухфуса), образующийся за счет смещения средостения. Основа его — диафрагма, а две другие стороны образованы позвоночником и продолжением линии Соколова – Эллис – Дамуазо.

Рентгенологически оказывается интенсивное затемнение с неровной верхней границей. Разновидностью экссудативного плеврита является пневмоплеврит, развивающийся при спонтанном пневмотораксе или являющийся осложнением лечебного пневмоторакса.

Предлагаем ознакомиться:  Промывание желудка в домашних условиях техника проведения процедуры

Лечение. В лечении больных экссудативным плевритом важное значение имеет спокойствие (полупостельный или постельный режим), назначение неспецифических, десенсибилизирующих средств. Показано применение аскорбиновой кислоты (0,5-0,6 г в сутки), которая нормализует процессы обмена и способствует уменьшению экссудата, а также компрессов, которые готовят на основе 15-20% раствора димексида.

Плевральный экссудат может рассасываться. Однако если долго этого не происходит, то после острого периода показана пункция плевральной полости и эвакуация жидкости. Пункцию плевры лучше делать в середине участка скопления жидкости.

Прогноз. Благоприятный — рассасывание экссудата с образованием плевральных спаек. Относительно благоприятный — после рассасывания на месте экссудата образуются массивные плевральные сращения. Неблагоприятный — переход в гнойный плеврит.

Лабораторные симптомы туберкулёзного плеврита

В крови пациентов туберкулёзным выпотным плевритом наблюдается лейкоцитоз и повышение СОЭ. При рентгеновском исследовании характерно наличие затемнения лёгочного поля с косовосходящей верхней границей.

В результате плевральной пункции получают серозную жидкость с преобладанием в ней лимфоцитов, видимых под микроскопом. В самом начале болезни среди клеточных элементов выпота могут преобладать нейтрофильные лейкоциты. При экссудативном туберкулёзном плеврите чаще всего выпот имеет прозрачный серозный характер.

Изредка в жидкости можно обнаружить возбудителей заболевания – микобактерии туберкулёза. Обнаружение микобактерий уточняет диагноз и позволяет назначить специальное лечение. Однако при малом количестве микробных тел в экссудате результаты микроскопического анализа бывают отрицательными.

Чаще туберкулёзные палочки находят при посеве выпота на специальные питательные среды или заражении им лабораторных животных (морских свинок). Для установления точной причины болезни, кроме анализа выпота, используют биопсию плевры.

Фибринозный сухой плеврит при туберкулёзе может начинаться подостро. У больного повышается температура тела, появляются общая слабость, сухой кашель, боль в боку. Иногда выслушивается шум трения листков плевры над местом воспаления.

Геморрагический плеврит с кровянистым содержимым возникает при тяжёлом туберкулёзном поражении плевры милиарным или казеозным процессом. У некоторых пациентов геморрагический плеврит обнаруживается после ликвидации длительно существовавшего пневмоторакса (нахождения воздуха в полости плевры).

Эмпиема плевры

Гнойный плеврит называется эмпиемой плевры. Эмпиема плевры при туберкулезе может развиваться после спонтанного пневмоторакса, особенно в случаях перфорации каверны. В таких случаях в плевральную полость попадает большое количество микобактерий туберкулеза и развивается гнойный плеврит.

При туберкулезной эмпиеме плевры происходит склероз и гиалиноз плевры, вследствие чего она утолщается в отдельных случаях до 2 см. На внутренней ее поверхности могут быть наслоения фибрина, казеозные бугорки, грануляционная ткань, а иногда и язвы.

В отличие от неспецифической, у больных с туберкулезной эмпиемой плевры температура тела часто повышается, и заболевание диагностируется при плевральной пункции (“холодная” эмпиема). Эмпиема плевры является тяжелым заболеванием.

Тяжесть этого заболевания заключается в том, что во время лечения нужно систематически делать плевральные пункции или дренирования с эвакуацией гноя из полости плевры. Если этого не делать, то у больных сравнительно быстро развивается амилоидоз, истощение или легочно-сердечная недостаточность, что приводит к их смерти.

Гной из плевральной полости может прорываться через легочную ткань в бронх. При этом развивается бронхиальный свищ, и состояние больного продолжает ухудшаться вследствие аспирации гноя из плевральной полости во время кашля.

Лечение больных с туберкулезной эмпиемой плевры связано с большими трудностями, поскольку их организм всегда истощен или резко ослаблен. Поэтому (если позволяет общее состояние больного и характер туберкулезного процесса в легких) при эмпиеме плевры нужно как можно раньше ставить вопрос о хирургическом вмешательстве.

Для аспирации гноя и воздуха из полости плевры лучше применять дренирование плевральной полости (дренаж с Бюлау). Таким способом можно вылечить 50 ° / больных. Метод аспирации экссудата и воздуха, а также активное расправление легкого преимущественно используют только в свежих случаях эмпиемы плевры.

Предлагаем ознакомиться:  Современные методы лечения кандидоза кишечника

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Есть два основных метода хирургического лечения больных с эмпиемой плевры. Первый метод сводится к торакотомии, которую лучше делать в подмышечной области. Через торакотомичное “окно” делают ежедневно перевязки тампонами, увлажненными дезинфицирующим раствором.

После торакопластики грудная стенка западает, и плевральная полость уменьшается. Конечным этапом хирургического лечения по этой методике является мышечная пластика остаточной плевральной полости и бронхиальной свищи.

В последнее время часто применяют операцию плеврэктомию, которая впервые была выполнена французским хирургом Делорма в 1883 году. Делают широкий разрез грудной стенке к плевре. Затем в пределах полости отслаивают париетальную плевру от грудной стенки и средостения, а висцеральную — от легкого.

Гнойный мешок удаляют, и легкое расправляется. В случае необходимости удаляют и часть пораженного легкого. Операция декортикации — это отделение наслоений на висцеральной плевре, после чего легкое расправляется и заполняет полость плевры.

Гнойный туберкулёзный плеврит (эмпиема плевры) является результатом нагноения серозно-фибринозного выпота либо итогом острого процесса распада плевры. Очень тяжёлое состояние наблюдается у пациентов после прорыва туберкулёзной каверны в плевральную полость.

Для эмпиемы характерно накопление гноя в грудной полости с поджатием лёгочной ткани. В гнойном содержимом в 65–90% случаев обнаруживают микобактерию туберкулёза. Гнойный экссудат не рассасывается. Он может быть удалён путём хирургического пособия или самопроизвольного прорыва во внешнюю среду через грудную стенку или бронх.

Пациенты при эмпиеме испытывают боли в груди, лихорадку с ознобами и проливными потами, иногда – одышку. Рентгенологически в плевральной полости определяют симптомы накопления жидкости. В результатах анализов крови находят увеличение количества лейкоцитов с преобладанием молодых клеток, нарастание анемии, повышение СОЭ. При длительном течении лихорадки больные быстро истощаются.

Прогноз для жизни больного при тяжёлом нагноительном процессе в лёгочной ткани серьёзный. Летальность при этом заболевании достигает 5-15%.

Осложнения эмпиемы плевры – это прободение с образованием бронхоплевральных свищей, прорыв гноя в мягкие ткани грудной стенки, заражение крови.

Лечение туберкулёзной эмпиемы плевры направлено на быстрейшее прекращение разрушения тканей. Больным также необходимо полноценное питание, богатое витаминами и белком, возмещение потери жидкости.

При отсутствии распада лёгкого выполняются ежедневные пункции с удалением гноя, промыванием плевральной полости антисептиком и последующим введением антибиотика. Применяется также метод наложения постоянного дренажа полости с промыванием антисептиком и активным вакуумным отсасыванием содержимого.

Неэффективность консервативного лечения, хроническое течение гнойного плеврита при туберкулёзе являются показаниями к оперативному лечению.

Виды хирургического лечения при туберкулёзной эмпиеме плевры:

  • операция декортикации лёгкого;
  • плеврэктомия;
  • удаление (резекция) поражённой лёгочной ткани;
  • торакопластика.

Симптомы выпотного туберкулёзного плеврита

Лечение больных выпотным туберкулёзным плевритом проводится только в противотуберкулёзной больнице. Это связано с тяжестью состояния пациентов, необходимостью проведения диагностических и лечебных процедур, что невозможно выполнять дома.

При лечении туберкулёзных выпотных плевритов применяются одновременно три противотуберкулёзных препарата. Через три месяца лечения проводится оценка эффективности первичной схемы. При нечувствительности возбудителей необходима замена антибиотиков на альтернативные средства. В целом лечение противотуберкулёзными химиопрепаратами продолжают не менее 6–9 месяцев.

Пациенты нуждаются в питании, богатом витаминами и полноценным белком, с умеренным ограничением употребления соли. Накопление большого объёма жидкости в плевральной полости является показанием для пункции грудной стенки и выведения экссудата.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Профилактика туберкулёзных плевритов состоит в предупреждении и своевременном выявлении начальных проявлений туберкулёза лёгких с помощью ежегодной флюорографии.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector