Особенности пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц

Больничная пневмония

Подверженность ВИЧ-инфицированных внебольничной бактериальной пневмонии стала очевидной еще на заре пандемии СПИДа. Самые частые возбудители – Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Риск пневмонии у инъекционных наркоманов выше, чем у гомосексуалистов;

кроме того, он высок среди курильщиков табака и марихуаны. Поскольку иммунодефицит не является обязательным условием для развития гноеродных бактерий, бактериальные инфекции, в том числе пневмония, нередко бывают первыми проявлениями ВИЧ-инфекции и требуют обязательной проверки больного на наличие антител к ВИЧ.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Клинические проявления бактериальной пневмонии одинаковы у инфицированных и неинфицированных ВИЧ больных. Бактериальная пневмония начинается острее, чем пневмоцистная. У больных отмечаются кашель с мокротой, плевральная боль, при перкуссии и аускультации – признаки очаговой пневмонии.

В общем анализе крови обнаруживают лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на рентгенограмме грудной клетки – ограниченное затемнение легочного поля, соответствующее пораженному сегменту или доле (это особенно характерно для пневмококковой пневмонии).

Если возбудитель – Haemophilus influenzae, рентгенологическая картина более разнообразна, возможна даже двусторонняя сетчатая перестройка легочного рисунка, как при пневмоцистной пневмонии. Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных протекает тяжелее, чаще охватывает несколько долей легких, чаще осложняется сепсисом, хуже поддается лечению антибиотиками, сопровождается большей смертностью и склонна к рецидивированию.

Больным с числом лимфоцитов CD4 ниже 200 в мкл и клиническими и рентгенологическими признаками пневмонии проводят посев крови и мокроты. Предварительный диагноз ставится путем микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Граму.

Гнойная мокрота – признак бактериальной пневмонии; однако диагностика сопутствующей пневмоцистной пневмонии в случае гнойной мокроты затруднена. Раньше при подозрении на одновременное наличие Pneumocystis carinii и гноеродных бактерий назначали монотерапию триметопримом/сульфаметоксазолом, но в связи с распространением устойчивых к препарату штаммов

Предлагаем ознакомиться:  Симптомы различных бактериальных инфекций у детей

Streptococcus pneumoniae сейчас добавляют еще и бетылактамный антибиотик – цефуроксим или цефтриаксон.

Если вероятность пневмоцистной пневмонии низка, как, например, при ограниченном затемнении в легком или числе лимфоцитов CD4 выше 200 в мкл, эмпирически назначают цефалоспорины второго или третьего поколения либо амоксициллин/клавуланат.

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают также другие стрептококки, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis и грамотрицательные палочки. У больных с низким числом лимфоцитов CD4 описана внебольничная молниеносная пневмония, вызываемая Pseudomonas aeruginosa.

Частота пневмоний, вызываемых Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae, среди ВИЧ-инфицированных до сих пор не известна. Болезнь легионеров (возбудитель – Legionella spp.) на фоне ВИЧ-инфекции иногда приводит к образованию полостей в легких.

Возбудителями больничной пневмонии у больных СПИДом обычно служат грамотрицательные палочки, в том числе энтеробактерии, и Staphylococcus aureus. Как и среди других госпитализированных больных, факторами риска являются истощение, лечение антибиотиками широкого спектра действия и интубация трахеи.

Повысить результаты лечения бактериальной пневмонии при СПИДе позволяет применение эндолимфатической терапии.

Проф. Д. Нобель

“Лечение бактериальной пневмонии при СПИДе (ВИЧ-инфекции)” – статья из раздела Венерология

Диагностика

Для пневмонии характерно острое начало с появлением высокой лихорадки и кашля с мокротой. При сопутствующем плеврите возможна боль при дыхании, истинная одышка бывает редко. Данные аускультации легких почти всегда позволяют отличить бактериальную пневмонию от пневмоцистной. Если выслушиваются патологические дыхательные шумы, пневмо-
цистная пневмония маловероятна.

Диагноз подтверждают с помощью рентгенографии органов грудной клетки. Уровень С-реактивного белка значительно повышен, активность ЛДГ обычно в норме. Очень важно взять несколько проб крови для посева еще до начала лечения при температуре тела выше 38,5°C.

Однако выделение культуры возбудителя из крови требует времени (24–48 часов), к тому же этот метод не отличается высокой чувствительностью. Но это единственный способ, позволяющий определить устойчивость возбудителя пневмонии к лекарственным препаратам.

Предлагаем ознакомиться:  Как отличить вирусную инфекцию от бактериальной

Посев мокроты — простой способ, позволяющий выявить возбудителя пневмонии примерно в половине случаев, однако необходимость его применения у всех больных с пневмонией сомнительна, а польза от его проведения зависит от опыта врача[5].

Лечение

Лечение бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных не отличается от лечения пневмонии у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Всегда начинают с эмпирической антибактериальной терапии, не дожидаясь результатов посевов мокроты и крови. Пневмонию у ВИЧ-инфицированных пациентов во многих случаях можно лечить амбулаторно.

Иммунодефицит (количество лимфоцитов CD4 {amp}lt;200 мкл–1), высокая лихорадка (более 39,5°C), признаки органной недостаточности, нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания), изменения жизненно важных показателей (учащенное дыхание, учащенный пульс, артериальная гипотония), а также пожилой возраст (старше 65 лет) служат показаниями к немедленной госпитализации.

Большое значение имеет введение жидкости. Если больной находится на амбулаторном лечении, он должен выпивать не менее двух литров жидкости в сутки. Польза от применения отхаркивающих средств, муколитиков (ацетилцистеина) и средств от кашля не доказана.

При адекватном лечении улучшение наступает через 48–72 часа. Если у пациентов, особенно с тяжелым иммунодефицитом, сохраняется лихорадка, необходимо пересмотреть схему лечения самое позднее через 72 часа.

Профилактика

Вакцина Пневмовакс® обеспечивает эффективную защиту от пневмококковой пневмонии. Этой вакциной нужно иммунизировать всех ВИЧ-инфицированных с количеством лимфоцитов CD4 более 200 мкл–1. Однако новые данные свидетельствуют о том, что вакцина Пневмовакс® обеспечивает надежную защиту от пневмококковой пневмонии независимо от количества лимфоцитов CD4[6].

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

Вакцинация, к сожалению, не способна полностью защитить ВИЧ-инфицированных от возникновения пневмонии, однако у пациентов, заболевших пневмонией, несмотря на вакцинацию, клинические исходы лечения были намного лучше[7].

Примечания и сноски

  1. Grau I, Pallares R, Tubau F, et al. Epidemiologic changes in bacteremic pneumococcal disease in patients with human immunodeficiency virus in the era of highly active antiretroviral therapy. Arch Intern Med 2005; 165: 1533–1540.
  2. Gordin FM, Roediger MP, Girard PM, et al. Pneumonia in HIV-infected persons: increased risk with cigarette smoking and treatment interruption. Am J Respir Crit Care Med 2008, 178: 630-6.
  3. Bénard A, Mercié P, Alioum A, et al. Bacterial Pneumonia among HIV-infected patients: decreased risk after tobacco smoking cessation. ANRS CO3 Aquitaine Cohort, 2000–2007. PLoS One 2010, 5: e8896.
  4. Trottier B, Walmsley S, Reynes J, et al. Safety of enfuvirtide in combination with an optimized background of antiretrovirals in treatment-experienced HIV-1-infected adults over 48 weeks. JAIDS 2005, 40: 413–421.
  5. Cordero E, Pachon J, Rivero A, et al. Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV-infected patients. Eur J Clin
    Microbiol Infect Dis 2002, 21: 362–367.
  6. Penaranda M, Falco V, Payeras A, et al. Effectiveness of polysaccharide pneumococcal vaccine in HIV-infected patients: a case-control study.
    Clin Infect Dis 2007; 45:e82-e87.
  7. (Imaz, 2009)
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector