Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных – Инфекций.НЕТ

Этиология.

У лиц с нормальным иммунитетом пневмоциста заболевание не вызывает. При ВИЧ функции иммунной системы нарушены, микроорганизм активизируется и развивается болезнь.

Возбудителем болезни является Pneumocystis jiroveci. Это внеклеточный паразит, обладающий тропностью к легочной ткани. Большинство ученых относят его к типу простейших. Однако существуют данные, что по структуре РНК он ближе к грибам.

Он имеет сложный цикл развития и может существовать в нескольких морфологических формах. Первая из них – трофозоит, имеющий амебовидную форму тела с выростами, с помощью которых он плотно прикрепляется к эпителию.

Следующие две – прециста и циста, не имеют выростов и окружены трехслойной мембраной. Внутри них формируются внутрицистные тельца. При разрыве клеточной оболочки они выходят наружу и становятся внеклеточными трофозоитами.

Пневмоцисты не культивируются на питательных средах. Не известно, как долго они могут сохранять свою жизнеспособность в окружающей среде.

Носителями пневмоцист являются многие виды животных и люди. Заражение происходит аэрогенным путем от больного человека или носителя. Считается, что оно происходит еще в раннем детстве. Однако при нормальной функции иммунной системы заболевание не развивается.

Пневмоцисты могут длительное время находиться в организме, не проявляя себя. У ВИЧ-инфицированных пневмоцистная пневмония развивается вследствие активации латентной инфекции или нового заражения. По данным статистики в отделении для ВИЧ-инфицированных носителями пневмоцистоза является больше 90 % больных и около 80 % медперсонала.

Традиционно возбудителем ПЦП считали P.carinii. Однако на сегодняшний день, установлено, что P.carinii вызывают заболевания у грызунов; Pneumocystis jiroveci относятся к видам, которые инфицируют людей.

До недавнего времени большинство специалистов относило пневмоцистык простейшим. Это подтверждалось эффективностью многих противопротозойных и неэффективностью противогрибковых препаратов, а также отсутствием эргостерола и некоторых других веществ в клеточной стенке пневмоцист.

Как развивается заболевание?

Пневмоцистоз проявляется по причине малопатогенных микроорганизмов, потому среди здорового населения признаков недуга не развивается при присутствии антител в кровеносной системе. Клинически переданные виды заболевания могут развиваться только у человека с иммунодефицитом, составляя около 45-50% от всех больных иммунной неполноценностью.

Пневмоцистная пневмония является антропонозным инфекционным недугом, которая возникает из-за проникновения в организм простейших Pneumocystisjiroveci. Способ перехода инфекции воздушно-капельный. Воспаление возникает при иммунологической неполноценности, проявляясь слабовыраженным инфекционным и токсическим синдромом с подавлением органов дыхания.

Развитие пневмоцистной пневмонии происходит таким образом. Попадая в организм, пропагативные виды возбудителя двигаются через верхние пути дыхания, останавливаясь в легких. В ходе развития они меняют свой вид 4 раза.

Первоначально происходит прикрепление трофозоитов к альвеолоцитам, которые потом трансформируются в прецисты, цисты, спорозиты. Затем возникает слияние спорозитов, что ведет к образованию цист. Процесс запускает по-новому.

При размножении пневмоцист заполняются просветы бронхов мелкого размера массами слизи. Чтобы бороться с возбудителем болезни в пораженный очаг поступают мононуклеары и плазматические клетки, что ведет к существенному увеличению толщины альвеолярных стенок. Этот процесс ведет:

  • к проблеме движения;
  • рассеиванию кислорода и углекислого газа;
  • продукты жизненной деятельности пневмоцист проникают в кровеносную систему, приводя к общему отравлению организма.

Важную роль при формировании пневмоцистоза в обороне организма играют:

  • Т-лимфоциты;
  • альвеолярные макрофаги;
  • специфические иммуноглобулины.

Так как у ВИЧ больных количественный состав Т-лимфоцитов в кровеносной системе понижен, то распространение пневмоцист, которые поражают клетки легких, возникает достаточно быстро. В случае значительно ослабленной защитной функции организма может произойти генерализация патологического процесса. Возбудитель проникнет в костный мозг, почки, сердце и иные органы.

У ребенка пневмоцистная пневмония возникает в случае дефекта гуморального иммунитета. У них происходит выработка недостаточного количества специфических антител, которые выполняют функцию противостояния с микробами.

Пневмоцистная пневмония – инфекционное заболевание. Воспаление лёгких вызывается вирусами, бактериями, хламидиями, грибками и другими возбудителями. Течение болезни при этом немного разное. Но всегда присутствует кашель и температура.

Предлагаем ознакомиться:  Дефицит дофамина как повысить

Пневмоцистоз вызывают простейшие организмы, а конкретно — пневмоциста карини. В биологической классификации микроорганизм занимает промежуточное место между простейшими и грибами. Возбудители – малопатогенные организмы, поэтому у здоровых людей не может возникнуть это заболевание, потому что в крови у них находятся антитела.

Паразиты обитают в просветах альвеол лёгких и бронхах. Заболевание тяжёлое. Преимущественно поражает ослабленных малышей до года, детей младшего возраста и людей с иммунодефицитом. Заразиться человек может от кошек, собак, грызунов, мелких парнокопытных.

Инкубационный период довольно длинный и составляет от 30 до 40 дней.

Патогенез

У больных с иммунодефицитными состояниями критическим для развития пневмоцистоза считается снижение Т-хелперов в организме ниже 0,2×10⁹/л. При этом происходит эндогенная активация возбудителя или проникновение его извне.

Весь его жизненный цикл проходит в альвеолах. В результате активного размножения пневмоцисты занимают все альвеолярное пространство и захватывают большие участки легочной ткани. Это увеличивает толщину альвеолярных мембран в несколько раз, что приводит к альвеоло-капиллярному блоку и гипоксии.

Кроме того, в местах активного прикрепления трофозоитов к альвеолярной стенке наблюдается ее повреждение и инфильтрация клетками иммунной системы интерстиция. Постепенно снижается растяжимость легких и нарушается газообмен.

При СПИДе вследствие тяжелых нарушений иммунитета возможна диссеминация процесса, которая приводит к поражению других органов.

Причины возникновения

Пневмонию у ВИЧ-инфицированных вызывают грамотрицательные палочки. Часто при наличии иммунодефицита в виде пневмонии протекает туберкулёз. Одними из наиболее известных и значимых возбудителей оппортунистических пневмоний у ВИЧ-инфицированных пациентов в эру ретровирусной терапии остаются пневмоцисты.

Развитие пневмоцистной пневмонии определяет не только степень выраженности иммунодефицита, но и его характер. Средняя частота пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции в настоящее время составляет 50 %, а при других иммунодефицитных состояниях не превышает 1 %. Развитию воспаления лёгких способствует нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Основные причины возникновения две – низкий уровень защиты организма и одноклеточный микроорганизм Pneumocystis carina. При неблагоприятном стечении обстоятельств, простейший организм попадает в дыхательные пути человека, и начинают активно размножаться в их нижней части.

Среди здоровых людей носителями пневмоцисты предположительно могут быть 10% населения. Это могут быть как члены семьи, так и воспитатели детского садика или работники лечебного учреждения. Носителями пневмоцист также являются грызуны, собаки, коты.

Пути заражения: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, плацентарный (от беременной женщины к плоду).

Заразиться можно круглый год, но в большинстве случаев всё-таки число больных повышается в весенне-летний период.

В группе риска:

  • Недоношенные дети, груднички, дети младшего возраста, люди старше 60 лет;
  • Взрослые и дети, которые имеют хронические заболевания и недавно перенесли острый период. В это время уровень иммунитета у них значительно снижен;
  • Онкобольные после лучевой терапии, а также те, кто принимает глюкокортикостероиды;
  • Больные туберкулёзом, принимающие длительное время антибиотики;
  • ВИЧ-инфицированные.
Предлагаем ознакомиться:  Как определить воспаление легких

Особенности течения

Заболевание развивается постепенно. При экзогенном заражении инкубационный период составляет от 7 до 30 дней, но иногда он затягивается до 6 недель. Как правило, больные длительное время не обращаются за медицинской помощью. В дебюте их может беспокоить:

  • плохой аппетит;
  • общая слабость;
  • потливость;
  • похудание;
  • периодическое повышение температуры тела.

Симптомы поражения легких появляются позже. Одним из ранних проявлений болезни считается одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке, через несколько недель одышка нарастает и беспокоит человека даже в покое.

Еще одним характерным признаком поражения легких при пневмоцистозе является непродуктивный кашель. Мокрота может появляться только у активных курильщиков, у остальных пациентов она отсутствует. На первых этапах развития патологического процесса появляется навязчивое покашливание и постоянное ощущение раздражения за грудиной.

Кроме того, течение болезни всегда сопровождается лихорадкой. У ВИЧ-инфицированных температурная кривая несколько ниже, чем у других больных. Температура тела может оставаться субфебрильной на протяжении всей болезни.

При осмотре и объективном обследовании врач выявляет следующие изменения:

  • бледность кожных покровов;
  • синюшный оттенок губ и носогубного треугольника;
  • увеличение частоты дыханий и сердечных сокращений;
  • увеличение печени, реже – селезенки;
  • при аускультации – жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы.

Прогрессирование заболевания приводит к нарастанию признаков дыхательной (усилению одышки, цианоза) и сердечной недостаточности.

Осложнения

Тяжелое рецидивирующее течение пневмоцистной пневмонии нередко приводит к возникновению осложнений:

  • пневмоторакс (его провоцирует небольшая физическая нагрузка, диагностические процедуры, такие как пункция);
  • образование кист, напоминающих туберкулезные каверны (некроз легочных инфильтратов);
  • «шоковое легкое».

При глубоком иммунодефиците развивается внелегочной пневмоцистоз. При этом поражаются:

  • лимфатические узлы;
  • печень (повышение активности печеночных ферментов, коагулопатия);
  • селезенка;
  • желудочно-кишечный тракт (боли в животе, нарушение стула, тошнота, возможна рвота);
  • щитовидная железа (гипотиреоз, увеличение размеров железы и сдавление органов шеи);
  • глаза (снижение зрения);
  • ухо (средний отит, мастоидит);
  • костный мозг (нарушение процесса кроветворения).

Тяжёлое заболевание, вызывающее даже смертельный исход. Среди осложнений, которые могут привести к этому:

  1. Дыхательная недостаточность.
  2. Абсцесс.
  3. Спонтанный пневмоторакс.
  4. Экссудативный плеврит.

Показания к медикаментозной профилактике ПЦП

Химиопрепараты для профилактики применяются ВИЧ-инфицированными и их детьми возрастом до 2 месяцев. Применение профилактических препаратов у малышей должно продолжаться до двух месяцев, пока будет полностью исключено носительство вредоносного микроорганизма. А также:

  1. У взрослых приём медикаментозных средств для профилактики должен быть первичным (профилактика заболевания) и вторичным (после перенесенного заболевания). Превентивная мера – приём Бисептола.
  2. Больным СПИДом химиопрофилактика проводится пожизненно.
  3. Выявление больных и их госпитализация.
  4. Обязательная стерилизация помещения после выписки больного раствором хлорамина.
  5. В помещении, где находятся больные проводить кварцевание, проветривание, влажную уборку дважды в день.
  6. Постоянное повышение уровня иммунитета.
Возраст/ ВИЧ-статус Показания к профилактике
ВИЧ-экспонированный ребенок

4 нед.– 6 мес.

Проводится всем детям после прекращения АРВ профилактики до установления статуса по ВИЧ-инфекции
ВИЧ-инфицированный ребенок первого года жизни Проводится всем детям вне зависимости от уровня лимфоцитов CD4
ВИЧ-инфицированный ребенок старше 12 мес. Проводится при наличии 3 иммунологической категории:

— у ребенка 1-5 лет: CD4 {amp}lt; 500 клеток/мкл или {amp}lt; 15%;

— у ребенка 6 лет и старше: CD4 {amp}lt; 200 клеток/мкл или {amp}lt; 15%

Препарат выбора: триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП/СМК) (бисептол)
Рекомендованная доза для детей – 6-8 мг/кг/сут (по триметоприму) или 150/750 мг/м2/сут. Для подбора доз лучше исходить из веса ребенка, а не площади поверхности тела.
Кратность приема – один раз в сутки или в 2 приема

Можно: 3 последовательных дня в неделю

Можно: 3 раза в неделю через день

Можно: ежедневно

Предлагаем ознакомиться:  Как удалить папилломы с помощью салициловой кислоты

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ в течение 3-6 мес.число лимфоцитов CD4 увеличивается {amp}gt; 200 клеток/мкл.

У ВИЧ-инфицированных детей, также как и у взрослых, профилактика ПЦП может быть прервана после документированной АРТ-индуцированной иммунной реконституции.

Отмена первичной профилактики ПЦП допустима в случае, когда на фоне АРТ число лимфоцитов CD 4 увеличивается {amp}gt; 200 клеток/мкл и сохраняется на таком уровне по меньшей мере в течение 3-6 мес.

Принципы диагностики

Выявить возбудителя пневмоцистной пневмонии в мокроте поможет ПЦР.

Диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных основывается:

  • на жалобах больного;
  • истории его заболевания;
  • объективных данных;
  • результатов дополнительных методов обследования.

При исследовании периферической крови у таких больных выявляются неспецифические изменения в виде:

  • лейкопении;
  • анемии;
  • тромбоцитопении;
  • ускоренной СОЭ;
  • уменьшения общего количества белка и альбуминов;
  • повышения активности лактатдегидрогеназы (отражение степени дыхательных расстройств).

Важную информацию предоставляет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оно позволяет выявить признаки интерстициальной пневмонии:

  • облаковидное снижение прозрачности;
  • усиление интерстициального рисунка;
  • мелкоочаговые тени.

Такие изменения в легких получили название «облаковидный инфильтрат» или «ватное легкое». Они характерны не только для пневмоцистоза, но и других заболеваний, например цитомегаловирусной инфекции или атипичных пневмоний.

Поэтому для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии этих данных недостаточно. Кроме того, у трети пациентов на рентгенограмме вообще отсутствуют какие-либо изменения или выявляются атипичные признаки:

  • несимметричные инфильтраты в верхних отделах легких;
  • тонкостенные кистоподобные полости и др.

Решающее значение для постановки диагноза имеет обнаружение возбудителя. Для этого исследуют:

  • мокроту;
  • промывные воды бронхов;
  • бронхиальный секрет;
  • биопсийный материал.

Наиболее доступным методом диагностики считается анализ мокроты. Для увеличения ее количества перед исследованием пациенту назначаются ингаляции натрия хлорида. Однако на основании только одного анализа мокроты нельзя подтвердить или исключить пневмоцистоз.

В последние годы для более точной диагностики разработаны методы ПЦР и иммунофлюоресцентного анализа, которые способны обнаружить антиген в мокроте.

Степень дыхательной недостаточности можно оценить, исследуя функцию внешнего дыхания. При этом уменьшается жизненная емкость легких и общий дыхательный объем.

Терапевтическая тактика

Для лечения пневмоцистной пневмонии у больных СПИДом могут применяться:

  • препараты, содержащие триметоприм и сульфаметаксозол;
  • альфа-дифторметилорнитин (блокирует репликацию ретровирусов, пневмоцист, цитомегаловирусов, является иммуномодулятором);
  • пентамидин изотионат (повреждает систему репродукции возбудителя);
  • клиндамицин.

Такая терапия продолжается в течение 3 недель и должна сочетаться с патогенетическими методами, а также с антиретровирусной терапией. Последняя назначается в период реконвалесценции.

Патогенетическая терапия направлена на улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. При дыхательной недостаточности пациенту назначаются кортикостероиды, оксигенотерапия, при необходимости – ИВЛ.

После выздоровления такие лица подлежат диспансерному наблюдению и профилактическому лечению.

Заключение

Прогноз при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных всегда серьезный. Без лечения заболевание заканчивается летальным исходом. При адекватном и своевременном лечении количество выживших после перенесенного заболевания составляет 75-90 %, однако в дальнейшем у них возможны рецидивы, которые трудно поддаются лечению.

Посмотрите популярные статьи

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector