Функциональное состояние печени и почек у больных

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время ожирение считается наи­более часто встречающимся эндокринным заболе­ванием в мире, распространенность которого до­стигла эпидемических показателей как в развитых, так и в развивающихся странах [1].

Всемирная ор­ганизация здравоохранения рассматривает его как глобальную эпидемию, охватывающую миллионы людей [2]. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола [3].

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Ожирение и ассоциированное с ним повыше­ние частоты кардиоваскулярных, метаболических и почечных заболеваний стали серьезной угрозой для глобального здравоохранения [4]. Основные последствия избыточной массы тела или ожире­ния включают более высокую распространен­ность артериальной гипертензии (АГ), которая, являясь фактором риска, запускает, с одной сторо­ны, сердечно-сосудистый континуум, а с другой – каскад, связанный с кардиоренальными и мета­болическими нарушениями [5].

Целью настоящего исследования явилось изучение функционального состояния почек и степени выраженности инсулинорезистентности (ИР) с последующей оценкой сочетанного риска прогрессирования хронической болезни почек (ХБП) и развития сердечно-сосудистых осложне­ний у больных с ожирением и уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследование включено 140 больных с ССЗ в возрасте от 45 до 70 лет. Пациенты были разде­лены на четыре сопоставимые по полу, возрасту, курению, наличию/отсутствию АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН), длительно­сти АГ, функциональному классу (ФК) ХСН по классификации Общества специалистов по сер­дечной недостаточности (2002), уровню офисного систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) – табл. 1.

Критериями исключения из исследования были: ХСН III-IV ФК, неконтролируемая АГ, со­стояние после аортокоронарного шунтирования и стентирования, гемодинамически значимые по­роки сердца и нарушения ритма, сахарный диа­бет (СД) 1-го и 2-го типов, ожирение III степени и выше, другие тяжелые заболевания эндокринной системы, клинически выраженная печеночная недостаточность, ХБП 3б стадии и выше, зави­симость от алкоголя (прием алкоголя более 30 г/ сут), любые другие заболевания, которые могли повлиять на результаты исследования.

Клиническое обследование включало оценку общего состояния, определение ФК ХСН по тесту с 6-минутной ходьбой, измерение офисного АД на обеих руках по стандартной методике, подсчет ча­стоты сердечных сокращений (ЧСС), антропоме­трию с расчетом ИМТ, измерение окружности та­лии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) сантиметровой лентой, а также состава тела методом биоэлектри­ческого импеданса на мониторе Omron BF-508 – анализировали процент содержания в организме подкожного и висцерального жира.

Функциональное состояние почек оценива­ли путем определения протеинурии (ПУ) по со­отношению протеинурия/креатинин в утренней порции мочи [пирогаллоловым красным методом с помощью наборов реагентов для определения белка в моче «Юни-Тест-БМ» (ООО «Эйлитон», Россия), экскреции альбумина с мочой – альбуми­нурии (АУ) по соотношению альбумин/креатинин в утренней порции мочи (иммунотурбидиметрическим методом с помощью наборов «Микроаль­бумин – 12/22», ОАО «Витал Девелопмент Корпорэйшн», Россия на биохимическом анализаторе Liasys (AMS, Италия)], креатинина крови (мето­дом Яффе при помощи колориметра фотоэлек­трического концентрационного КФК-2-УХЛ 4.

Проводили анализ сочетанного риска прогрес­сирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от СКФ и АУ [7].

Таблица 1

Клинико-демографические показатели включенных в исследование больных (Μ±σ)

Показатель

1-я группа

(нормальная масса тела)

2-я группа

(избыточная масса тела)

3-я группа

(ожирение I степени)

4-я группа

(ожирение II степени)

Число больных, n (%)

35 (25)

35 (25)

35 (25)

35 (25)

Мужчины/женщины, (%)

51,4/48,6

51,4/48,6

48,6/51,4

42,9/57,1

Возраст, лет

59,23±6,55

60,14±6,61

59,23±5,42

58, 80±5,61

ИМТ, кг/м2

23,55±0,72

27,67±1,30*,#

32,51±1,31*, **

37,32±1,01*

Курящие, %

49

43

29

26

Наличие АГ, %

90,6

92,7

100

100

Длительность АГ, лет

13,44±3,56

13,58±5,68

13,86±3,73

14,31±4,30

Наличие ХСН, %

85,7

85,7

91,4

85,7

ФК I ХСН,%

30

30

25

16,7

ФК II ХСН, %

70

70

75

83,3

САД офисное, мм рт. ст.

150,40±8,88

150,0±6,32

153,6±10,71

154,0±5,48

ДАД офисное, мм рт. ст.

91,0±2,24

91,67±7,53

92,60±7,99

93,80±3,60

ЧСС, уд/мин

64,69±7,29

67,31±6,31*, #

72,89±4,25*, **

75,46±3,78*

ОТ/ОБ, у.е.

0,76±0,09

0,97±0,15*, #

1,02±0,10*

1,11±0,11*

Подкожный жир, %

30,41±3,99

32,94±3,88#

34,21±4,87*, #

39,15±4,77*

Висцеральный жир, %

7,68±1,0

12,11±2,11*, #

16,37±1,75*, #, **

20,49±2,98*

Подкожный жир/ висцеральный жир, у.е.

4,0±0,54

2,8±0,59*, #

2,13±0,52*, #, **

1,99±0,61*

Предлагаем ознакомиться:  Могут болеть почки при молочнице

* Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р{amp}lt;0,05; # достоверность различий в сравнении с 4-й группой при р{amp}lt;0,05, ** достоверность различий между 2-й и 3-й группами при р{amp}lt;0,05.

Уровень глюкозы в венозной крови натощак исследовали унифицированным колориметриче­ским глюкозооксидазным методом с помощью наборов фирмы «Lachema» (Чехия). Концентра­цию базального инсулина определяли методом иммуноферментного анализа с помощью наборов DRG, США на биохимическом анализаторе «Уни­план», Россия.

Липидный спектр оценивали фер­ментативным методом с помощью наборов «Assel» (Италия) на биохимическом анализаторе «Liasys» (AMS, Италия). ИР оценивали косвенными мето­дами, представляющими собой математические модели в виде различных индексов, характеризую­щих чувствительность тканей к инсулину [8].

При­меняли расчетный индекс HOMA-IR, отношение триглицеридов (ТГ) к холестерину липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и метаболический индекс (МИ) с использованием показателей угле­водного и липидного спектра [9-11].

Статистический анализ результатов прово­дили с использованием пакета прикладных ста­тистических программ «Microsoft Excel 2010» и «STATISTICA 10.0» («StatSoft Inc.», США). Нор­мальность распределений показателей оценивали по критерию Шапиро-Уилка.

Критерию нормаль­ности не соответствовал ни один из исследуемых показателей. Сравнение независимых выборок проводили с помощью критерия Краскела-Уоллиса. В случае дихотомических показателей ста­тистическая значимость различий долей оценива­лась с использованием точного метода Фишера.

Для оценки статистики связей проводили корре­ляционный анализ по Спирмену. Данные пред­ставлены в виде M±o, где M – среднее значение, о – стандартное отклонение. Нулевую статистиче­скую гипотезу об отсутствии различий и связей отвергали при p{amp}lt;0,05.

Проведение клинического исследования одо­брено Региональным этическим комитетом – про­токол одобрения № 192 – 2014 от 11.03.2014 г.

Опрос пациента. Изначально о возможном заболевании могут рассказать симптомы, которые характерны для болезней печени различного характера. Кроме того, важно узнать о перенесенных ранее заболеваниях, о вредных привычках (алкоголь, курение), о рационе питания и так далее. Это сориентирует врача в выборе первоочередных методов диагностики.

Осмотр, пальпация печени, перкуссия. При внешнем осмотре пациента врач может обнаружить признаки желтухи, по различной интенсивности окрашивания слизистых и кожи.

При пальпации возможно прощупать верхнюю переднюю область печени и нижний край. Диагностика болезней печени методом пальпации позволяет врачу обнаружить возможное опущение, увеличение или уменьшение печени, характер края печени, болезненность, наличие жидкости в брюшной полости и др..

Например, при таком заболевании как цирроз, диагностика края печени сразу об этом скажет – при пальпации край будет острее, чем у здоровой печени. Любые отступления от нормальных параметров могут свидетельствовать о характере заболевания.

Диагностика методом перкуссии (по характеру звуков при простукивании определенных областей на теле пациента), так же может сказать доктору о характере заболевания печени.

Рентген области печени. Рентгенография может быть информативна при абсцессе, опухоли печени или такой болезни как эхинококк.

УЗИ печени. Отображение печени и желчных протоков на мониторе помогает в диагностике желчекаменной болезни и закупорки протоков, заболеваний печени, изменяющих размеры и местоположение печени.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Компьютерная томография (КТ). Наиболее совершенный метод визуализации печени, по сравнению с УЗИ. КТ диагностика дает более детальную информацию об объемах и контурах печени, прилегающих сосудах, состоянии желчи и ее протоков, Также КТ позволяет увидеть наличие опухоли, кист и других повреждений.

Радиоизотопное сканирование. В организм пациента вводится жидкость, содержащая радиоизотопы в безвредном для организма количестве. Специальные радиоизотопы абсорбируются в печени и желчном пузыре. Затем специальный прибор на основе количества удержанных в органе изотопов строит изображение печени. Диагностика радиоизотопами очень важна при онкологических болезнях и циррозе.

Лабораторные анализы. Методом лабораторной диагностики заболеваний печени исследуют: печеночные пробы, определение сывороточных ферментов, материалы биопсии, анализ крови (на вирус гепатита, уровень билирубина и др.).

При проведении рутинных анализов крови работа печени проверяется по трем основным показателям:

  • фермент аспартатаминотрансфераза: ACT (GOT (=AST)),
  • фермент аланинаминотрансфераза: АЛТ (GPT (=ALT)) и
  • гамма глутамилтранспептидаза: ГГТ (gamma-GT).

На наши почки приходится очень много «грязной» работы. Их основная (хоть и не единственная функция) – выводить из организма все ему ненужное. Через почки исторгаются из организма токсичные соединения, возникшие в результате обменных процессов организма или попавшие извне (например, лекарства).

Предлагаем ознакомиться:  Медико-социальная экспертиза при туберкулезе легких

В ходе стандартного профилактического обследования проверяются такие значения как креатинин (Kreatinin), мочевина (Harnstoff), мочевая кислота (Harnsäure). 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные физического обследования больных выявили статистически значимое увеличение ЧСС у лиц с ССЗ и избыточной массой тела, ожирени­ем I и II степени по сравнению с лицами с ССЗ и нормальной массой тела (67,31±6,31, 72,89±4,25 и 75,46±3,78 и 64,69±7,29 уд/мин соответствен­но) – табл. 1.

Отмечен рост соотношения ОТ/ОБ у больных 2-, 3-й и 4-й групп по сравнению с боль­ными 1-й группы, а также у больных 4-й группы по сравнению с больными 2-й группы (р{amp}lt;0,05). Уровень подкожного жира был выше у пациентов 3-й и 4-й группы в сравнении с пациентами 1-й группы (34,21±4,87 и 39,15±4,77 и 30,41±3,99% соответственно, р{amp}lt;

0,05), а также у лиц 4-й группы в сравнении с лицами 2-й и 3-й групп (39,15±4,77, 32,94±3,88 и 34,21±4,87%, р{amp}lt;0,05). Уровень вис­церального жира увеличивался от 1-й к 4-й группе (7,68±1,0, 12,11±2,11, 16,37±1,75 и 20,49±2,98% соответственно, различия между всеми изучае­мыми группами достоверны).

Отношение под­кожный жир/висцеральный жир было статисти­чески значимо меньше среди пациентов с ССЗ и избыточной массой тела, ожирением I и II степени по сравнению с пациентами с ССЗ и нормальной массой тела (2,8±0,59, 2,13±0,52 и 1,99±0,61 и 4,0±0,54 у.е.

Таблица 2

Функциональное состояние почек включенных в исследование больных (M±a)

Показатель

1-я группа

(нормальная масса тела)

2-я группа

(избыточная масса тела)

3-я группа

(ожирение I степени)

4-я группа

(ожирение II степени)

ПУ, мг/г

330,8±85,0

423,61±142,04

525,55±347,24

560,19±454,59*

АУ, мг/г

179,78±167,4

232,07±159,59

259,19±195,58

294,08±155,27

СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м2

74,94±13,68

69,40±13,70

65,83±13,39*

64,06±14,52*

ХБП 1 стадии, %

14,3

11,4

5,7

0*

ХБП 2 стадии, %

57,1

48,6

45,7

42,9

ХБП 3а стадии, %

28,6

40

48,6*

57,1*

* Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р{amp}lt;0,05.

Таблица 3

Оценка сочетанного риска прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от СКФ и АУ включенных в исследование больных

Показатель

1-я группа (нормальная масса тела), %

2-я группа (избыточная масса тела), %

3-я группа (ожирение I степени), %

4-я группа (ожирение II степени), %

Низкий риск

25

8,6*, #

2,9*

0*

Умеренный риск

35

43#

37,1

20

Высокий риск

15

8,6

20

11,4

Очень высокий риск

25#

39,8#

40#

68,6

* Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р{amp}lt;0,05; # достоверность различий в сравнении с 4-й группой при р{amp}lt;0,05.

При проведении корреляционного анализа обнаружена более сильная взаимосвязь показа­теля ОТ/ОБ и висцерального ожирения (г=0,871, р{amp}lt;0,05) по сравнению с подкожным ожирением (г=0,593, р{amp}lt;0,05). Выявлены статистически зна­чимые прямые корреляции между ЧСС и ОТ/ОБ (г=0,642), висцеральным ожирением (г=0,669), подкожным ожирением (г=0,513), а также между ЧСС и ИР: HOMA-IR (г=0,683), ТГ/ХСЛПВП (г=0,600), МИ (г=0,629).

При оценке функционального состояния почек (табл. 2) отмечено достоверное увеличение уров­ня ПУ среди пациентов 4-й группы по сравнению с 1-й группой (560,19±454,59 и 330,8±85,0 мг/г), а также статистически значимое снижение СКФ у больных 3-й и 4-й групп в сравнении с боль­ными 1-й группы (65,83±13,39 и 64,06±14,52 и 74,94±13,68 мл/мин/1,73 м2 соответственно).

При распределении пациентов по стадиям ХБП обнаружено, что лица с высокой или опти­мальной СКФ чаще встречались среди пациентов с ССЗ и нормальной массой тела в сравнении с лицами с ССЗ и ожирением II степени (14,3 и 0%, р{amp}lt;

0,05), в то время как пациенты с умеренным снижением СКФ преобладали в группах с ССЗ и ожирением I и II степени в сравнении с группой с ССЗ и нормальной массой (48,6 и 57,1 и 28,6% соответственно, р{amp}lt;0,05).

Результаты анализа сочетанного риска прогрес­сирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 3) свидетельствуют об очень высоком риске при сравнении больных 4-й груп­пы и больных 1-, 2-й и 3-й групп (68,6, 25, 39,8 и 40% соответственно).

При оценке индексов, характеризующих сте­пень выраженности ИР, выявлено статистически значимое увеличение HOMA-IR, ТГ/ХСЛПВП, МИ при возрастании ИМТ от 1-й группы к 4-й группе (табл. 4).

Отмечены прямые высокодостоверные силь­ные корреляционные связи между уровнем висце­рального жира в организме и HOMA-IR (r=0,821), ТГ/ХСЛПВП (1=0,806), МИ (r=0,812).

Предлагаем ознакомиться:  Кровь во рту у новорожденного

ОБСУЖДЕНИЕ

Достоверное увеличение ЧСС у больных с из­быточной массой тела и ожирением по сравне­нию с больными с нормальной массой тела может быть объяснено снижением тонуса парасимпати­ческой и повышением активности симпатической нервной системы (СНС) при прогрессировании ожирения [12-14].

Результаты исследования показывают, что по мере увеличения ИМТ значимо ухудшается функ­циональное состояние почек: растет уровень АУ и ПУ, снижается СКФ от 1-й к 4-й группе. Повы­шение массы тела, особенно связанное с увеличе­нием висцерального ожирения, ассоциируется с увеличением почечной канальцевой реабсорбции натрия, снижением натрийуреза.

Нарушение клу­бочковой функции почек при ожирении (в первую очередь висцеральном) приводит к возрастанию кардиоваскулярных рисков и, как следствие, – по­вышению летальности за счет роста сердечно­сосудистых осложнений [15-21].

У лиц с избыточной массой тела и ожирением выделяют несколько путей неблагоприятного воз­действия на почки [4].

  1. Механическое сдавление почек из-за повы­шенного количества висцерального, забрюшин- ного жира и жира, откладывающегося в почечном синусе.

У больных с висцеральным ожирением вну- трибрюшное давление повышается пропорцио­нально сагиттальному абдоминальному диаметру, достигая уровня в 35-40 мм рт. ст. [22]. Это при­водит к сжатию почечных вен, лимфатических сосудов, мочеточников и почечной паренхимы.

Кроме того, у тучных людей забрюшинная клет­чатка часто инкапсулирует почки, плотно прили­пает к почечной капсуле и вторгается в почечные синусы, вызывая дополнительное сжатие и повы­шение внутрипочечного давления [23-25].

В экс­периментальных исследованиях на животных по­казано, что увеличение жира в почечных синусах связано с изменением структуры и выпадением почечных медуллярных протоков Беллини, что приводит к ограничению оттока мочи [26-27].

В дополнение к сжатию почки, забрюшинного про­странства и почечных синусов жир может вызы­вать воспаление и расширение почечного медул­лярного внеклеточного матрикса, что приводит к прогрессированию ухудшения функции почек [27, 28].

  1. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы объясняется сдавлением почек жировой тканью и активацией СНС. Ожирение также вызывает активацию рецепторов минерало- кортикоидов, независимо от альдостерона или ан­гиотензина II [4]. Следует помнить, что жировая ткань является активным эндокринным органом. Она не только содержит рецепторы значительного числа гормонов, но и сама продуцирует более 50 пептидных гормонов – адипоцитокинов. В висце­ральном жире преобладает (в сравнении с подкож­ным жиром) продукция ингибитора-1 активатора плазминогена, ангиотензиногена, интерлейки­на-6, выше соотношение андрогены/эстрогены, и активность 17β-гидроксистероиддегидрогеназы.

Таблица 4

Оценка инсулинорезистентности включенных в исследование больных (M±a)

Показатель, у.е.

1-я группа

(нормальная масса тела)

2-я группа

(избыточная масса тела)

3-я группа

(ожирение I степени)

4-я группа

(ожирение II степени)

HOMA-IR

2,64±0,53

3,14±0,82#

4,09±1,00*, #, **

5,00±1,68*

ТГ/ХСЛПВП

1,39±0,73

1,79±0,80#

2,86±1,10*, **

4,22±1,59*

МИ

6,8±2,55

9,04±3,02#

12,36±2,98*, **

15,01±2,91*

* Достоверность различий в сравнении с 1-й группой при р{amp}lt;0,05; # достоверность различий в сравнении с 4-й группой при р{amp}lt;0,05, ** достоверность различий между 2-й и 3-й группами при р{amp}lt;0,05.

  1. Активация симпатической нервной системы.

Механизмы активации СНС при ожирении не были полностью выяснены, обсуждается роль лептина и проопиомеланокортина [4]. До сих пор нет ответа, почему висцеральное ожирение вы­зывает большую активацию СНС по сравнению с подкожным ожирением [30].

Отмеченный рост ИР и сопряженное с ним по­вышение кардиоваскулярных рисков у больных с ожирением связаны со снижением и последую­щей потерей чувствительности к инсулину, мем­бранные рецепторы которого расположены в жи­ровой ткани [31-32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

https://www.youtube.com/watch?v=https:m0nPG02ZPqA

Исследование показало статистически зна­чимое прогрессирующее ухудшение функцио­нального состояния почек и увеличение степени выраженности ИР, а также рост сочетанного ри­ска прогрессирования ХБП и развития сердечно­сосудистых осложнений у больных с ССЗ при нарастании ожирения при сопоставимых цифрах САД офисное, ДАД офисное и ФК ХСН среди изучаемых групп.

Выявлены достоверные кор­реляционные взаимосвязи между параметрами, характеризующими функцию почек и висцераль­ным ожирением. Необходимы работы, в которых будет оценено функциональное состояние почек на фоне снижения массы тела и висцерального ожирения.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector