Все о диагностике лечении и профилактике врожденного сифилиса

Первичный сифилис

Основными симптомами (проявлениями) первичного сифилиса является твердый шанкр и регионарный склераденит.Твердый шанкр возникает только на месте внедрения бледной трепонемы. Это одиночная эрозия (дефект эпидермиса, который не оставляет рубца), реже язва, после заживления которой остается рубец.

Твердый шанкр круглой или овальной формы, с красной гладкой, словно лакированной поверхностью, с незначительными серозными прозрачными выделениями, с четкими, несколько приподнятыми краями, словно блюдечко, с плотной твердой основой (отсюда и название твердый), воспалительные явления вокруг отсутствуют, не болезненный и через некоторое время даже без лечения может зажить.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Твердый шанкр, кроме типичного, может быть множественный, покрыт желтым налетом цвета «старого сала» или корочкой, гипертрофический с опухолевидным разрастанием тканей, в виде трещины, плотного (индуративного) отека, карликовый (очень маленький, диаметром 1-2 мм и незаметный).

Шанкр, как правило, размещается на половых органах, но может быть и вне их, так называемый экстрагенитальный (на лобке, бедрах, губах, молочных железах, в области ануса).Регионарный сопроводительный склераденит (бубон) — это увеличенный плотный неболезненный лимфоузел, который размещается неподалеку от шанкра, не нагнаивается, не соединен с окружающими тканями, подвижный, кожа над ним не изменена.

Твердый шанкр на половых органах может вызвать ряд осложнений, особенно в случаях нерациональной терапии:1. Баланит (воспаление головки полового члена), баланопостит (воспаление головки и препуциума) у мужчин.2.

trusted-source

Вульвит и вульвовагинит (воспаление наружных половых органов и влагалища) у женщин.3. Фимоз у мужчин, когда в результате воспаления и отека не открывается головка полового члена, он отечный.4. Парафимоз, когда происходит «защемление» головки полового члена, она не вправляется, участок препуциума отечен.5.

Гангренизация (омертвение) — на поверхности шанкра образуется черный струп, который невозможно отделить от поверхности шанкра.6. Фагеденизм (от слова фагедео — пожираю) — быстрое и значительное разрушение тканей в области шанкра в глубину и ширину.

Течение первичного сифилиса условно разделяют на 2 периода: серонегативный, когда еще реакция Вассермана отрицательная (3-4 недели), и серопозитивный, когда реакция Вассермана становится положительной (следующие 3-4 недели).

Без лабораторного подтверждения выставлять диагноз сифилиса нельзя.Возможные доказательства сифилитического характера поражения:1. Клинические:а) половой контакт в анамнезе, наличие сифилиса у партнера;

б) наличие инкубационного периода (3-4 недели);в) отсутствие субъективных ощущений;г) уплотнения в основе эрозии, язвы;д) наличие сопроводительного склераденита.2. Лабораторные:а) выявление в темном поле зрения бледной трепонемы;

Раннее выявление сифилиса у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в 2000 г. в пяти регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении
женщины на роды.

Беременные, болеющие сифилисом, не однородны по социальным характеристикам, часть из них отличается маргинальными чертами поведения и, в большинстве случаев, вообще не обращается за антенатальной помощью.

Сифилис у этой группы пациенток выявляется только в родильном доме. Эти женщины наименее доступны для профилактических мероприятий. Учитывая
это, целесообразно профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости сифилисом и других инфекций, передаваемых половым путем, начинать как можно раньше – на этапе подростковых кабинетов.

Необходимо также активно привлекать к этой работе не только врачей всех специальностей, но и общественные
немедицинские учреждения, такие, как центры кризисной помощи. Та часть женщин, которая посещает женскую консультацию, должна получить исчерпывающую информацию от врача, которая может быть изложена устно вовремя беседы, консультирования или предложена в виде наглядной печатной продукции.

Информация должна содержать не только сведения
об ИППП, путях заражения, мерах индивидуальной профилактики, но и напоминать о серьезных последствиях инфекций, передаваемых половым путем, в частности, сифилиса для здоровья будущего ребенка

Сифилис у беременных – Врожденный сифилис
Фотоальбом – Врожденный сифилис

посещений  7074 обновлено 11.12.10

Рекомендованные схемы лечения скрытого сифилиса у детей

Все младенцы должны быть профилактически пролечены по поводу врожденного сифилиса, если они рождены от матерей, у которых:

  • к моменту родов имелся нелеченый сифилис (женщины, леченные по иной схеме, а не по рекомендуемой в данном руководстве должны считаться нелеченными); или
  • после лечения наблюдались подтвержденные серологическими исследованиями рецидив или реинфекция (возрастание титров нетрепонемных тестов более, чем в 4 раза); или
  • лечение сифилиса во время беременности проводилось эритромицином или другими препаратами непенициллинового ряда (отсутствие 4-кратного увеличения титров у ребенка не исключает наличие врожденного сифилиса), или 
  • лечение сифилиса проводилось менее, чем за 1 месяц до родов, или 
  • в истории болезни не отражен факт лечения сифилиса, или 
  • несмотря на лечение раннего сифилиса во время беременности пенициллином по соответствующей схеме, титры нетрепонемных тестов не снижались более, чем в 4 раза, или
  • проведено соответствующее лечение до беременности, но не было достаточного серологического контроля, гарантирующего адекватный ответ на лечение и отсутствие инфекции в настоящее время (удовлетворительный ответ включает а) более, чем 4-х кратное снижение титров нетрепонемных тестов у пациентов, леченных от раннего сифилиса, б) стабилизацию или падение нетрепонемных титров до уровня меньше или равного 1:4 для других пациентов). 

Обследование младенцев, у которых, несмотря на проведенное лечение сифилиса у матери, выявлены отклонения при физикальном обследовании, а именно, признаки, характерные для врожденного сифилиса, или 4-кратное превышение титров качественных нетрепонемных тестов, по сравнению с таковыми у матери (отсутствие 4-кратного увеличения титров у младенца не свидетельствует об отсутствии врожденного сифилиса), или положительный результат микроскопии в темном поле или положительная ПИФ с жидкостями организма, должно включать:

  • исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок; 
  • клинический анализ крови и подсчет количества тромбоцитов; 
  • другие исследования при клинических показаниях: (например, рентгенография длинных трубчатых костей, рентгенография грудной клетки, печеночные пробы, УЗИ черепа, офтальмологическое исследование, исследование слухового центра ствола головного мозга).

Водорастворимый кристаллический пенициллин G,

100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в

течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 чавов) в течение 10-14 дней

или Прокаин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10-14 дней.

Если лечение было прервано более чем на 1 день, вновь проводится полный курс. Клинический опыт по использованию других антибактериальных препаратов, таких как ампициллин недостаточен. По возможности предпочтительно использовать 10-дневный курс лечения пенициллином.

Во всех других ситуациях наличие сифилиса и его лечения в анамнезе у матери является показанием для проведения обследования и лечения ребенка. Если у младенцев с нормальными результатами физикального обследования титры качественных нетрепонемных серологических тестов такие же, как у матери или в 4 раза ниже, то решение о его лечении зависит от стадии заболевания у матери и хода ее лечения.

Младенец должен быть пролечен в следующих случаях: а) если мать не лечилась, или об этом нет соответствующей записи в истории болезни, или она получала лечение препаратами неленициллинового ряда менее, чем за 4 недели до родов, б) нельзя оценить адекватность лечения у матери т.к.

Интерпретация результатов исследования СМЖ у новорожденных может быть затруднена: значения нормы варьируют в зависимости от сроков гестации и более высокие у недоношенных детей. У здоровых новорожденных могут наблюдаться такие высокие цифры, как 25 лейкоцитов/мм и 150 мг белка/дл,;

однако, некоторые эксперты рекомендуют в качестве верхней границы нормы считать более низкие показатели (5 лейкоцитов/мм и 40 мг белка/дл). Следует учитывать также и другие причины , которые могут привести к высоким показателям.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Схемы лечения:

  • водорастворимый пенициллин G или прокаин-пенициллин по вышеуказанной схеме в течение 10 дней. Некоторые специалисты предпочитают проводить данное лечение в случаях, когда мать не была пролечена от раннего сифилиса к моменту родов. Контроль излеченности не требуется, если в течение указанных 10 дней проводилось парентеральное лечение. Однако такая оценка может оказаться полезной; при спинномозговой пункции можно выявить патологию в СМЖ, в связи с чем может возникнуть необходимость проведения тщательного контроля. Другие тесты, такие как гемограмма, подсчет количества тромбоцитов и рентгенография костей, могут быть проведены для дальнейшего подтверждения диагноза врожденного сифилиса;
  • бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно – у детей без отклонений от нормы при полном обследовании (исследование СМЖ, рентгенография костей, гемограмма с подсчетом количества тромбоцитов), после чего рекомендуется проведение контроля. Если при обследовании младенца выявляется патология или оно не проводилось, или анализ СМЖ нельзя интерпретировать как контаминацию кровью, то в таких случаях требуется 10-дневный курс пенициллина в соответствии с вышеуказанной схемой лечения.
  • Младенцу нужно назначить бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно в том случае, если лечение матери было проведено: а) во время беременности, в соответствии со стадией заболевания и более, чем за 4 недели до родов, б) по поводу раннего сифилиса и титры нетрепонемных серологических тестов снизились в 4 раза или в) по поводу позднего скрытого сифилиса и титры нетрепонемных тестов остались стабильными или снизились и нет признаков, характерных для рецидива или реинфицирования у матери. (Примечание: некоторые специалисты не лечат таких младенцев, а проводят тщательный серологический контроль). В таких ситуациях, если у младенца результаты нетрепонемных тестов отрицательные, лечение проводить не нужно. 
  • Лечение младенцев не проводится в тех случаях, если мать лечилась до беременности и при многократном клинико-серологическом контроле титры нетрепонемных серологических тестов оставались низкими или стабильными до и во время беременности, и к моменту родов (VDRL меньше или равен 1:2; RPR меньше или равен 1:4). Некоторые специалисты назначают в таких случаях бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно, особенно, если нет гарантии, что будет проведен последующий контроль. 

Если у детей выявлены положительные результаты серологических реакций на сифилис после периода новорожденности (позже 1-го месяца жизни), то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, для того, чтобы оценить, имеет ли ребенок врожденный или приобретенный сифилис (если сифилис приобретенный, см.

VDRL- положительная, цитоз – более 5 лейкоцитов/мм и/или белок {amp}gt; 40 мг/дЛ); обследование глаз, другие тесты, такие как рентгенография длинных трубчатых костей, гемограмма, подсчет тромбоцитов, исследование* органов слуха, если есть клинические показания.

Предлагаем ознакомиться:  Правильное лечение дерматита у взрослых лечение

Любой ребенок, у которого подозревается врожденный сифилис или присутствуют неврологические симптомы, должен быть пролечен водным кристаллическим пенициллином G, 200000-300000 ЕД/кг/день в/в (по 50000 ЕД/кг каждые 4-6 часов) в течение 10 дней.

**Если у младенца титры нетрепонемных тестов отрицательные, а вероятность того, что он инфицирован, мала. Некоторые эксперты рекомендуют вводить бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно на случай, если у ребенка инкубационный период, с последующим тщательным серологическим контролем.

[27], [28], [29], [30], [31]

Лечение скрытого сифилиса направлено на предупреждения развития или про-грессирования поздних осложнений. Хотя клинический опыт подтверждает эффективность пенициллина для терапии этой формы сифилиса, имеется небольшое количество данных о выборе специфической схемы лечения. Также мало данных об использовании препаратов непенициллинового ряда.

Эти схемы используются у пациентов без аллергии и с нормальными показателями СМЖ (если такое исследование проводилось).

Бензатин пенициллин G 2,4 млн ЕД в/м однократно

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Бензатин пенициллин G, всего 7,2 млн ЕД, вводится 3 раза

по 2,4 млн ЕД в/м с перерывом в 1 неделю.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

После периода новорожденности у детей с диагнозом сифилиса необходимо проводить исследование СМЖ для исключения нейросифилиса, а также тщательное изучение истории болезни для определения, является ли сифилис врожденным или приобретенным (см.

Врожденный сифилис). Дети более старшего возраста с приобретенным латентным сифилисом оцениваются как взрослые, и им назначаются соответствующие схемы лечения, рекомендуемые для детей (см. Сексуальные домогательства в отношении детей или изнасилование).

Пенициллин G, введенный парентерально, является препаратом выбора для лечения всех стадий сифилиса. Тип препарата(ов) (например, бензатин, водный прокаин или водный кристаллический), дозировка и продолжительность лечения зависят от стадии и клинических проявлений заболевания.

Эффективность пенициллина при лечении сифилиса была доказана при его клиническом применении еще до того, как были получены результаты клинических рандомизированных испытаний. Следовательно, почти все рекомендации по лечению сифилиса основаны на мнении экспертов и подтверждены серией открытых клинических испытаний и 50 годами клинического применения.

Парентеральный пенициллин G является единственным препаратом, эффективность которого доказана при лечении нейросифилиса или сифилиса во время беременности. Больных, у которых имеется аллергия к пенициллину, включая пациентов с нейросифилисом и беременных женщин с любой стадией сифилиса, нужно лечить пенициллином, проведя предварительную десенсибилизацию.

В некоторых случаях могут быть использованы кожные пробы на аллергию к пенициллину (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину в анамнезе). Однако такое тестирование затруднено из-за отсутствия коммерческих аллергенов.

Вторичный сифилис

Вторичный период сифилиса начинается с появления на коже и слизистых оболочках рассеянной сыпи. У части больных в конце первичного периода сифилиса и в начале вторичного наблюдают так называемый продромальный период, обусловлен усиленным размножением бледных трепонем (трепонемний сепсис).

На фоне лихорадки больные испытывают боль в мышцах, суставах, костях, головная боль, особенно ночью. В дальнейшем возникает сыпь в виде пятен, узелков, редко гнойничками, поражение слизистых оболочек, выпадение волос, сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилид), поражения внутренних органов, органов чувств и нервной системы.

Средняя продолжительность вторичного сифилиса 2-5 лет. У больных вторичным сифилисом наблюдают такие виды сыпи:1. Пятнистый сифилид (сифилитическая розеола) случается чаще всего и локализуется преимущественно на боковых поверхностях груди, живота, сгибательных поверхностях конечностей.

Это неостровоспалительные розовые круглые пятна диаметром 0,5-2 см, что не возвышаются над уровнем кожи, не шелушатся, не сливаются, не вызывают субъективных ощущений. В случаях первой вспышки вторичного сифилиса (свежего) розеола яркая, мелкая, обильная, а у больных с повторными вспышками (рецидивирующими) розеола большая и в меньшем количестве, не такая яркая, склонна к группировке, иногда с образованием колец, новые пятна возникают в течение 7-10 дней, позже приобретают бурый цвет.

сифилитическая розеола
Сифилитическая розеола

2. Папулезные (узелковые) сифилиды возникают через 1-2 недели после появления розеолы и чаще в случаях повторных вспышек (рецидивный сифилис). Есть такие разновидности сифилитических папул (узелков):2.1.

Гипертрофические сифилитические папулы (широкие кондиломы), которые локализуются преимущественно на половых органах, в анальной области, на коже мошонки, промежности, складок; диаметром 0,5 см и больше, значительно повышаются над уровнем кожи, красно-бурого цвета, с четкими границами, склонные к группировке и слиянию, образованию бляшек, имеют широкое основание, поверхность часто влажная и на ней есть огромное количество бледных трепонем, поэтому они очень заразны; случаются чаще всего. Их необходимо отличать от вирусных остроконечных кондилом.

2.2. Эрозивные мокнущие папулы — плотные узелки неостровоспалительного характера, 2-5 мм диаметром, с четкими границами, красного цвета, неболезненные, с влажной ерозированой поверхностью, которая постоянно выделяет серозную жидкость, которая тоже содержит большое количество трепонем, поэтому они очень заразны.

2.3. Сифилитические папулы на ладонях и подошвах — тоже частый признак вторичного сифилиса, размещаются изолированно, симметрично, красного или красно-желтого цвета, плотные, иногда напоминают красные пятна, от единичных до множественных; не вызывают субъективных ощущений, реже случаются ороговевшие папулы, напоминающие бородавки.

сифилитические папулы на ладонях
Сифилитические папулы на ладонях

2.4. Другие разновидности сифилитических папул наблюдают реже: себорейные покрытые желтыми чешуйками, размещаются на голове, носогубных складках, в области лба на границе волосистой части головы (венерическая корона);

псориазоподобные — с шелушением на поверхности, напоминающие псориаз; милиарные — как просяное зерно; лентикулярные — несколько больше; нумулярные — величиной с монету; в виде трещин в складках и тому подобное.

угреподобные (подобные обычных угрей), сифилитическое импетиго (напоминает обычное импетиго), сифилитическая эктима, сифилитическая рупия (послойная корочка), отрубевидный сифилид, что напоминает сыпь при ветряной оспе.

Они не вызывают субъективных ощущений, имеют плотную основу, могут оставлять рубчики после заживления.4. Чрезвычайно редко случается пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) -белые пятна в виде кружева (ожерелье Венеры), что в 90 % случаев локализуется на шее.

сифилитическая лейкодерма
Сифилитическая лейкодерма

5. Во вторичном периоде сифилиса могут выпадать волосы — сифилитическая алопеция. Чаще всего она бывает мелкоочаговая: на висках, в теменной области неожиданно для больного возникают небольшие очаги облысения, их много;

в этих зонах волосы выпадают не полностью, и они имеют вид меха, поврежденного молью; не склонны к увеличению и слиянию. Случается и диффузная алопеция — значительное поредение волос, иногда почти до полного выпадения, кожа не изменена, субъективных ощущений нет, после лечения волосы отрастают.

Мелкоочаговую сифилитическую алопецию следует отличать от гнездовой алопеции.Во вторичном периоде могут также наблюдать поражение слизистых оболочек в таких формах: сифилитические папулы на слизистой оболочке рта, губах, покрытые беловатым налетом (очень заразны);

сифилитический гастрит, миокардит, гепатит; поражение костей — периоститы, остеопериоститы; возможны поражения нервной системы (в виде менингита), слуховых нервов (снижение слуха), зрительных нервов (снижение остроты зрения).

Рекомендованные схемы лечения скрытого сифилиса у детей

Установление диагноза раннего врожденного манифестного сифилиса (с клиническими проявлениями) не представляет особых затруднений.

Трудности возникают при диагностике раннего врожденного скрытого сифилиса, который трудно дифференцировать с трансплацентарной передачей антител от матери. Надежными дифференциально – диагностическими критериями отечественная сифилидология пока не располагает.

Наиболее информативным мог бы быть тест JgM-ИФА, однако качество отечественных тест – систем в настоящее время не позволяет полностью полагаться на полученные результаты. В то же время необходимо раннее установление диагноза для проведения ребенку соответствующего лечения – профилактического либо специфического.

Предлагаем ознакомиться:  Бактериальный конъюнктивит: симптомы и лечение

– данные анамнеза: отсутствие лечения или неадекватное лечение матери;

– макро- и микроскопические изменения плаценты;

– более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка в сравнении с пуповинной кровью;

– более высокая позитивность серологических реакций в венозной крови ребенка, взятой на 7-8 день лечения, в сравнении с кровью матери;

– патология в ликворе;

– температурная реакция обострения после начала лечения;

– положительный тест JgM-ИФА с венозной кровью ребенка (как дополнительный критерий).

— это состояние, когда с момента заражения прошло не более 2 лет, жалоб и сыпи у больных нет, однако имеющиеся положительные серологические реакции на сифилис.Критерии диагностики:1. Клинические — подозрительные половые контакты в анамнезе, отсутствие субъективных ощущений, неэффективность терапии без применения препаратов пенициллина, неостровоспалительный характер сыпи, клинические особенности отдельных сифилидов.2.

Лабораторные — обнаружение бледной трепонемы на влажных поверхностях сыпи (эрозивных папулах, широких кондиломах, остатках шанкра), положительные серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана, РИФ, РИБТ).

Врожденный сифилис грудных детей (от рождения до 1 года): в 30-69 % симптомы врожденного сифилиса возникают в первый месяц жизни, а до 34 % детей рождается с симптомами врожденного сифилиса. Дети имеют малую массу тела, кожа бледная и сморщенная, старческий вид, большая голова, ребенок плохо развивается.

В этом возрасте сифилитическая инфекция может поражать кожу, слизистые оболочки, костную систему, внутренние органы, нервную систему, органы чувств. Однако есть симптомы присущие только для врожденного сифилиса этого периода, что не бывают при приобретенном сифилисе.

Сифилитический пемфигус может быть с момента рождения или возникать в первые дни или недели жизни. На ладонях и подошвах, реже на других участках возникают пузыри диаметром 0,5-1см на плотной инфильтрированой основе, в их содержимом много трепонем, поэтому эрозии, которые об-рюються на месте разрушенных пузырей, очень заразные, с их поверхности берут экссудат для исследования на наличие бледных трепонем.

При отсутствии лечения дети гибнут в течение первых недель жизни.Диффузная инфильтрация развивается в первые недели или месяцы жизни ребенка вокруг рта, в области губ, лба, подбородка, ягодиц, ладоней, подошв, половых органов.

Участки поражения плоские, желто-коричневые, плотные, с блестящей поверхностью; впоследствии в уголках рта, на губах образуются радиарные глубокие трещины, после заживления которых остаются характерные веретенообразные радиарные атрофические рубцы.

Сифилитический ринит(воспаление слизистой оболочки носа) может быть единственным и ранним признаком врожденного сифилиса. Носовое дыхание затруднено, из носа серозно-гнойные или сукровичные (с кровью) выделения;

ребенок дышит ртом, дыхание хрипливе, может развиться смещение или разрушение перегородки носа с последующей деформацией носа.Остеохондриты — самые частые и характерные изменения трубчатых костей у больных врожденным сифилисом в грудном возрасте-возникают в период утробного развития и под конец первого года жизни уже не проявляются.

На рентгенограммах костей между эпифизом и метафизом обнаруживают светлые зазубренные полосы шириной 0,5-1,5 мм (нарушение окостенения хрящей), в этих местах могут быть переломы костей и развиваться ложные параличи.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Сифилитический хориоретинит — изменения на глазном дне, которые обнаруживают окулисты при специальном исследовании: на глазном дне есть точки пигмента и белые участки депигментации (симптом «соли и перца»).

Наряду с этими специфическими симптомами у грудных детей с врожденным сифилисом может быть сыпь в виде розеол, узелков (папул), пустул, наблюдают периоститы длинных трубчатых костей и костей черепа, фалангити, возможны поражения внутренних органов (увеличение печени и селезенки), белая пневмония, орхит, менингит, гидроцефалия и прочее.

Все пациенты со скрытым сифилисом должны быть обследованы для выявления признаков третичного сифилиса (аортит, нейросифилис, гумма и ирит). У пациентов с сифилисом, при наличии одного из указанных ниже критериев, перед лечением должно проводиться исследование СМЖ:

  • Неврологические или офтальмологические симптомы или признаки;
  • Другие доказательства активного третичного сифилиса (например, аортит, гумма, ирит);
  • Неэффективное лечение;
  • ВИЧ-инфекция в сочетании с поздним скрытым сифилисом или сифилисом с неизвестной продолжительностью).

При определенных обстоятельствах, а также по желанию пациента, можно провести исследование СМЖ и другим больным, которые не соответствуют вышеуказанным критериям. Если результаты исследования СМЖ указывают на отклонения, характерные для нейросифилиса, пациент должен быть пролечен от нейросифи-лиса (см. Нейросифилис). Все пациенты с сифилисом должны быть тестированы на ВИЧ.

Последующее наблюдение

Все дети с положительными серологическими реакциями на сифилис (или ребенок, у матери которого положительные серологические реакции на сифилис определялись перед родами) должны находиться под тщательным наблюдением и проходить серологический контроль (нетрепонемные тесты) каждые 2-3 месяца до тех пор, пока результаты тестов не станут отрицательными или не снизятся в 4 раза.

Титры нетрепонемных тестов должны снижаться к 3-месячному возрасту и становиться отрицательными к 6 месяцам, если ребенок не был инфицирован (положительные титры являлись результатом пассивного переноса антител IgG от матери) или был инфицирован, но получил адекватное лечение (ответ на лечение может быть замедленным, если ребенок получал лечение после неонатального периода).

Если обнаруживается, что титры остаются стабильными или увеличиваются с 6-го к 12-му месяцу, ребенок должен быть обследован вновь с исследованием СМЖ и пройти полный 10-дневный курс лечения парентеральным пенициллином G.

Не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, поскольку, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно перенесенные от матери антитела к трепонемам могут определяться до возраста 15 месяцев.

Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, то сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательные к этому возрасту, то дальнейшего обследования и лечения не требуется.

Дети с изначальными отклонениями в СМЖ должны проходить повторное исследование СМЖ каждые 6 месяцев до нормализации результатов. Обнаружение положительной VDRL в СМЖ или отклонения СМЖ, если они не могут быть вызваны другими заболеваниями, являются показаниями к повторному лечению ребенка от возможного нейросифилиса.

Дальнейшее наблюдение за детьми, пролеченными по поводу врожденного сифилиса после периода новорожденности, должно быть таким же, как у новорожденных.

[32], [33], [34], [35], [36]

Отсутствие эффекта от лечения может наблюдаться при применении любой схемы. Однако, оценка реакции на лечение часто затруднена, и определенных критериев его эффективности не существует. Титры серологических тестов могут снижаться более медленно у пациентов с ранее перенесенной сифилитической инфекцией.

У пациентов с персистирующими или рецидивирующими симптомами и признаками, а также у пациентов, у которых сохраняется 4-кратное увеличение титров по сравнению с исходным уровнем или титром, полученном в предыдущем исследовании, эти признаки свидетельствуют либо о неэффективности лечения, либо о реинфекции.

Если через 6 месяцев после лечения у больных первичным или вторичным сифилисом не происходит четырехкратное снижение титров нетрепонемных тестов, то лечение считается неэффективным. Таких пациентов следует перепроверить на ВИЧ-инфекцию.

Оптимальная тактика ведения таких больных неясна. Как минимум, таким пациентам следует проходить дополнительный клинический и серологический контроль. ВИЧ-инфицированным пациентам следует проводить более частый контроль (т.е.

через 3 месяца вместо 6). Если нет гарантий того, что последующее наблюдение будет осуществлено, рекомендуется провести повторное лечение. Некоторые эксперты рекомендуют в таких ситуациях исследование СМЖ.

Для повторного лечения большинство экспертов рекомендуют 3 еженедельных инъекции бензатин пенициллина G по 2,4 миллиона ЕД в/м, если исследование СМЖ не указывает на наличие нейросифилиса.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

32) не снижаются по крайней мере в 4 раза (два разведения) в течение 12-24 месяцев, или у пациента развиваются симптомы или признаки, характерные для сифилиса, пациент должны быть обследован на нейросифилис и соответствующим образом пролечен повторно.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Другие замечания по ведению пациентов

Младенцы и дети, которым необходимо противосифилитическое лечение, имеющие аллергию к пенициллину или развивающуюся аллергическую реакцию, предположительно к производным пенициллина, должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации, если это необходимо.

При некоторых обстоятельствах у ряда пациентов может быть полезной постановка кожных проб (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Не имеется достаточного количества данных об использовании других антимикробных агентов, таких, как цефтриаксон;

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Не имеется данных, подтверждающих, что новорожденным с врожденным сифилисом, чьи матери коинфицированы ВИЧ, требуется какое-либо особое обследование, лечение или наблюдение по поводу сифилиса по сравнению со всеми другими детьми.

Эффективная профилактика и обнаружение врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин, и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первой явке во время беременности.

В группах и популяциях, относящихся к высокому риску по врожденному сифилису, необходимо провести серологическое обследование и собрать сексуальный анамнез на 28 неделе беременности и к моменту родов.

Предлагаем ознакомиться:  Глисты у грудничка – симптомы и лечение

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

Кроме того, чтобы оценить вероятность реинфицирования беременной, следует получить информацию, касающуюся лечения ее полового партнера. Все беременные женщины больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуется серологическое исследование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пупочного канатика новорожденного, так как серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была инфицирована в поздних сроках беременности.

Обследование и лечение ребенка на первом месяце жизни.

Все больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ. В областях с высоким распространением ВИЧ-инфекции пациенты с первичным сифилисом должны быть повторно тестированы на ВИЧ спустя 3 месяца, если первая реакция была отрицательной. В случае сероконверсии необходимо сразу же начать интенсивную противовирусную терапию.

Больные сифилисом, у которых также обнаруживаются поражения нервной системы или органов зрения, должны быть тщательно обследованы (включая исследование СМЖ и исследование глаз с помощью щелевой лампы). Эти пациенты должны быть пролечены в соответствии с результатами обследования.

Проникновение Т. pallidum в СМЖ, сопровождающееся патологическими изменениями в СМЖ, встречается у взрослых с первичным или вторичным сифилисом. Однако только у небольшого числа пациентов развивается нейросифилис после лечения по схемам, представленным в этом обзоре.

Следовательно, несмотря на присутствие клинических симптомов и признаков, свидетельствующих о вовлечении нервной системы и органов зрения спинномозговая пункция не рекомендуется для рутинного обследования пациентов с первичным или вторичным сифилисом.

У мужчин и небеременных женщин с аллергией к пенициллину, имеющим первичный или вторичным сифилис, лечение должно проводиться по одной из следующих схем, при этом очень важно провести контроль излеченности.

Рекомендуемые схемы

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 2 недель

или Тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 2 недель.

Данных о клиническом применении доксициклина по сравнению с тетрациклином меньше, однако переносимость доксициклина лучше. При лечении пациентов, которые не переносят доксициклин или тетрациклин, необходима гарантия того, что они полностью пройдут курс лечения и явятся для последующего обследования.

Фармакологические и антимикробные свойства цефтриаксона и ограниченные исследования позволяют предположить, что цефтриаксон эффективен, но этих данных недостаточно, чтобы судить об отдаленных последствиях его применения.

Оптимальная доза и продолжительность лечения для цефтриаксона не установлены, но предлагаемый режим – 1г ежедневно может быть использован, если при этом будет поддерживаться трепонемоцидный уровень антибиотика в крови в течение 8-10 дней. Однократная доза цефтриаксона для лечения сифилиса неэффективна.

У мужчин и небеременных женщин, у которых можно гарантировать проведение полного курса лечения и последующее наблюдение, альтернативной схемой может быть эритромицин перорапьно 4 раза в день в течение 2 недель при его переносимости. Однако, эритромицин менее эффективен, чем другие рекомендуемые препараты.

При непереносимости вышеуказанных препаратов и невозможности проведения последующего наблюдения, больным необходимо провести десенсибилизацию и назначить пенициллин. Если есть возможность рекомендуется проводить кожные аллергические тесты на пенициллин (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину).

Беременность

Беременным пациенткам с аллергией к пенициллину нужно провести десенсибилизацию, если необходимо, а затем пролечить пенициллином (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

Мужчины и небеременные женщины с аллергией к пенициллину должны быть пролечены по следующим схемам.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Рекомендуемые схемы

Доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день

или Тетрациклин 500 мг перорально 4 раза в день.

Оба препарата применяются в течение 2 недель, если известно, что продолжительность инфекции составляет более 1 года; во всех других случаях – в течение 4 недель.

Беременность

Беременные пациентки с аллергией к пенициллину должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину и Сифилис во время беременности).

Течение эндемического сифилиса

Инкубационный период – 3 недели.

Мимолетные проявления (проходят незаметно) – 1 месяц.

Ранний период – от 1 месяца до 1 года.

Иногда латентный период – от 1 до 5 лет.

Поздний период – после 1 года.

Мимолетные проявления – на слизистой полости рта появляются пятна, неглубокие малоболезненные язвы, иногда стоматит и трещины в углах рта. Через несколько недель эти клинические проявления исчезают и часто остаются незамеченными.

Ранний период – возникают диссеминированные незудяшие папулы на туловище и конечностях, в складках – кондиломы (вегетирующие папулы). Поражаются длинные кости нижних конечностей, беспокоят ночные костные боли, т. е. признаки остеопериоститов.

Поздний период – проявляется гуммами кожи, язвами и рубцами. Характерны гуммы носоглотки, по типу гангоза (мутилирующий ринофарингит), появление костных гумм (остеопериоститы), дисхромий (по типу витилиго).

Поздний врожденный сифилис

Поздний врожденный сифилис при отсутствии лечения может развиться в возрасте 5-20 лет и позже, характеризуется целым рядом патологических изменений со стороны кожи, слизистых оболочек, костей, суставов, внутренних органов, нервной системы, органов чувств.

возникает бельмо (белые непрозрачные пятна на роговице), конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза), светобоязнь, слезотечение, возможен еще и развитие ирита, иридоциклита и хориоретинита, атрофия зрительных нервов с полной потерей зрения, серологические реакции на сифилис положительные в 100 % случаев.

Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис): менингиты, сосудистые поражения мозга, возможно развитие спинномозговых чахотки, прогрессирующего паралича. Диагноз ставят невропатологи, подтверждая его серологическими исследованиями.

Другие формы позднего врожденного сифилиса: на коже могут возникать бугорки, гуммы, частые поражения костей (периоститы, остеопериоститы, остеомиелиты и др), характерные саблевидные голени (утолщенные и искривленные вперед), неболезненные гидрартрозы коленных суставов с выпотом;

зубы Гетчинсона (широкие верхние передние резцы, закругленные на свободном крае, на режущем конце полулунная выемка, иногда зубы напоминают отвертку); внезапная глухота вследствие развития сифилитического лабиринтита и поражения слуховых нервов и другие дистрофии.

Поздний врожденный латентный (скрытый) сифилис: отсутствуют клинические проявления сифилиса, однако положительные серологические реакции на сифилис.Современные особенности врожденного сифилиса: часто протекает в скрытой форме;

Приобретенный сифилис носа

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Возбудителем является бледная трепонема, имеющая вид тонкой спиральной нити длиной от 4 до 14 мкм с мелкими равномерными завитками.

Сифилис носа в первичном периоде (6-7 нед) проявляется твердым шанкром, является весьма редкой локализацией. По статистическим данным, в XX в. первичный экстрагенитальный шанкр встречался в 5% случаев от всех заражений, из этих 5% лишь 1% приходился на первичный сифилис носа.

Через 3-4 нед после инфицирования в месте внедрения инфекции возникает первичный аффект, включающий в себя твердый шанкр и регионарный (поднижнечелюстной) лимфаденит. Твердый шанкр, или первичная сифилома, представляет собой небольшую безболезненную эрозию (0,5-1 см) или язву округлой или овальной формы, с ровными краями и плотным инфильтратом в основании, с гладкой блестящей поверхностью красного цвета.

Инфильтрат содержит большое количество лимфоцитов и плазмоцитов. Возникающий в месте инфильтрата эндартериит обусловливает сужение кровеносных сосудов и, как следствие, – некроз и изъязвление пораженной ткани.

Через 5-7 дней после появления твердого шанкра увеличиваются ближайшие к нему лимфатические узлы – ипсаурикулярные или подуглонижнечелюстные. Они плотные, диаметром до 2-3 см, безболезненные, не спаянные с кожей и между собой, кожа над ними не изменена.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Возникающие изменения в месте внедрения инфекции являются, как правило, односторонними, носят сначала острый воспалительный характер: болезненная припухлость в области преддверия носа на уровне передненижнего отдела перегородки носа.

Диагноз устанавливают на основании эпиданамнеза, характерных патологоанатомических изменений, а также при помощи серологических реакций Вассермана, Кана, Закса – Витебского, реакции иммунофлюоресценции, которые становятся положительными лишь через 3-4 нед после появления твердого шанкра.

Дифференциальную диагностику проводят со злокачественными опухолями, фурункулезом преддверия носа, волчанкой и некоторыми другими воспалительно-продуктивными процессами.

Лечение проводят средствами и методами, применяемыми в первичном периоде сифилиса. Местно назначают желтую ртутную мазь.

Сифилис носа во вторичном периоде проявляется иногда стойким двусторонним катаральным насморком, болезненными, мокнущими трещинами кожи в области преддверия носа, не поддающимися излечению. Сифилитические изменения слизистой оболочки носа в этом периоде встречаются редко, однако эти изменения могут наблюдаться в области слизистой оболочки полости рта и глотки, где они окружены диффузной эритемой.

Сифилис носа в третичном периоде возникает в 5-7% случаев через 3-4 года у больных, не получивших полноценного лечения. Иногда назальные формы третичного сифилиса могут возникать через 1-2 года после первичного заражения или через 20 лет после него.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Третичный период характеризуется поражением кожи и слизистой оболочки, внутренних органов (чаще всего сифилитический аортит), костей, а также нервной системы (нейросифилис: сифилитический менингит, спинная сухотка, прогрессирующий паралич и др.).

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector