Атипичные микобактериозы у ВИЧ-инфицированных

Микобактерии, их виды. Микобактериальные инфекции

Микобактерии М. fortuitum и М. chelonae являются причиной кожных и раневых инфекций и абсцессов. Человек — единственный источник ВИЧ-инфекции. В случае подтвержденной микобактериальной инфекции необходимо специальное лечение. Прочие виды микобактерий вызывают проказу (лепру) и атипичные микобактериальные инфекции.

Одним из таких семейств являются микобактерии — патогенные микроорганизмы, вызывающие ряд заболеваний, в том числе и туберкулез.

Атипичные инфекции так же представляют угрозу для здоровья человека, особенно для тех людей, иммунитет которых ослаблен (больные СПИД, ВИЧ-инфицированные).

Ежегодно в Соединенных Штатах у двух человек из 100 тысяч развиваются инфекции, вызванные менее известными «собратьями» туберкулеза и проказы.

Диссеминированная инфекция часто возникает у людей с продвинутой стадией ВИЧ-инфекции, однако редко встречается у иммунокомпетентных (невосприимчивых к определенным видам инфекций) пациентов. Больные с иммунодефицитом или повреждением тканей, например, вследствие травм кожи или болезней легких, подвергаются повышенному риску атипичной микобактериальной инфекции.

Атипичные микобактерии могут колонизировать и инфицировать человека, не проявляя при этом клинических симптомов заболевания. Таким образом, у носителей МБИ могут быть положительными пробы на туберкулин и другие микобактериальные производные.

Легочные инфекции лечатся при помощи антимикобактериальных препаратов. Течение болезни и прогноз на выздоровление во многом зависят от состояния здоровья больного до получения инфекции.

Если инфекция связана с конкретным источником в окружающей среде, необходимо сменить род деятельности, место работы, чтобы свести к минимуму дальнейшее распространение микобактериальной инфекции.

Чаще наблюдают образование изъязвляющейся гранулёмы, спонтанно ограничивающейся в течение нескольких недель, в более редких случаях формируется хроническая инфекция.

Микобактерии могут также попасть в циркулирующую кровь и диссеминировать. М. avium (МАК), в эру ВИЧ-инфекции приобрели особое значение. Этиотропное лечение инфекций, вызванных атипичными микобак-териями, зависит от очага поражения и его размеров, состояния иммунитета больного и вида обнаруженных микобактерий.

Это делается и в лечебных целях, и в целях профилактики туберкулеза. Хирургическое вмешательство лучше проводить на ранних стадиях заболевания, прежде чем инфекция распространится на подкожную клетчатку.

Другие микобактерии

При обширном очаге инфекции иссечение пораженных тканей может ускорить выздоровление и уменьшить тяжесть осложнений. Лечение инфекций, вызван Mycobacterium kansasii, обычно оказывается успешным, поскольку эта икобактерия чувствительна к рифампицину, этамбутолу, изониазиду и стрептомицину.

ВИЧ-инфекция — вирусное заболевание, в основе патогенеза которого лежит прогрессирующий иммунодефицит и развитие вследствие этого вторичных оппортунистических инфекций и опухолевых процессов.

Поскольку ВИЧ-инфекцию невозможно излечить, главный метод в борьбе с распространением данного заболевания — это профилактика.

Микробы так же, как растения и животные, разделяются на различные группы. Эти группы в медицине называют «семейства». Кроме того, микобактерии подразделяются на патогенные, представляющие угрозу для человека, и сапрофиты – не угрожающие человеку.

Статистические данные свидетельствуют о том, что число случаев заболеваний, вызванных микобактериями, возрастает в разных регионах страны.

Кроме того, у больного может обнаружиться гепатомегалия (увеличение печени в размерах), спленомегалия (увеличение селезенки) и лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). MAC и М.

kansasii вызывают у человека заболевания легких и в основном влияют на людей среднего и пожилого возраста с хроническими легочными заболеваниями.

Кроме того, MAC и М. kansasii, а также М. scrofulaceum являются причиной рака шейки матки у женщин и подчелюстного лимфаденита у детей раннего возраста. Они часто развиваются в результате травмы или вследствие хирургического вмешательства.

Последние достижения в области генных зондов и способы амплификации нуклеиновой кислоты, в частности, полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволили осуществить более быструю постановку диагноза.

В окружающей среде микобактерии распространены достаточно широко, кроме того, многие из них не представляют угрозы для человека. В каждом конкретном случае определить режим передачи микобактерий достаточно тяжело.

Предлагаем ознакомиться:  Поражение пищеварительного тракта у ВИЧ-инфицированных

Поражения кожи или лимфатических узлов излечиваются хирургическим путем в сочетании с антимикобактериальными препаратами.

В динамике по ходу регионарных лимфатических путей и узлов формируется первичный комплекс, характеризующийся развитием гранулём.

В патологический процесс вовлекаются лёгкие, почки, кожные покровы и костно-суставная система. Она может прогрессировать в клинически значимое заболевание. Ларингит и эндобронхит.

Легочные инфекции, вызванные атипичными микобактериями, у детей встречаются редко, и клинических испытаний по ним не проводилось. СПИД — вторичный иммунодефицитный синдром, развивающийся в результате ВИЧ-инфекции.

Профессор Гребенников Виктор Андреевич — врач-дерматовенеролог, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней Ростовского медицинского университета.

Говоря об атипичных микобактериях, обычно подразумевают Mycobacterium avium-intracellulare (другое название — Mycobacterium avium complex, МАК), поскольку по частоте вызываемых ин­фекций этот вид далеко опережает все другие атипичные микобактерии, вызывающие инфек­ции с похожим течением, включая M.

celatum, M. kansasii, M. xenopi И M. genavense. Атипичные микобактерии распространены повсеместно, они обнаруживаются у различных животных, в почве, воде и продуктах, поэтому предотвратить заражение ими невозможно. Изолировать больных тоже нет необходимости.

Mycobacterium avium-intracellulare Можно обнаружить в мок­роте и кале у лиц, у которых нет клинических проявлений инфекции (носителей); инфекция развивается только при тяжелом иммунодефиците с количеством лимфоцитов CD4 менее 50 мкл-1 (Horsburgh, 1999).

До появления АРТ инфекции, вызванные атипичными микобакте­риями, развивались почти у 40% больных СПИДом (Nightingale, 1992).

С появлением АРТ МАК-инфекции в развитых странах стали редкостью (Karakousis, 2004). Од­нако они продолжают играть важную роль среди ОИ, поскольку в эпоху АРТ атипичные мико-бактерии стали вызывать совершенно иные формы заболеваний.

Сейчас у пациентов, получающих АРТ, в подавляющем большинстве случаев наблюдаются очаговые ин­фекции, которые связаны с синдромом восстановления иммунитета (см. ниже). Сегодня воз­можны такие проявления инфекции, которые никогда не встречались раньше (см.

ниже).

Симптомы Диссеминированной Инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare, Обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с количеством лимфоцитов CD4 менее 100 мкл-1 всегда нужно исключать инфекцию, вызванную атипичными микобакте-риями.

Пациенты могут жаловаться на боли в животе. Как уже сказано, диссеминированная МАК-инфекция сегодня встречается редко. Очаговые Инфекции встречаются гораздо чаще, в частности гнойный лимфаденит.

Локализация лимфаденита может быть любой, мы наблюдали абсцессы шейных, паховых и даже забрюшин-ных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей.

Лимфаденит нередко характе­ризуется затяжным течением, даже после хирургического лечения.

Любой абсцесс у получаю­щего АРТ больного (с тяжелым иммунодефицитом) с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями.

Помимо гнойного лимфаденита воз­можны также поражения кожи, остеомиелит (особенно позвонков) и гнойный артрит (описаны случаи гнойного артрита коленного сустава и суставов кисти, в том числе пальцев).

Диагностика

Диссеминированную инфекцию нередко бывает трудно распознать. Образцы крови для посева (гепаринизированные) необходимо всегда отправлять в центральную (референсную) лабора­торию.

Хотя Mycobacterium avium-intracellulare Растет на средах быстрее, чем Mycobacterium tuberculosis, Получение результатов посева и исключение туберкулеза может занять несколько недель.

При анемии в диагностике часто помогает пункция костного мозга.

Если Mycobacterium avium-intracellulare Обнаруживаются в кале, мокроте или жидкости, полученной при бронхоаль-веолярном лаваже, то бывает трудно отличить требующую лечения инфекцию от простого но-сительства атипичных микобактерий на слизистых.

Эту инфекцию следует заподозрить также при по­явлении анемии или общих симптомов. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга.

При ультразвуковом исследовании обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Лимфоузлы часто увеличены, однако в первую очередь обращает внимание распространенность лимфаденопатии, а не размеры лимфоузлов (Gordin, 1997). Дифференци­альный диагноз следует проводить с туберкулезом и лимфомой.

Предлагаем ознакомиться:  СОЭ - скорость оседания эритроцитов

Лечение

Лечение инфекции, вызванной Mycobacterium avium-intracellulare (подтвержденной результатами посевов), должно быть комплексным. Как и при туберкулезе, монотерапии обычно недоста­точно. С 1996 г.

Инфекции, вызванные атипичными микобактериями

https://www.youtube.com/watch?v=dChO0ab8uO4

Разнообразие атипичных микобактерий представлено в таблице 14. Выделяют 4 группы Ryuniona (I, II, III, IV). Говоря об атипичных микобактериях, обычно подразумевают Mycobacterium avium-intracellulare (другое название — Mycobacterium avium complex, MAC), так как по частоте вызываемых инфекций этот вид далеко опережает все другие, включая M.celatum, M.kansasii, M. xenopi и M.genavense.

Эпидемиология.

Бактерии MAC распространены повсеместно, они обнаруживаются у различных животных, в почве, воде и продуктах питания. 7-12% взрослых были ранее инфицированы МАС, хотя частота заболевания варьирует в различных географических регионах.

Инфицирование происходит при ингаляции или инокуляция МАС через респираторный или гастроинтестинальный (часто при употреблении некипяченой воды) тракт.

Хотя MAC можно обнаружить в мокроте и кале у лиц, у которых нет клинических проявлений инфекции (носителей), инфекция развивается только при тяжелом иммунодефиците с числом лимфоцитов CD4 {amp}lt; 50 клеток/мкл (Horsburgh, 1999).

Другие факторы, которые ассоциированы с повышенным риском МАС-инфекции – высокая вирусная нагрузка (РНК ВИЧ {amp}gt; 100 000 копий/мл), предшествующие ОИ (особенно ЦМВИ), предшествующая колонизация респираторного или гастроинтестинального тракта МАС, и редукция in vitro лимфопролиферативного иммунного ответа на M. аvium антиген.

Не выявлено факторов внешней среды или образа жизни тесно ассоциированных с последующим развитием МАС-инфекции у предрасположенных пациентов.

Показано, что наиболее часто МАС-инфекция с поражением легких возникает у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получающих кислотоснижающую терапию, что дает возможность микроорганизмам выживать в условиях кислой среды желудка.

Изолировать больных нет необходимости. Домашние или тесные контакты с больным МАС не имеют повышенного риска инфицирования и передача от человека к человеку маловероятна.

С появлением АРТ инфекции, вызванные атипичными микобактериями, стали редкостью (Karakousis, 2004). Однако изменилось и их течение. Раньше они протекали в основном как хроническая диссеминированная инфекция и нередко сочетались с кахексией.

Сегодня возможны такие проявления инфекции, которые никогда не встречались раньше.

Наиболее часто наблюдают заболевание, вызываемое Mycobacterium avium complex (этиологический агент {amp}gt; 95% случаев атипичного микобактериоза на стадии СПИД). После установления диагноза инфекции, вызванной данным возбудителем, более 50% больных умирают в течение 6-10 мес.

Не исключено, что даже частичное подавление вирусной нагрузки достаточно для восстановления специфического иммунного ответа против MAC (Havlir, 2000). В результате восстановления иммунитета возможно даже полное выздоровление (Aberg, 1998).

Клиника.

После колонизации MAC слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей следует генерализация инфекционного процесса с развитием бактериемии. Изолированное поражение пищеварительного тракта с развитием эзофагита, дуоденита, энтерита или колита наблюдается реже.

Генерализация процесса сопровождается поражением лимфатических узлов брыжейки. При диссеминации инфекции в патологический процесс вовлекается печень, селезенка и другие органы ретикуло-эндотелиальной системы.

При гистологическом исследовании в этих органах обнаруживают макрофаги и тканевые гистиоциты с большим количеством внутриклеточных микроорганизмов.

Клинический спектр поражений, вызываемых атипичными микобактериями, представлен.

Клинические проявления Возбудители
Поражение легких Mycobacterium avium complexMycobacterium kansasiiMycobacterium chelonaeMycobacterium xenopi
Лимфадениты различной локализации Mycobacterium avium complexMycobacterium scrofulaceum
Поражение кожи Mycobacterium marinumMycobacterium fortuitumMycobacterium chelonaeMycobacterium ulceranse
Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium complexMycobacterium kansasiiMycobacterium chelonaeMycobacterium genovenseMycobacterium haemophilum

Клинические проявления заболевания, вызванного MAC протекают наиболее тяжело, зависят от иммунного статуса пациентов.

У больных с количеством лимфоцитов CD4 {amp}gt; 200 клеток/мкл развиваются локализованные поражения, в том числе легких, проявляющееся повышением температуры тела, кашлем, увеличением шейных и надключичных лимфатических узлов. При рентгенографии ОГК обнаруживают инфильтративные изменения.

Другие локализованные проявления МАС-инфекции описаны более часто среди пациентов, которые получают или отвечают на АРТ. Очаговые синдромы включают лимфаденит, пневмонит, перикардит, остеомиелит, абсцессы кожи и мягких тканей, генитальные язвы или инфекцию ЦНС.

Предлагаем ознакомиться:  Как лечить васкулит на ногах ⋆ Лечение Сердца

Локализация гнойного лимфаденита может быть любой (описаны абсцессы шейных, паховых и мезентериальных лимфоузлов, в некоторых случаях с образованием свищей). Лимфаденит нередко принимает затяжное течение, иногда даже, несмотря на хирургическое лечение.

Любой абсцесс на фоне тяжелого иммунодефицита и восстановления иммунитета с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную атипичными микобактериями.

В число распространенных очаговых инфекций входят также поражения кожи, остеомиелит (особенно позвонков) и гнойный артрит (описаны случаи артрита коленного сустава, суставов кисти).

Заболевание обычно начинается остро, с высокой температуры (высокие размахи температуры), ознобов, болей в грудной клетке и кашля с отделением умеренного количества вязкой мокроты; нередко отмечается кровохарканье и кровотечения.

Затем появляются выраженная слабость, повышенная потливость ночью, быстро присоединяется одышка. Характерна кахексия. Лимфоузлы часто увеличены, однако в первую очередь обращают на себя внимание не их размеры, а количество (Gordin, 1997).

Дифференциальный диагноз должен включать ТБ и лимфому. При УЗИ выявляется увеличение печени и селезенки.

В крови обычно обнаруживается повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ); этот симптом у больных с тяжелым иммунодефицитом с высокой вероятностью указывает на инфекцию, вызванную MAC. Эту инфекцию следует исключать и при появлении анемии. Цитопения, особенно анемия, нередко указывает на поражение костного мозга.

Наиболее характерные клинические и лабораторные признаки диссеминированной МАС-инфекции представлены.

Клиническиепризнаки – лихорадка – отмечается почти у всех больных и может достигать очень высоких цифр (до 41-42 0С);- ночные поты – наблюдаются почти так же часто, как и лихорадка;- уменьшение массы тела; диарея, боли в животе могут быть обусловлены непосредственным поражением стенки кишечника микобактериями;- лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.
Лабораторные признаки – анемия, при которой требуются гемотрансфузии;- снижение показателя гематокрита;- повышение активности ЩФ;

Симптомы диссеминированной инфекции, вызванной MAC, обычно неспецифичны. При лихорадке, потере веса и диарее у больных с числом лимфоцитов CD4 {amp}lt; 100 клеток/мкл всегда нужно исключать инфекцию, вызванную атипичными микобактериями.

Диагностика. Диссеминированную MAC-инфекцию нередко бывает трудно диагностировать. Материал для исследования нужно брать из всех очагов инфекции.

При подозрительной клинической симптоматике проводят посев крови на микобактерии. Посев крови на специальные среды служит основным методом диагностики инфекций, вызванных MAC.

У большинства больных с клиническими проявлениями инфекции интенсивность микобактериемии такова, что возбудитель обнаруживается в большинстве (86-98%) или во всех посевах крови. Хотя MAC обычно растут быстрее, чем M.

Поскольку при диссеминированной инфекции часто поражаются печень и костный мозг, микобактерии можно обнаружить в окрашенных на КУБ препаратах, приготовленных из биоптатов этих органов. Проводятся также посевы  материала, полученного при биопсии. При анемии в диагностике часто помогает пункция костного мозга.

Также делают посев кала. Значение мокроты невелико. Если MAC обнаруживается в кале, мокроте или жидкости, полученной при БАЛ, инфекцию, требующую лечения, бывает трудно отличить от простой колонизации слизистых.

В материале, полученном из абсцессов, возбудитель обнаруживается почти всегда.

Предварительный диагноз заболевания устанавливают на основании клинической картины и выявления микобактерий в мазках кала, мокроты, окрашенных по Цилю-Нильсену, или препаратах, приготовленных из пунктата костного мозга, биоптатов печени или лимфатических узлов.

Лечение МАС-инфекции у детей включает комплексную химиотерапию ципрофлоксацином, рифабутином и кларитромицином и проводится независимо от возраста. Жидких лекарственных форм рифабутина нет, однако суспензию можно приготовить самостоятельно: содержимое капсулы развести в вишневом или сахарном сиропе (10 мг/мл).

Схема лечения представлена. Курс антибактериальной терапии составляет 6 месяцев.

Противомикробный препарат Доза Частота приема Способ применения
Ципрофлоксацин 30 мг/кг 2 раза в сутки (макс.доза 750 мг) внутрь
Рифабутин 10-20 мг/кг 1 раз в сутки (макс.доза 300 мг/сут) внутрь
Кларитромицин 7,5 мг/кг 2 раза в сутки (макс.доза 550 мг) внутрь
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector