Причины возникновения псориаза симптомы диагностика и лечение

Почему появляется псориаз

Следует, прежде всего, понимать, что псориаз является заболеванием, характеризующимся ускоренным отмиранием клеток кожи на отдельных участках тела. Данный процесс не является нормой, и с этой проблемой не стоит затягивать.

псориаз схема

Схематичное изображение псориаза

На сегодняшний день заболевание принято считать наследственным и мультифакторным, поэтому одну причину возникновения псориаза выделить нельзя. Это могут быть нарушения обмена веществ, снижение защитных функций иммунной системы, расстройства эндокринной системы и хронические стрессы. Соответственно и к лечению болезни нужно подходить комплексно.

Виды псориаза

В настоящий момент заболевание разделяют на две основные группы, это:

  1. Пустулезный псориаз;
  2. Непустулезный псориаз.

Также выделяют:

  • Себорейный псориаз;
  • Псориаз поверхностей сгиба и складок кожи;
  • Псориаз Напкина;
  • Лекарственный псориаз.

Существует еще и разделение данного заболевания по стадиям:

  1. Легкая — при которой поражено менее 3% кожи;
  2. Средняя — при поражении от 3 до 10% кожи;
  3. Тяжелая — в этом случае поражено более 10% кожных покровов.

Синонимы – простой, вульгарный, монетовидный или бляшковидный псориаз. Код по МКБ10: L40.0Этот вид встречается у 90% пациентов.

Так выглядит псориатическая бляшка

Псориатическая бляшка: розово-красный участок кожи округлой формы, приподнятый над остальной кожей на 1-2 мм, четко отграниченный от здоровой кожи. Сверху бляшка покрыта серебристыми чешуйками, которые легко отслаиваются, после чего бляшка может немного кровоточить.

Диета при псориазе

Диета при псориазе должна быть здоровой и полноценной по составу и калорийности. Когда заболевание находится в стадии обострения, следует исключить из рациона аллергенные продукты – апельсины, мандарины, лимоны, яйца, молоко, красные овощи и фрукты.

псориазные бляшки

На протяжении всего времени нужно ограничить острое, жирное, копчёное и сладкое, приправы и пряности. Не стоит злоупотреблять крепкими, наваристыми бульонами из мяса, рыбы и грибов. Солить пищу нужно умеренно.

Если заболевание прогрессирует, приостановить его помогут разгрузочные дни. Полезным будет и ограничение углеводов в рационе.

Что разрешает и даже приветствует диета при псориазе?

  • Клетчатка. Она позволяет улучшить обменные процессы, а также нормализовать функцию пищеварения.
  • Кальций – общепризнанно полезный продукт, обладающий выраженным противовоспалительным и антиаллергическим эффектом, а потому его присутствие в рационе необходимо: творог, молочные и кисломолочные продукты обязательны для больного.
  • Полиненасыщенные жирные кислоты нужны для того, чтобы нормализовать жировой обмен, помочь усвоению множества витаминов, улучшать состояние кожи и сосудистых стенок.
  • Цинк должен присутствовать в рационе для того, чтобы способствовать синтезу белка, повышающего иммунитет.
  • На любой стадии псориаза нужно употреблять продукты, богатые антиоксидантами. Что это за вещества? Антиоксиданты нейтрализуют свободные радикалы в организме, способствуют укреплению сосудов и участвуют в производстве элементов соединительной ткани. Также пациентам нужны витамины группы В, которые благотворно воздействуют на нервную систему и улучшают состояние кожи.

Какие факторы провоцируют развитие псориаза?

  • Психоэмоциональный стресс – самый частый фактор провоцирующий проявление псориаза. При этом острых потрясений вовсе не нужно, достаточно и более мягких переживаний, например, семейных неурядиц, проблем на работе, смены места жительства и т.п.
  • Другие болезни – нередко развитие псориаза провоцируют перенесенные инфекционные заболевания (грипп, ОРВИ, тонзиллит и т.д.) и обострения хронический заболеваний внутренних органов.
  • Механическое, химическое или физическое воздействие (феномен Кебнера) – механическая травма, ожог или даже незначительное воздействие могут стать фактором, провоцирующим первое появление псориаза или его обострение.
  • Вредные привычки – курение и алкоголь считаются мощными провоцирующими факторами псориаза.
  • Характер питания – замечена связь между неправильным питанием и обострением уже имеющегося псориаза. На возникновение болезни характер питания особого влияния не оказывает.

Общепринятой классификации псориаза нет.

Традиционно выделяют четыре типа псориаза:

  • вульгарный псориаз (себорейный, фолликулярный, бородавчатый, эксссудативный, буллёзный, псориаз ладоней и подошв, псориаз слизистых);
  • пустулёзный псориаз;
  • псориатическую эритродермию;
  • псориатический артрит.[2]

По МКБ-10 выделяют:

  • L40.0 Псориаз обыкновенный (монетовидный и бляшечный псориаз);
  • L40.1 Генерализованный пустулёзный псориаз (импетиго герпетиформное, болезнь Цумбуша);
  • L40.2 Акродерматит стойкий;
  • L40.3 Пустулёз ладонный и подошвенный;
  • L40.4 Псориаз каплевидный;
  • L40.5 Псориаз артропатический;
  • L40.8 Другой псориаз;
  • L40.9 Псориаз неуточнённый.[21]

Какой врач лечит псориаз?

Современная медицина пока не может предложить способа вылечить псориаз раз и навсегда. Сложность заключается в генетической обусловленности болезни. Тем не менее, всегда есть возможность подобрать эффективный метод лечения и с его помощью контролировать псориатический процесс, стараясь свести к минимуму частоту, продолжительность и тяжесть периодов обострения заболевания.

Лечение псориаза входит в компетенцию врачей-дерматологов. Системная терапия, подбираемая индивидуально для каждого пациента, должна назначаться только этими специалистами.

Как правило, диагностировать болезнь может только врач-дерматолог. Для постановки правильного курса лечения может понадобится биопсия кожи. Этот процесс подразумевает клиническое исследование чешуек кожи пациента.

При легких формах псориаз лечиться препаратами местного действия (мази и крема) и иммуностимулирующими с содержанием кальция. Для тяжелых случаев может применяться метод воздействия ультрафиолета, холода или очищения крови.

  • точечный псориаз

    Точечный псориаз – причины появления и симптомы…

    Причины появления точечного псориаза Обильно шелушащиеся бляшки на коже – это точечный псориаз, являющийся хроническим…

Лечение псориаза

Несмотря на то, что псориаз является упорно рецидивирующим заболеванием, от него можно полностью избавиться при условии своевременного обращения к врачу-дерматологу, который сможет выявить истинные причины возникновения болезни.

Предлагаем ознакомиться:  Возникновение герпеса на десне

За последнее десятилетие появилось много этиотропных и патогенетических препаратов как системного, так и местного действия. Очень хорошо зарекомендовали себя препараты, взаимодействующие между собой при помощи химических сигналов (цитокинов), устраняющие повышенную пролиферацию креатиноцитов кожи.[9]

Для достижения этой цели коллективом кафедры дерматовенерологии МАПО СПб в 1994 году был внедрён метод лечения псориаза с применением УФО крови (фотомодификации крови ультрафиолетом).

О способности солнечного света благотворно влиять на кожу при многочисленных болезнях, в том числе и псориазе, было известно с незапамятных времён. В начале ХХ века группа немецких учёных предположила: поскольку ультрафиолет оказывает лечебный эффект, воздействуя на открытую кожу, то, вероятно, этот же эффект будет возникать и при воздействии ультрафиолета на кровь. Кровь — это тоже ткань,которая связывает органы и системы в единое целое. Первый документально подтверждённый сеанс применения УФО на кровь был проведён в 1924 году в Германии: результат превзошёл самые смелые ожидания.

Потрясающий лечебный эффект ультрафиолетовых лучей на кровь связан с возникновением глубоких структурных изменений на молекулярно-атомном уровне, которые улавливаются иммунокомпетентными органами (печень, селезёнка, костный мозг, лимфоидная ткань). Данные изменения расцениваются этими органами как сигнал тревоги, в связи с чем в этих органах в десятки раз повышается количество продуцируемых иммунных комплексов. Таким образом, ультрафиолет является своеобразным “кнутом”, принуждающим организм резко повысить защитные силы для борьбы с болезнью.

Также стоит отметить эффект размуровывающей терапии ультрафиолета (РТ-эффект). Этот метод лечения очень важен, учитывая хронический характер псориаза, сопряжённого с многочисленными осложнениями внутренних органов, вызванных разнообразными микробными возбудителями. Чем дольше микробы находятся в организме, тем шире становится их ареал обитания. Стремясь укрепить свою «юрисдикцию» над организмом, эти микроскопические безжалостные существа гематогенно и лимфогенно захватывают всё новые и новые анатомические области. Попадая в ткани, они стремятся как можно глубже проникнуть в межклеточные пространства, формируя микроколонии, защищённые шлаками, остатками отмерших искорёженных клеток и лейкоцитарным валом. Это уже не просто убежища, а целые бункера, где они годами могут находиться вне зоны досягаемости для антибиотиков. А недостаток с “продовольственным снабжением” легко компенсируется способностью этих существ входить в состояние анабиоза (нечто среднее между жизнью и смертью). В таких случаях и помогает способность ультрафиолетовых лучей разрушать микробные «убежища», что создаёт благоприятные условия для проникновения в них антибиотиков и других этиотропных препаратов.[8]

Справедливости ради нужно отметить, что накожное применение ультрафиолета по-прежнему актуально. Наиболее известным методом лечения, использующий этот принцип, является ПУВА-терапия. Но, по сравнению с УФО крови, этот метод вообще не выдерживает конкуренции. Лечебный эффект длится очень недолго, рецидивы могут наступать спустя две недели после окончания лечения.

ПУВА-терапия

Из медикаментозных средств хорошо зарекомендовали себя:

производные витамина А («Неотигазон», «Тигасон»), снижающие скорость созревания кератиноцитов и нормализующие дифференциацию клеток;

иммунодепресанты («Циклоспорин А»), снижающие активность Т-лимфоцитов, способствующих усиленному делению клеток эпидермиса;

препараты для лечения злокачественных опухолей («Метотрексат»), тормозящие размножение и рост нетипичных клеток кожи.[16]

Запомните: полностью вылечить псориаз невозможно. Можно только добиться длительной ремиссии.

Местное лечение

Внимание: если от мази появились гнойнички, значит мазь следует отменить и обратиться к лечащему врачу для коррекции лечения!

Методов лечения псориаза есть несколько. Какие-то из них менее распространены, популярность каких-то выше. Способ лечения подбирается после анализа ситуации в целом, в соответствии с состоянием здоровья больного и, опять же, стадии запущенности хвори.

Причины появления псориаза

Если развитие псориаза лишь начинается, лечить его необходимо мазями и гелями.

Итак, какой мазью лечить псориаз? Некоторые советуют делать настойки и мази собственноручно, но лучше не подвергать своё здоровье риску. Ведь обострить псориаз очень легко: кожа в период протекания болезни довольно чувствительна и сразу же воспринимает малейшие раздражения, реагируя увеличением шелушения.

Вопрос, который неизменно возникает при выборе мази: с гормонами или без? Сейчас объясним, в чём разница. Гормональные мази дают очень быстрый эффект: за короткое время исчезают симптомы болезни, улучшается самочувствие в целом.

Гормональные препараты вообще имеют довольно много противопоказаний и побочных эффектов, начиная от нарушения гормональной регуляции в организме и заканчивая серьёзными изменениям кровообращения и возникновением проблем с сердечно-сосудистой системой.

К гормональным мазям относятся «Берликорт», «Кенакорт», «Кеналог», «Назакорт», «Полькортолон» и другие. Большим спросом пользуются мази израильского производства, они знамениты своим качеством и эффективностью.

Негормональные препараты действуют несколько слабее, но они все же эффективны. «Мазь нафталановая», «Нефтесан», «Лостерин» — всё это негормональные мази.

Лечить псориаз можно и таблетками, которые классифицируются аналогичным образом.

Многое в процессе лечения зависит от чувствительности пациента к тем или иным препаратам.

Какое бы средство вам ни прописали, рано или поздно организм к нему привыкнет, и придётся либо увеличивать дозу, либо принимать что-то посильней. Наиболее эффективными считаются средства, которые вводятся внутрь при помощи капельницы или уколов, но это назначается уже на очень запущенных стадиях развития.

Избавиться от псориаза невозможно, но эту болезнь нужно всегда держать под контролем и стараться всячески ликвидировать симптомы.

До сих пор нет ответа на вопрос: «Откуда же появляется псориаз?». Многие ученные выдвигают следующее мнение:

  • Псориаз — это аутоиммунное заболевание. Причиной является сбой работы иммунной системы организма.
  • Псориаз, вызванный нарушением роста, деления и созревания клеток кожи — кератиноцитов.
Предлагаем ознакомиться:  Как лечить псориаз в домашних условиях или народными методами

Также существует ряд факторов, которые способствуют еще большему проявлению псориаза.

Наследственность. Передача генов от родителей или ближайших родственников, у которых имеется данная патология;

топические кортикостероиды, аналоги витамина D3, комбинированные средства (кортикостероиды аналоги витамина D3, кортикостероиды салициловая кислота), цинк пиритион, отшелушивающие и увлажняющие средства.

Последствия псориаза

На месте бляшек остаются участки кожи, которая светлее окружающей. Со временем цвет становится одинаковым. Псориаз никогда не становится причиной появления рубцов.

При лечении тяжелых и обширных форм псориаза применяется системная терапия, которая предусматривает назначение иммунодепрессантов, цитостатиков, синтетических ретиноидов, биологических препаратов. Может применяться фототерапия – облучение участков кожи с высыпаниями ультрафиолетовыми лучами различного спектра и длины волны.

Как лечить псориаз? Медицина до сих пор не дала исчерпывающего ответа на этот вопрос, но принципы терапии выработаны уже давно. Их можно разделить на три группы:

  • Устраняющие причину заболевания.
  • Снимающие симптомы.
  • Укрепляющие иммунитет.

Цель всех видов лечения – перевести заболевание в ремиссию на как можно более долгий срок.

Эффективность терапии в каждом индивидуальном случае разная – к сожалению, встречаются пациенты, которым не помогают никакие процедуры и препараты.

Наибольшая часть лекарств предназначается для устранения симптомов – это всевозможные мази и кремы, снимающие воспаление и устраняющие зуд, дезинфицирующие поверхность и предотвращающие нагноение папул и участков кожи под ними.

Местное лечение может дополняться приёмом внутрь антигистаминных средств и сорбентов. Антигистаминные препараты снимают зуд, а сорбенты избавляют желудочно-кишечный тракт от токсинов и способствуют уменьшению аллергических проявлений. С целью очищения крови от вредных веществ иногда используется плазмаферез.

Для снятия нервного напряжения больным назначаются седативные средства в виде специальных препаратов и расслабляющие ванны.

Так как псориаз часто объясняется иммунными нарушениями, для его лечения могут применяться системные препараты, воздействующие на иммунитет – пирогенал, метотрексат и др.

Помимо лекарственных средств, в лечении с успехом применяются методы физиотерапии – фототерапия, лазер, ультразвук, магнитная терапия, электросон, рентгеновское облучение.

Псориаз у детей вызывает неприятные ощущения и страдания зачастую сильнее, чем у взрослых. Дети, в силу несформировавшейся нервной системы и психики, не могут стойко переносить боль и зуд, им тяжело переживать косые взгляды и любопытство здоровых окружающих детей.

Лечение псориаза в детском возрасте направлено на быстрое достижение длительной ремиссии, и принципиально не отличается от терапии для взрослых:

  • Соблюдение гипоаллергенной диеты с обычным составом продуктов: исключение жареного, соленого, острого, содержащего консерванты, овощей и фруктов, которые могут вызвать аллергию.
  • Формирование быта без аллергенов (пуховых подушек, старых пыльных вещей и др.).
  • Следование советам по гигиене (правильное мытье, вытирание и увлажнение кожи с повреждениями).
  • Физиолечение. Могут применяться электросон, фототерапия, магнитотерапия, ультразвук и лазер. Применение фотохимиотерапии, в силу потенциального вреда, рекомендовано детям в возрасте от 15 лет.
  • Санаторно-курортное лечение с применением минеральных ванн и лечебной грязи.
  • Местное лечение гормональными и негормональными мазями и кремами, назначаемыми врачом в соответствии с тяжестью заболевания, интенсивностью проявлений на коже и индивидуальной реакцией.
  • Если местного лечения недостаточно, детям могут назначаться системные препараты и процедуры (фотохимиотерапия UVA, лекарства для воздействия на иммунитет, ретиноиды).

Народные средства

В домашних условиях можно использовать различные народные средства от псориаза. Но эффект от них – минимальный либо нулевой.

Запомните: самостоятельное лечение в домашних условиях в половине случаев приводит к прогрессированию заболевания и переходу в более тяжелую форму.

Список народных средств от псориаза, используемых в отзывах пациентами:

  1. Солидол.
  2. Лечебные грязи соленых озер.
  3. Ванны с морской солью.
  4. Березовый деготь.
  5. Нафталановая нефть.
  6. Отвар череды – компрессы (аппликации) к пораженным участкам кожи.
  7. Отвар травы чистотела. Читать что такое чистотел.
  8. Отвар крапивы.
  9. Сок алоэ.
  10. Скипидарные ванны.
  11. Голодание.
  12. АСД фракция 3.
  13. Льняное масло.
  14. Расторопша.
  15. БАДы и антигельминтные препараты. Малоэффективны либо с нулевой эффективностью. В лучшем случае содержат экстракты обыкновенных трав, а то и вовсе обыкновенный крахмал с витаминами и микроэлементами. Очень дорогие и приносят хорошую прибыль производителям и распространителям БАДов. Не являются лекарством, поэтому ждать от них помощи в лечении псориаза нельзя.
  16. Мазь от псориаза Акрустал. Фактически действующим средством является солидол. Стоимость около 1000 рублей. При этом в составе присутствуют еще много экстрактов трав, пчелопродукты, которые могут вызвать аллергическую реакцию и обострение болезни.
  17. Китайский лосьон Фуфан. Препарат содержит кислоты, которые могут привести к раздражению кожи и прогрессированию заболевания.

Осложнения псориаза

Псориатическая эритродермия – осложнение псориаза, при котором вся кожа больного покрывается ярко-красными пятнами. У человек повышается температура, болят суставы, увеличиваются лимфоузлы, ухудшается общее состояние.

Симптомы псориаза в форме эритродермии могут возникать из-за прогрессирования заболевания и увеличения количества очагов, но иногда их появление бывает спровоцировано длительным нахождением на солнце, приёмом препаратов мышьяка или новокаина, резкой отменой гормональных лекарств.

Предлагаем ознакомиться:  Уколы против герпеса: что нужно знать?

Как лечить псориаз с осложнением в виде эритродермии? Из-за сильного ухудшения самочувствия больные должны быть госпитализированы в стационар. Там им назначается:

  • Обязательный постельный режим.
  • Внутривенные вливания для восполнения потерь жидкости и белка, восстановления терморегуляции.
  • Охлаждающие повязки на поверхность пораженной кожи.
  • Препараты-иммунодепрессанты (циклоспорин и др.).
  • При возникновении осложнений (например, при инфицировании поверхности кожи либо появлении отёков) назначают соответствующую терапию – антибиотики, мочегонные средства и др.

Псориаз кожи может осложняться сыпью на поверхности тела в виде мелких пузырьков (пустул) с ярко-красными контурами. По мере развития заболевания пустулы сливаются в пятна, вскрываются или остаются целыми, а затем засыхают с образованием жёлтой корки.

Симптомы псориаза пустулезной формы проявляются также лихорадкой, повышением температуры, жжением и болью в области высыпаний.

Лечение заболевания происходит в стационаре. Больным назначается:

  • Внутривенное вливание растворов для дезинтоксикации организма.
  • Гормональное лечение глюкокортикоидами в большой дозировке.
  • Противоаллергические препараты для снятия отёка и воспалительных явлений.
  • Препараты, влияющие на иммунитет (метотрексат).
  • Ретиноиды (производные витамина).
  • На стадии выздоровления возможно проведение фотохимиотерапии.

Псориаз кожи при длительном течении через 5-6 лет от его начала может осложниться вовлечением в процесс суставов. Осложнение называется артропатическим псориазом и проявляется обычно в виде воспаления фаланг пальцев на руках и ногах.

Заболевание псориазом в форме артропатии имеет волнообразное течение с улучшениями и обострениями, иногда сопровождается высыпаниями на коже, но может протекать и без кожных проявлений. Пациенты жалуются на сильные боли и ограничение подвижности в поврежденном суставе.

Лечение болезни при обострении заключается в устранении воспаления суставов, отёчности и обезболивании. Когда острая стадия проходит, больным назначаются процедуры для восстановления функций повреждённых суставов. Какие препараты и процедуры используются в лечении?

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для обезболивания и снятия воспаления.
  • Лекарства для снятия мышечного напряжения.
  • Гормональные средства (и их, и НПВС можно вводить как внутримышечно, так и в виде специальных инъекций в сустав).
  • Лекарства, воздействующие на иммунитет избирательно или системно (инфликсимаб, метотрексат, циклоспорин).
  • Ретиноиды – они сдерживают процесс деления клеток верхнего слоя кожи, регулируют его ороговение, благотворно влияют на средний слой кожи.

Из-за отсутствия своевременного и грамотного лечения псориаз начинает оказывать отрицательное влияние на жизненно важные органы и системы: суставы, сердце, почки, нервную систему. Эти состояния могут привести к инвалидности и даже стать причиной смерти человека.

Чаще всего врачи сталкиваются с таким осложнением, как псориатический артрит (ПА). Он возникает в результате воспалительных изменений в суставах.

Псориатический артрит
Виды псориатического артрита

Больше всего страдают суставы кистей, запястий, ступней, коленей. Со временем болезнь может перейти на тазобедренные, плечевые суставы, и суставы позвоночника. При дальнейшем прогрессировании вблизи поражённых суставов начинают болеть мышцы тела. Больные жалуются на скованность движений, особенно в утренние часы, часто у этих людей наблюдается повышенная температура тела в течение всего дня.[14]

Клиническая картина ПА развивается по типу артрита: вначале возникают болевые ощущения, затем появляется отёчность, скованность и ограничение подвижности. Для ПА характерен патогномоничный симптом — палец-сосиска, связанный с поражением всех межфаланговых поверхностей.

Патогномоничный симптом

ПА является наиболее тяжёлой формой заболевания, так как нередко становится причиной инвалидности.[16]

Чуть реже встречается псориатическая эритродермия. Это состояние возникает при полном поражении кожи. Больных беспокоит зуд и жжение, сильная реакция кожи на смену температуры, обильное шелушение отмерших тканей кожи.

Псориатическая эритродермия

Следующим по частоте возникновения осложнений является пустулёзный псориаз. Это осложнение обусловлено присоединением вторичной инфекции (стафилококков и стрептококков). Клинически это проявляется образованием гнойных элементов в виде возвышающихся над поверхностью кожи образований размером с гречневое зерно, заполненных гноем (пустул). К имеющимся симптомам у больных присоединяется высокая температура и признаки серьёзной интоксикации. Пустулы возникают в разных местах, характеризуются быстрым ростом и тенденцией к слиянию.

Пустулёзный псориаз

Поражения внутренних органов при псориазе в настоящее время встречаются крайне редко. Как правило, им подвержены люди, ведущие асоциальный образ жизни. Чаще всего поражается мочеполовая система: почки (пиелонефрит, гломерулонефрит), слизистая мочевого пузыря (цистит) и мочеиспускательного канала (уретрит). Со стороны сердца псориаз может вызвать поражение митральных клапанов, воспаление сердечной мышцы (миокардит) и наружной оболочки сердца (перикардит). При поражении нервной системы пациенты жалуются на парестезии (ползание мурашек), повышенную раздражительность или депрессию, постоянную усталость, сонливость, апатию.[13]

Регрессивная стадия обострения и последствия псориаза

В регрессивной стадии болезни бляшки и папулы становятся плоскими, бледнеют, количество серебристо-белых чешуек уменьшается. Постепенно очаги регрессируют.

Очень часто крупные бляшки начинают исчезать с центра, в результате чего вокруг выздоравливающей кожи остаются края бляшек кольцевидной, дугообразной или причудливой (напоминают географическую карту) формы.

Регрессия из центра бляшек

Часто крупные элементы начинают регрессировать из центра. В результате остаются края в виде колец и дуг.

Со временем кожа восстанавливается полностью. На месте исчезнувших псориатических папул и бляшек, остаются участки кожи, которые выглядят несколько светлее, чем области, не затронутые болезнью. Однако и эта разница в цвете с течением времени исчезает.

После псориатических элементов, какими большими они не были бы, никогда не остается рубцов, поскольку патологический процесс при псориазе затрагивает только поверхностные слои кожи.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector