Оглавление
Патогенез
Желтуха встречается у детей часто, а причиной тому становится смена гемоглобина. Во время внутриутробного развития у плода в крови содержится фетальный гемоглобин, который осуществляет транспортировку кислорода по сосудам.
Детский организм уже не нуждается в фетальном гемоглобине, а потому он начинает от него избавляться. А вместо него образуется «живой» гемоглобин, который обеспечивает бесперебойное поступление кислорода ко всем тканям организма.
После разрушения фетального гемоглобина билирубин с потоком крови начинает поступать к печени. Здесь он начинает контактировать с особыми ферментами, в результате чего растворяется и только потом выводится из организма вместе с мочой.
Но так как все органы новорожденного еще не могут выполнять свои функции в полном объеме, печень не всегда справляется с поставленной задачей. Концентрация билирубина в крови повышается, что и становится причиной возникновения желтухи.
Причины
Этиология и признаки |
Гемолитическая (надпечёночная) |
Паренхиматозная (печёночная) |
Механическая (подпечёночная) |
Причина |
Распад эритроцитов и преобразование гемоглобина, содержащегося в них, в билирубин. |
Воспаление паренхимы (ткани) печени, провоцируемое вирусами гепатита, токсинами, в т. ч. алкоголем, гипоксией (кислородным голоданием) и аутоиммунной агрессией (разрушением гепатоцитов собственной иммунной системой) |
Ограничение тока жёлчи в связи с давлением на желчный проток кисты или опухоли или перекрытие просвета жёлчным конкрементом (камнем). |
Сроки развития |
Быстрое наступление в сочетании с анемией (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина). |
Постепенно нарастающая клиника, начинающаяся с диспепсического синдрома (тошнота, рвота, отсутствие аппетита). |
Острое начало после смещения конкремента, сопровождающееся сильной болью или медленное прогрессирование при новообразовании. |
Цвет кожи |
Лимонно-жёлтый, бледный. |
Оранжевый или жёлтый, интенсивный. |
Жёлтый с зеленоватым оттенком или жёлто-серый. |
Гепатомегалия (увеличение печени) |
Умеренная. |
Умеренная или выраженная. |
Умеренная или выраженная. |
Содержание билирубина |
Повышен уровень непрямой фракции. |
Повышен уровень прямой и непрямой фракции. |
Повышен уровень прямой фракции. |
Виды желтух, указанные в таблице – лишь часть встречающихся в клинической практике.
Гемолитическая желтуха возникает чаще у детей и связана с иммунологическим конфликтом матери и плода, в результате которого происходит разрушение эритроцитов ребёнка. Она является также ключевым звеном картины наследственных анемий, гемоглобинопатий, отравления гемолитическими ядами (анилин, сероводород, свинец) и лекарствами (сульфаниламиды, хинин).
Наблюдается при синдроме системного воспалительного ответа – сепсисе.
Паренхиматозная желтуха – признак поражения ткани печени, или гепатита любого генеза. Это достаточно стойкий симптом, развивающийся циклично, при инфекционных заболеваниях имеющий начальный период, период разгара, или пика с последующим спадом.
Механическая, или обтурационная желтуха – проявление желчнокаменной болезни, рака желчного пузыря или поджелудочной железы. Реже её причиной становятся поствоспалительные изменения (стриктуры) как следствие перенесённого холангита или холецистита.
Все виды желтух у новорождённых принято объединять под названием неонатальных. Они могут соответствовать нормальному состоянию или отражать наличие неблагоприятных изменений в организме малыша. В Международной классификации болезней (МКБ-10) неонатальная желтуха зашифрована под кодом P58.
Физиологическая желтуха не считается патологической. Она появляется спустя сутки после рождения ребёнка, продолжительность составляет около полутора недель с пиком на 3–4 день.
У недоношенных сохраняется в течение двух–трёх недель.
Ядерная желтуха как разновидность гемолитической у недоношенных детей характеризуется превышающим норму уровнем непрямого билирубина, который обладает токсическим воздействием на ткань мозга.
Отдельно выделяется конъюгационная желтуха, при которой нарушается функция захвата непрямого (несвязанного) билирубина либо связывание его с глюкуроновой кислотой в печени. Заболевание может быть наследственным (синдром Жильбера, Криглера-Найара) или явиться последствием эндокринной дисфункции (врождённый гипотиреоз). Встречается преимущественно у недоношенных малышей.
Прегнановая желтуха, или желтуха грудного молока возникает из-за гормона пренандиола, который задерживает выведение билирубина. Специфическое лечение не требуется, несколько дней ограничивается кормление грудью, используются молочные смеси.
С образом питания связана и каротиновая желтуха у детей при употреблении большого количества моркови, мандаринов, тыквы. Кожа и слизистые окрашиваются в жёлтый цвет, однако не меняются склеры – отличительный признак для дифференциальной диагностики.
Есть повод для беспокойства и нужно ли немедленно обратиться к врачу? Состояние ребёнка обычно не нарушается, и с целью регресса каротиновой желтухи достаточно исключить из питания окрашивающие продукты.
Классификация
Желтуха новорожденных бывает:
- Физиологической (неонатальной). Возникает на фоне разложения фетального гемоглобина и проходит через несколько суток. Лечение такой желтухи не требуется. Это состояние не несет никакой опасности для ребенка.
- Приобретенная. Возникает на фоне развития заболеваний печени и кровеносной системы. В этом случае ребенок нуждается в специфическом лечении и постоянном контроле врачей.
Кроме того, желтуху подразделяют на:
- гемолитическую;
- механическую;
- неонатальную;
- желтуху грудного молока.
Гемолитическая желтуха наблюдается у новорожденных редко. От нее страдает всего 1% малышей от общей массы. Спровоцировать гемолитическую желтуху может несовместимость крови матери и ребенка по группе или по резус-фактору.
Но следует отметить, что гемолитический тип желтухи распознается очень быстро. Для нее характерно пожелтение кожи и белков глазных яблок малыша уже на 1-2 сутки после рождения. Состояние ребенка также ухудшается — внешне он выглядит вялым.
При осмотре новорожденного наблюдается неестественное увеличение размеров печени и селезенки. Все эти симптомы говорят о том, что крохе требуется срочная медицинская помощь. Если ребенок не получит лечения, может возникнуть ядерная желтуха, при развитии которой происходит поражение головного мозга.
Механическая желтуха также встречается редко у новорожденных детей. Причин ее возникновения несколько:
- нарушенная работа желчного пузыря;
- частичная или полная непроходимость желчевыводящих путей;
- патологии печени.
У большинства новорожденных деток механическая желтуха возникает на фоне генетических нарушений или полученных травм во время рождения. К сожалению, выявить этот вид патологии сразу же после рождения нельзя. Первые ее признаки возникают только на 2-3 недели жизни.
Основным симптомом механической желтухи является окрашивание кожных покровов в желто-зеленый цвет. Стул при этом становится практически прозрачным. При осмотре малыша отмечается уплотнение печени и увеличение селезенки.
Существуют также и пограничные состояния, возникающие на фоне длительной послеродовой желтухи, когда она уже перерождается в патологию. Например:
- Конъюгационная желтуха. Возникает на фоне нарушенной работы печени. Ферменты этого органа практически не связываются с билирубином, в результате чего происходит его скопление в крови.
- Ядерная желтуха новорожденных. О ней уже упоминалось выше. Этот вид патологии характеризуется резким повышением билирубина, который поражает нервную систему и приводит к интоксикации.
- Печеночная желтуха. Еще одна разновидность патологии. Развивается в результате вирусных или бактериальных заболеваний печени.
Желтуха грудного молока также встречается редко. Ее развитие происходит в том случае, если в грудном молоке матери превышает уровень эстрогена. Когда он в большом количестве проникает в организм новорожденного, его печень начинает выводить сначала этот гормон и только потом билирубин. При этом желтизна кожи у ребенка может наблюдаться до 3-4 месяцев.
Но ребенок не страдает от данной патологии. Чувствует он себя хорошо, у него не нарушается аппетит, он нормально спит и прибавляет в весе. Желтуха грудного молока не несет угрозы для здоровья младенца, а потому в этом случае проводить специфическое лечение не нужно.
При возникновении у новорожденного желтухи грудного молока, многие мамочки сразу же начинают задаваться вопросом: может быть стоит перевести ребенка на молочные смеси? Конечно же, делать этого не стоит.
Несмотря на такую реакцию детского организма на грудное молоко, отказываться от грудного вскармливания не нужно. В материнском молоке содержится очень много полезных веществ, заменить которые молочные смеси не смогут. А данное состояние все равно в скором времени пройдет.
Симптомы и признаки
Желтуха бывает острой или хронической.
Компоненты синдрома желтухи:
- приобретение кожей, слизистыми оболочками и склерами глаз желтушной окраски вариабельного оттенка;
- изменение цвета мочи – она становится тёмной и пенистой;
- изменение цвета кала – он, наоборот, осветляется;
- зуд кожи, усиливающийся в ночное время;
- повышение температуры тела.
Также увеличивается печень (гепатомегалия), появляется ощущение тяжести и болезненность в правом подреберье. При желчнокаменной болезни боль резкая, волнообразная, отдающая в правое плечо или лопатку.
Длительное нарушение оттока жёлчи сопровождается похудением вплоть до истощения, слабостью, головокружениями, постоянной тошнотой, которая усиливается при неустойчивом положении тела в транспорте, наклонах вперёд.
Жёлчь приобретает литогенные свойства (склонность к образованию камней) и утрачивает бактерицидные – появляется риск проникновения инфекции. Гепатоциты не получают нужного количества кислорода и питательных веществ, их функциональные способности снижаются.
Дефицит жёлчи влияет на процесс всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E). Актуальная проблема – остеопороз (повышенная хрупкость костной ткани). Если не хватает витамина А, человек страдает «куриной слепотой» (нарушение сумеречного зрения).
Желтуха у новорожденных проявляется изменением цвета кожных покровов, слизистых оболочек и склер. Они приобретают желтоватый оттенок. Если данный симптом наблюдается у малыша более чем 2 недели, то следует незамедлительно показать его врачу.
Если у малыша наблюдается патологическая желтуха, то она тоже проявляется изменением цвета кожи. При этом отличие их состоит лишь во времени возникновения данного симптома. Родителей должны насторожить следующие признаки:
- пожелтение кожи новорожденного и склер через несколько часов после рождения;
- сохранение желтушного цвета кожных покровов на протяжении 4 недель;
- усиление желтушности через 3-4 дня после рождения;
- пожелтение покровов происходит волнообразно — появляется, а через некоторое время исчезает, потом вновь появляется;
- кожа начинает приобретать зеленоватый оттенок.
Помимо изменения цвета кожи, могут наблюдаться и другие симптомы, которые указывают на возникновение патологических процессов:
- изменение цвета кала и мочи;
- возникновение на теле ребенка синяков непонятного происхождения;
- увеличение объемов печени и селезенки (обнаруживается при пальпации);
- слабость, вялость и сонливость.
Когда возникает ядерная желтуха, у ребенка, помимо вышеописанных симптомов, могут наблюдаться частые судороги.
Диагностика
Чтобы распознать заболевание, которое привело к развитию желтухи, нужны такие методы:
- Общий анализ крови (обнаружение признаков анемии или воспаления).
- Биохимический анализ крови (оценка уровня билирубина, ферментов и липопротеидов).
- Иммунологический анализ (ИФА) с целью выявления антител к вирусам гепатита.
- Антиглобулиновый тест (реакция Кумбса), определяющий антитела к резус-фактору у беременных и вероятность риска развития гемолитической болезни у новорождённого.
- Ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости.
- Фиброгастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки).
- Эндоскопическая ретроградная или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (введение с помощью трубки, снабжённой камерой (эндоскоп) контрастного вещества в гепатобилиарный тракт).
- Сцинтиграфия печени (избирательное накопление радиофармпрепарата в тканях, что позволяет судить о характере патологии).
- Биопсия печени с последующим гистологическим изучением взятого фрагмента ткани (самый точный метод для подтверждения цирроза).
У конкретного пациента используют обычно только некоторые из указанных способов диагностики.
Решение принимает лечащий врач, который оценивает клиническую картину и основывается на подозрениях о возможном этиологическом факторе.
При всех видах желтух показатели биохимии крови претерпевают изменения: возрастает уровень билирубина (прямой, непрямой или обеих фракций), бета-липопротеидов. Щелочная фосфатаза, АЛТ и АСТ – ферменты печени, – значительно повышены при паренхиматозной и обтурационной желтухе.
Надпечёночная желтуха, напротив, характеризуется нормальным уровнем ферментной активности на фоне увеличения цифр непрямого билирубина.
Лечение
Желтуха новорожденных может лечиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Если данное состояние носит патологический характер, без госпитализации не обойтись. В этом случае требуется проведение различных мероприятий, направленных на нормализацию состояния ребенка и улучшение выведения билирубина из крови.
Так, например, если у матери и ее малыша наблюдается резус-конфликт, то в данном случае требуется переливание крови. Всего за одну процедуру новорожденному могут заместить около 70% от общего объема крови. Если состояние ребенка тяжелое, данную процедуру проводят несколько раз.
Но эта процедура не является безопасной и может сильно ослабить состояние малыша. Ввиду этого врачи нередко прописывают дополнительную терапию, которая включает в себя прием антибиотиков, физиотерапевтические процедуры и другие лечебные мероприятия.
В случае если у грудничка наблюдается механическая желтуха, то для ее устранения применяется только хирургический метод. И прежде чем провести операцию, врачи тщательно обследуют пациента и выявляют все риски возможных осложнений после такого вмешательства.
Если же у младенца наблюдается физиологическая желтуха, то в этом случае ни о каком специфическом лечении речь не идет. Все, что должна сделать мама — это помочь своему ребенку справиться с выведением билирубина из организма. А для этого ей необходимо:
- чаще прикладывать ребенка к груди — это поможет ускорить обменные процессы;
- отказаться от прикорма молочными смесями;
- соблюдать диету, которая полностью исключает из рациона продукты питания, способствующие возникновению проблем с пищеварительной системой;
- обеспечивать малышу солнечные ванны и прогулки на свежем воздухе.
Если мама будет следовать всем этим правилам, то уже в скором времени из организма малыша начнет выводиться билирубин, и его состояние значительно улучшится.
Важную роль в лечении неонатальной желтухи играет грудное молоко. Прикладывать младенца к груди нужно сразу же после его рождения. Ведь прежде, чем появится молоко, ребенок получает самую ценное — молозиво.
В некоторых случаях для лечения желтухи используют фототерапию. Процедура подразумевает применение специальной лампы. Под нее помещают малыша и закрывают его глаза очками. Находиться под лампой он должен несколько суток.
Но следует отметить, что фототерапия обладает побочными эффектами. Чаще всего при ее проведении у малышей наблюдается шелушение кожи, расстройство стула и сонливость. Альтернативой фототерапии являются солнечные ванны.
В некоторых случаях назначается глюкоза. Ее применяют в том случае, если желтуха имеет выраженный характер. Прием глюкозы способствует нормализации работы печени, в результате чего билирубин начинает активно выводиться из организма.
Вместе с глюкозой применяется также и активированный уголь, который словно губка впитывает в себя все токсичные вещества, в том числе и билирубин, выводя их из организма.
Желтуха лечится разными способами. Нет единой тактики ее лечения. Она определяется врачом в каждом конкретном случае с учетом причин возникновения этого состояния.
Меры по устранению желтухи определяются её типом. Лечение основного заболевания необходимо, поскольку иначе не достичь устойчивого результата.
Фототерапия (облучение лампами синего или голубого цвета) и заменное переливание крови (введение через пупочную вену ребёнка донорской резус-негативной крови с последующим выпусканием её в нужном соотношении объёмов) – стандартные методы лечения гемолитической болезни новорождённых.
Взрослым переливают эритроцитарную массу в сочетании с глюкокортикостероидами (преднизолон, дексаметазон) и анаболическими стероидами (ретаболил) внутривенно.
Паренхиматозная, или холестатическая желтуха, вызванная гепатитом, требует комплексного лечения.
Оно включает диету с запретом алкоголя, жирных и острых блюд, гепатопротекторы (силимарин, эссенциале, витамины группы В, урсодезоксихолиевая кислота), специфические препараты: при вирусной этиологии основной болезни – группа интерферона (альфаферон, виферон), при аутоиммунной – иммуносупрессоры (метотрексат, преднизолон, азатиоприн).
Зуд кожи помогают устранить энтеросорбенты (карбоактив, энтеросгель). При необходимости внутривенно капельно вводят раствор Рингера и глюкозы. Пациенты наблюдаются амбулаторно (на дому) или в стационаре (инфекционном, гастроэнтерологическом, терапевтическом).
Подпечёночную желтуху лечат двухэтапно: с помощью консервативных методов, направленных на снижение интенсивности холестаза и ликвидацию желтухи, после чего производится хирургическое вмешательство для восстановления тока жёлчи.
Устанавливается стент (поддерживающий каркас, предупреждающий сужение просвета) или создаётся билеодигестивный анастомоз (соединение между гепатобилиарным трактом и кишечником, по которому сможет продвигаться жёлчь).
Больным с остеопорозом рекомендовано употреблять обезжиренное молоко как источник кальция. Назначаются препараты кальция (Кальцемин, Витрум Кальциум, кальция глюконат) и витамина D, ультрафиолетовое облучение.
Вторичный холангит или холецистит как инфекционно-воспалительное заболевание лечится с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (меропенем, аугментин). Хронический калькулёзный холецистит (наличие в полости желчного пузыря камней) показание для удаления пузыря хирургическим путём (холецистэктомия).
Чем опасна желтуха?
Желтуха новорожденных чаще всего протекает без каких-либо осложнений и проходит самостоятельно спустя несколько недель. Но в некоторых случаях последствия могут быть печальными. Так, например, при патологической желтухе возможно появление судорог, изменение общего состояния ребенка и нарушение его развития.
Но такие последствия возникают очень редко, так как врачам в большинстве случаев удается выявить желтуху еще в роддоме. И здесь важную роль играет поведение мамы и ее отношение к здоровью своего малыша.
И даже если желтуха не была выявлена в роддоме, но по приезде домой вы стали замечать, что кожа у ребенка начала желтеть, следует сразу же обратиться за помощью к врачу.
Прогноз
Благоприятным можно считать прогноз желтухи, выявленной в начале развития, если основная причина устранима консервативными или оперативными методами.
Её повторное появление возможно при желчнокаменной болезни, поэтому нужна коррекция обмена веществ и соблюдение диеты и других предписаний врача.
Операция не должна проводиться на пике желтушного синдрома, но резекция (иссечение) труднодоступных опухолей или кист навредит почти так же, как и отсутствие лечения. Лучшей тактикой принято считать уменьшение объёма новообразования перед оперативным вмешательством или наложение обходных анастомозов.