Особенности туберкулеза легких нижнедолевой локализации (Обзор литературы)

Клинические формы заболевания

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков (после первичного инфицирования)
ТБ легких
  • Первичный ТБ-комплекс
  • ТБ внутригрудных лимфатических узлов
  • Диссеминированный ТБ
  • Милиарный ТБ
  • Очаговый ТБ
  • Инфильтративный ТБ
  • Казеозная пневмония
  • Туберкулема легких
  • Кавернозный ТБ
  • Фиброзно-кавернозный ТБ
  • Цирротический ТБ
  • ТБ плеврит и эмпиема
  • ТБ верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов
  • Кониотуберкулез (комбинированный с профессиональной патологией легких, например, силикозом)
ТБ других органов
  • ТБ мозговых оболочек
  • ТБ центральной нервной системы
  • ТБ кишечника
  • ТБ брюшины и брыжеечных лимфоузлов
  • ТБ костей и суставов
  • ТБ мочеполовой системы
  • ТБ кожи и подкожной клетчатки
  • ТБ периферических лимфатических узлов
  • ТБ глаз
  • ТБ других органов

Локализация указывается по распространенности в легком или другом органе. Различают фазы:

  • активный процесс – инфильтрация (пропитывание, отек ткани), распад легочной ткани, обсеменение (распространение микобактерий);
  • стихающая активность – рассасывание очага, уплотнение его тканей, рубцевание, отложение солей кальция с обызвествлением.

Существуют так называемые открытые формы ТБ, сопровождающиеся выделением микобактерий с мокротой в окружающую среду. Обычно бактериовыделением сопровождаются активные формы болезни. Таким образом, не все больные ТБ заразны для окружающих. Определить бактериовыделение можно только при исследовании мокроты.

Первичный туберкулез легких

Формы первичного туберкулеза

При указании формы болезни учитывают ее осложнения (кровотечение, пневмоторакс, амилоидоз легких, дыхательная недостаточность и другие), а также исходы:

  • фиброзные (рубцовые) очаги;
  • буллезно-дистрофические изменения (крупные полости в легочной ткани);
  • кальцинаты в тканях легких и лимфоузлах (участки обызвествления);
  • цирроз легочной ткани;
  • состояние после хирургического удаления части органа.

Туберкулезный плеврит

При попадании микобактерии в организм ребенка возбудитель может вызвать появление очага воспаления в легком и формирование ПТК. У маленьких детей такая патология протекает с клиникой пневмонии, более старшие могут жаловаться только на кашель.

Если в это время провести интенсивное лечение, то очаг рассасывается. Если терапия не проводится, в корне легкого воспаляется лимфоузел, соединенный с очагом дорожкой воспаленного лимфатического сосуда.

Возможные осложнения:

  • увеличение очага поражения;
  • вовлечение бронхов и плевры;
  • диссеминация (распространение по легким);
  • образование полостей, каверн.

Отличается от ПТК тем, что поражается только внутригрудной лимфоузел, без образования очага в легочной ткани.

Начало болезни постепенное, с признаков интоксикации – потливости, слабости, повышения температуры, потери аппетита, похудения, возбудимости.

Первичный туберкулез лимфоузлов

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов

У детей затем возникает «битональный» кашель, с двумя звуками, появляется удушье, синюшность кожи. Состояние облегчается в положении лежа на животе.

У взрослых признаки интоксикации дополняются приступами сухого, надсадного кашля, першением в горле.

Нередко в мокроте выделяются МБТ.

Постепенно пораженные лимфоузлы рассасываются, замещаются рубцом или обызвествляются. При неправильном лечении в них могут годами сохраняться возбудители, неся угрозу рецидива болезни.

  • ателектаз (спадение) доли легкого;
  • свищи в стенках бронхов;
  • плеврит;
  • обсеменение остальной легочной ткани.

Скопление жидкости в плевральной полости может быть единственным признаком первичного ТБ, особенно у детей, при поражении внутригрудных лимфоузлов или наличии небольших периферических очагов.

При сухом плеврите жидкость в полости плевры не накапливается, на ее листках происходит отложение белка фибрина. Больные жалуются на умеренное повышение температуры, а также сильную боль в груди и сухой кашель. Прогноз при этом заболевании благоприятный.

Чаще при ТБ развивается экссудативный плеврит. Он развивается постепенно:

  • сначала появляется слабость, плохое самочувствие, небольшое повышение температуры, редкие боли в груди, периодический кашель;
  • по мере накопления жидкости усиливается боль, повышается температура, возникает одышка;
  • при выраженном сдавлении легкого скопившейся в плевральной полости жидкостью отмечается сильная одышка.

Гнойный плеврит и эмпиема плевры обычно возникают при прорыве в плевральную полость каверны. Это тяжелые состояния, требующие немедленного лечения.

Туберкулезный плеврит – самостоятельная клиническая форма туберкулеза или осложнение другой формы (рисунок 7, 18).

Двусторонний экссудативный плеврит

Рисунок 18. Двусторонний экссудативный плеврит при диссеминированном туберкулезе легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в левой боковой проекции. С обеих сторон в плевральных полостях определяется значительное количество содержимого.

В некоторых случаях, особенно в детском и подростковом возрасте, туберкулезный плеврит выступает единственным проявлением туберкулезной инфекции (в случае отсутствия других специфических изменений в легких). На рентгенограмме экссудативный плеврит имеет картину гидроторакса.

– Аллергический плеврит – возникает в результате параспецифической реакции; в экссудате микобактерии туберкулеза не обнаруживаются; течение острое, с накоплением в плевральной полости большого количества содержимого;

сроки разрешения – 3-4 недели.- Перифокальный плеврит – развивается в случае перехода воспалительного процесса из субплеврально расположенного очага или инфильтрата в легких. Характеризуется длительным течением;

в плевральной полости может определяться разное количество содержимого.- Туберкулез плевры – развивается через гематогенный путь распространения инфекции с образованием на плевре множественных казеозных очагов или в случае прорыва каверны в плевральную полость, а также при распаде субплевральных казеозных масс.

Если происходит прорыв каверны, в плевральную полость попадают воздух и казеозные массы; на рентгенограмме образуется картина гидропневмоторокса. Туберкулез плевры может быть осложнен эмпиемой плевры.

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный процесс – распространенный, затрагивающий большие участки легочной ткани. Диссеминация МБТ может быть гематогенной (по сосудам), лимфогенной (по лимфатическим путям) и бронхогенной (по бронхиальному дереву).

Гематогенный диссеминированный ТБ делят на 3 формы:

  • острый, или милиарный;
  • подострый;
  • хронический.

Симптомы:

  • слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • небольшое повышение температуры;
  • сухой кашель;
  • иногда одышка и лихорадка.
Милиарный туберкулез на КТ

Милиарный туберкулез на компьютерной томограмме

Примерно через неделю заболевания на рентгенограмме появляются типичные признаки: множественные четкие округлые очаги размером до 2 мм. Постепенно они рассасываются или обызвествляются. При прогрессировании болезни возникает плеврит и менингит.

Сопровождается образованием в легких многочисленных очагов, однако признаки интоксикации выражены слабо. Обычно больные жалуются на длительный кашель с небольшим количеством мокроты, иногда – на кровохарканье и повышение температуры.

При прогрессировании процесса очаги сливаются, образуя полости – каверны. При своевременном лечении очаги частично рассасываются, частично обызвествляются.

Это тяжелая, длительно текущая форма, плохо поддающаяся лечению. Больной жалуется на слабость, постоянную одышку, кашель с мокротой, небольшое повышение температуры. Нередко этот процесс сопровождается плевритом, а также туберкулезным поражением костей, почек, других органов.

Характерны неврозы, раздражительность, нарушения сна. Наблюдается кровохарканье, приступы удушья, синюшность кожи, отеки ног. Такая форма может сопровождаться бактериовыделением. При ее прогрессировании в легочной ткани формируются полости.

При диссеминированном туберкулезе в легких образуются множественные очаговые тени. Гематогенная диссеминация характеризуется относительно симметричным расположением очагов в обоих легких. При этом очаг могут объединяться в более крупные инфильтраты, также возможно образование полостей распада.

Милиарный туберкулез – особая разновидность гематогенного диссеминированного туберкулеза, острый патологический процесс, для которого характерна множественная мелкоочаговая диссеминация в легких и других внутренних органах.

При этом у больного повышается температура тела, появляется одышка, в случае поражения центральной нервной системы – неврологическая симптоматика. Рентгенологическая картина легких характеризуется множественными очагами, размером 2-3 мм, малой интенсивности, плотно расположенными по всем легочным полям, на фоне которых плохо дифференцируется («нивелируется») легочный рисунок, слияние очагов и образование каверн не отмечается (рисунок 9, 10).

Предлагаем ознакомиться:  Ботулизм признаки и лечение

На начальном этапе заболевания рентгенологическая картина похожа на диффузное снижение прозрачности легочных полей; четко определить очаги можно только на 11-15-й день (для определения мелких очагов рекомендовано применять РКТ, обладающее более лучшей разрешающей способностью).

Милиарный туберкулез легких

Рисунок 9. Милиарный туберкулез легких. По всем легочным полям определяются множественные плотно расположенные мелкоочаговые тени

Рисунок 10. Милиарный туберкулез легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхняя доля правого легкого). В обеих легких множественные малоинтенсивные мелкоочаговые тени, которые создают впечатление распространенного снижения прозрачности легочных полей, но при более детальном изучении снимка отмечаются отдельные очаги. Плохо определяются мелкие сосуды

Подострый диссеминированный туберкулез на рентгенограмме проявляется в виде двусторонних однотипных очагов размером от 5 до 10 мм, малой и средней интенсивности, с нечеткими контурами. Очаги могут сливаться и образовывать более крупные инфильтраты (рисунок 11). Большее количество очагов отмечается в верхних и средних отделах легких.

Рисунок 11. Подострый диссеминированный туберкулез. В обеих легких определяются множественные очаги. В верхних отделах легких отмечаются более крупные очаги, которые сливаются в инфильтраты

При подостром диссеминированном туберкулезе для инфильтратов характерен распад с образованием полостей и тонкостенных каверн (рисунок 12). Из-за относительно симметричного расположения в легких образованные каверны называют «штампованными». Неблагоприятное течение может спровоцировать переход в казеозную пневмонию.

Рисунок 12. Подострый диссеминированный туберкулез. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А (верхняя доля левого легкого). В обеих легких в верхних и средних отделах легочных полей отмечаются множественные очаговые и более крупные инфильтративные тени. В верхней доле левого легкого визуализируется тонкостенная каверна (см стрелка).

Включите эту картинку для отображения кода безопасности

более «старые» очаги – плотные, высокоинтенсивные с четкими контурами, иногда с кальцинатами; «свежие» очаги – менее интенсивные с нечеткими контурами). Плотные, более крупные очаги расположены в верхних отделах легких;

При хроническом диссеминированном туберкулезе происходят фиброзные изменения в легких с уменьшением объема верхних отделов, в результате чего определяется характерная рентгенологическая картина – корни легких «подтянуты» вверх.

При этом в верхних отделах легких отмечается деформация и усиление легочного рисунка и ретикулярные тени (из-за развития пневмосклероза), а в нижних долях развивается эмфизема, легочный рисунок объединяется (рисунок 13).

Прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза характеризуется увеличением размеров очагов, их сливанием между собой, образованием более крупных инфильтратов и тонкостенных «штампованных» каверн в верхних долях.

Хронический диссеминированный туберкулез легких

Рисунок 13. Хронический диссеминированный туберкулез легких. В верхних и средних отделах легочных полей «плотные» (высокоинтенсивные) очаги, фиброзные тяжи, деформация рисунка с образованием ретикулярных теней.

В верхней доле правого легкого определяется тонкостенная полость (стрелка). Смещение корней легких вверх свидетельствует об уменьшении объема верхних долей. В нижних долях легких сосуды имеют в основном вертикальный ход, тем самым образуя вместе с корнями характерную картину «ветвей плакучей ивы»

Неблагоприятное течение хронического диссеминированного туберкулеза может провоцировать образование фиброзно-кавернозной формы. При всех формах диссеминированного туберкулеза тяжелым осложнением является лобулярная казеозная пневмония.

Лимфогенная туберкулезная диссеминация легких на рентгенограмме, как правило, ассиметрична при распространении в обеих легких, либо поражает одно легкое; определяется усилением и деформацией легочного рисунка с образованием ретикулярных теней, на фоне которых просматривается небольшое количество мелкоочаговых теней. Также могут обнаруживаться признаки медиастинальной и бронхопульпональной лимфоаденопатии.

Очаговый туберкулез

Это вторичная форма болезни, развивающаяся после перенесенного первичного эпизода. Она диагностируется примерно у половины выявленных больных, нередко обнаруживается при флюорографии. Очаговый ТБ сопровождается нередко выраженной интоксикацией, которой больные не придавали значения (усталость, небольшое повышение температуры тела, потливость, плохой сон, слабый кашель, чувство жара щек и ладоней и т. д.).

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез верхней доли

Обычно очаговый ТБ становится следствием обострения туберкулезного бронхоаденита. Под влиянием неблагоприятных факторов имеющиеся в лимфоузлах МБТ распространяются в верхние участки легких, формируя там очаги болезни. Следующей стадией очагового процесса становится рубцевание таких участков.

Также очаговый ТБ может развиться даже у полностью вылеченного пациента с ПТК или бронхоаденитом на фоне повторного инфицирования МБТ из внешней среды.

На рентгенограмме диаметр очагов не превышает 1 мм, их контуры неровные, размытые, форма округлая, вокруг них имеются линейные тени – лимфангиит.

При лечении такие очаги рассасываются в течение года. Без терапии на их месте образуются полости и грубые рубцовые изменения.

При очаговом туберкулезе на рентгенограмме определяются группы очаговых теней (размером от 10 до 12 мм) в пределах 1-2 сегментов (рисунок 5). Течение очаговой формы, как правило, малосимптомно или бессимптомно.

Часто изменения локализуются в сегментах S 1, 2, 6. Очаговый туберкулез характеризуется ограниченным процессом, который распространяется от верхушки легкого не ниже уровня переднего отрезка II ребра (если распространение процесса происходит на большей площади, этот туберкулез расценивают как диссеминированный).

Очаговый туберкулез

Рисунок 5. Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе уплотнения.А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент той же рентгенограммы. В проекции 1-го межреберья тени, «плотные» очаговые тени, небольшой тяж

«Свежие» очаги имеют более крупные размеры с нечеткими контурами и небольшой интенсивностью тени (т.н. «мягкие» очаги). В этих очагах могут появляться небольшие полости распада. При благоприятном течении заболевания очаги либо полностью рассасываются, либо уменьшаются в размерах, при этом интенсивность их тени повышается («уплотняется»), а контуры становятся более четкими.

В результате образуются «плотные» (высокоинтенсивные) очаги с четкими контурами, которые обозначают как фиброзные, а при отсутствии симптомов активности туберкулеза их расценивают как остаточные изменения (в этих очагах могут определяться кальцинаты).

В случае длительного течения очагового туберкулеза вокруг очагов визуализируются небольшие фиброзные тяжи, деформация и усиление рисунка за счет пневмосклероза, на верхушках определяются плевральные наслоения в виде «шапочек».

Для определения степени активности очагового туберкулеза важно оценивать результаты рентгенологических исследований в динамике. Рентгенологические признаки при обострении процесса характеризуются изменением контуров очагов – они становятся нечеткими, – образованием новых «мягких» очаговых теней, появлением полостей распада, слиянием очагов между собой.

Предлагаем ознакомиться:  Ультафиолетовое облучение крови УФОК

Иногда трудно обнаружить очаги на рентгенограмме из-за их небольшого размера и низкой интенсивности, а также из-за наслоения костных структур грудной клетки. Отметим, что РКТ обладает лучшей разрешающей способностью;

кроме этого, РКТ позволяет более достоверно оценить динамику изменений. Нужно учитывать, что невозможно определить активность процесса только по рентгенограммам, поэтому, в случае обнаружения очаговых изменений впервые, пациент нуждается в проведении комплексной диагностики с целью исключения активной формы туберкулеза.

Инфильтративный туберкулез

Инфильтративный туберкулез, как правило, возникает вследствие прогрессирования очагового туберкулеза, и характеризуется наличием в легких инфильтратов со склонностью к распаду. Клиническая картина зависит от размера инфильтратов, их распада, а также реактивности организма.

Как правило больные жалуются на повышение температуры тела, чрезмерное потоотделение, кашель, снижение массы тела, кровохарканье. Возможно и малосимптомное течение (проявляется повышенной утомляемостью и снижением работоспособности).

Вторичный туберкулез легких

Ограниченные инфильтраты в размерах не превышают несколько сантиметров, имеют неправильную форму (округлая или овальная), нечеткие контуры. К ограниченным инфильтратам относятся: бронхолобулярный инфильтрат и округлый инфильтрат.

Бронхолобулярный инфильтрат при РКТ определяется как несколько сливающихся между собой очагов, объединенных общей зоной инфильтрации. Во многих случаях у туберкулезного инфильтрата округлая форма и более четкие контуры, чем у неспецифического.

Если размер такого инфильтрата до 5 см, его называют округлый туберкулезный инфильтрат (в прошлом округлый инфильтрат с типичной локализацией в подключичной области называли «инфильтрат Ассмана-Редекера»; рисунок 6).

Округлый туберкулезный инфильтрат

Рисунок 6. Округлый туберкулезный инфильтрат (Ассмана-Редекера) в верхней доле правого легкого. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – увеличенный фрагмент этой же рентгенограммы. В подключичной области справа инфильтрат неправильно округлой формы с достаточно хорошо ограниченными контурами и высокой интенсивностью тени

В случае формирования распада в ограниченном инфильтрате, иногда определяется «дорожка» от инфильтрата по направлению к корню легкого, которая обусловлена воспалительными изменениями вокруг дренирующего бронха.

Распространенные инфильтраты возникают в нескольких сегментах. К этим инфильтратам относятся облаковидный инфильтрат (с неоднородной очаговой структурой) и туберкулезный перисциссурит (имеет интенсивную однородную инфильтрацию по ходу утолщенной междолевой плевры).

Типичная рентгенологическая картина перисциссурита с вовлечением горизонтальной междолевой плевры справа возникает в случае поражения верхней доли правого легкого (в прошлом фтизиатры называли это «треугольник Сержана»). Туберкулезный лобит характеризуется распространением процесса на целую долю легкого.

Туберкулезные инфильтраты неоднордны из-за полостей распада (на рентгенограмме визуализируются участками просветления) и наличия очаговых теней (рисунок 7). Неоднородность теней также обусловлена участками казеозного некроза, при которых затемнения имеют более высокую интенсивность.

Инфильтративный туберкулез.Экссудативный плеврит

Рисунок 7. Инфильтративный туберкулез правого легкого. Экссудативный плеврит слева. А – рентгенограмма в прямой проекции: в верхних отделах правого легкого определяется неоднородная инфильтрация по типу облаковидного инфильтрата, очаговые тени;

в плевральной полости слева определяется большое количество содержимого (тень средостения смещена вправо). Б – увеличенный фрагмент рентгенограммы А: неоднородная инфильтрация из-за очаговых теней (см стрелки) и участки просветления (см указатель), похожие на деструкцию (данные РКТ демонстрируют инфильтрацию с участками распада и множественные очаги).

В – рентгенограмма в боковой проекции: определяются очаговые тени S 1, 2 (см стрелки); в нижнем отделе легочного поля отмечается снижение прозрачности, обусловленной содержимым в плевральной полости слева (см указатели)

Положительная динамика инфильтративного туберкулеза характеризуется формированием «плотных» фиброзных очагов и других фиброзных изменений; в некоторых случаях происходит полное рассасывание. Менее благоприятное течение приводит к формированию туберкуломы.

Туберкулезный процесс в легких

Это форма прогрессирующего очагового ТБ, при которой организм отвечает выраженным воспалением, пропитыванием тканей жидкостью, склонностью к аллергии. Размер очагов при этой форме крупнее, чем при других, и составляет до 3 см.

Возбудители из таких очагов распространяются по бронхам в другие отделы легких, образуя там новые участки поражения. В результате распада тканей образуются каверны или формируется казеозная пневмония – воспаление с преобладающим некрозом легких.

Симптомы инфильтративного ТБ:

  • до начала острой фазы у больного имеются длительные слабые признаки интоксикации;
  • болезнь возникает остро, с лихорадкой, напоминает грипп или пневмонию;
  • иногда первый признак заболевания – кровохарканье или легочное кровотечение;
  • отмечаются боль в груди и сухой кашель;
  • выражена интоксикация – адинамия, бессонница, сердцебиение, потливость.

Симптомы казеозной пневмонии:

  • лихорадка до 41˚С;
  • выраженное снижение температуры утром и повышение к вечеру;
  • адинамия;
  • интенсивный пот;
  • боль в груди;
  • кашель с гнойной мокротой;
  • одышка;
  • быстрое снижение веса.

Туберкулема легких

ТуберкулезТуберкулез – инфекционная патология, возбудителями которой являются микобактерии туберкулеза (в основном Mycobacterium bovis и Mycobacterium tuberculosis). Заболевание характеризуется образованием специфических гранулем в разных тканях и органах.

Рентгенологическая картина при туберкулезе легких довольно разнообразна – она зависит от формы, стадии, периода (первичный или вторичный) болезни, а также наличия возможных осложнений. У больных с иммунодефицитом (особенно при инфицировании ВИЧ) отмечается нетипичная рентгенологическая картина туберкулеза.

С подробным описанием диагностики разных форм туберкулеза можно ознакомиться в руководствах по фтизиатрии. В этой статье мы остановимся лишь на рассмотрении некоторых аспектов рентгенологической диагностики вторичного туберкулеза легких, развивающегося у взрослых.

Туберкулез легких имеет разные формы, которые принципиально отличаются по рентгенологической картине. Вторичный туберкулез имеет несколько особенностей, на которые следует обратить внимание:

  • Характерная локализация в верхне-задних сегментах легких (S 1, 2, 6; рисунок 1)
  • Образование полостей распада в инфильтратах
  • Образование каверн
  • Наличие очаговых изменений
  • Формирование очагов отсева в отдаленных участках как пораженного, так и противоположного легкого (рисунок 2).

Хронический туберкулез легких

Рисунок 1. Локализация изменений на рентгенограмме, характерная для вторичного туберкулеза легких (в прямой и боковой проекциях): S 1, S 2 верхней доли и S 6 нижней доли

Рисунок 2. Туберкулезный процесс в легких (схематическое изображение): в верхних отделах правого легкого инфильтрация с полостями распада; на фоне инфильтрации отмечаются отдельные очаги. Очаги отсева (очаговые тени) также могу определяться в отдаленных участках пораженного и противоположного легкого.

Хроническое течение туберкулеза с обширным поражением ткани легких и формированием полостей распада образуются выраженные фиброзные изменения в верхних отделах легких с уменьшением их объема, формируются толстостенные каверны (рисунок 3).

Рисунок 3. Изменения в легких при хроническом течении туберкулеза (схема): 1 – плевральные наслоения в верхней доле справа; 2 – фиброзные тяжи по направлению к корню; 3 – ретикулярные тени, отражающие пневмосклероз;

4 – полости распада с толстыми стенками. Верхняя доля легкого уменьшена в объеме (правый корень «подтянутый» вверх), в обоих легких определяются очаги отсева. Картина фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого в фазе обсеменения легких

кальцинаты в легких и лимфатических узлах, даже посттуберкулезный цирроз легкого. Рентгенологическая картина у взрослых может указывать на последствия перенесенного первичного туберкулеза в детском или подростковом возрасте – кальцинаты в легком (очаг Гона – заживший первичный легочный эффект) и обызвествление в проекции медиастинальных и бронхопульмональных лимфатических узлов (рисунок 4) – так называемый заживший первичный туберкулез комплекс (ЗПТК).

Предлагаем ознакомиться:  Что значит гормоны играют

Остаточные явления туберкулеза

Остаточные явления туберкулеза

Рисунок 4. Остаточные явления перенесенного туберкулеза:А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. Крупное обызвествление в проекции правых паратрахеальных лимфатических узлов (см стрелка), кальцинаты лимфатических узлов правого корня, кальцинат в S 6 правого легкого (рентгенограмма в правой боковой проекции, см стрелка)

Для постановки окончательного диагноза необходимо заключение фтизиатра, а также иммунологическое, бактериоскопическое и бактериологическое лабораторное подтверждение. Сегодня с целью обнаружений туберкулезных изменений применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ).

Для определения активности патологического процесса необходимо учитывать все данные клинико-лабораторной диагностики. Также важно учитывать динамику процесса, в том числе сравнение данных рентгенологических исследований (предыдущих и настоящих).

Это очаг своеобразного, вызванного МБТ, казеозного («творожистого») некроза в легких, окруженный капсулой, имеющий размер более 1 см. Обычно он является следствием инфильтративного ТБ.

Образование туберкулемы – показатель хорошей сопротивляемости организма инфекции, вследствие чего очаг поражения все более ограничивается до небольших размеров. Жалоб у больных нет, и выявляются они только при ежегодной флюорографии.

Однако в туберкулеме сохраняются жизнеспособные МБТ. Они не выделяются во внешнюю среду, если нет связи туберкулемы с бронхом. Без лечения процесс обычно обостряется с формированием выраженного воспаления и приводит к смерти больного.

Кавернозный туберкулез

Каверна – полость с тонкой стенкой, которая расположена в практически неизмененной легочной ткани. Она возникает при распаде туберкулемы, обычно располагается в области под ключицей с одной стороны.

Кавернозный туберкулез

Каверна в легком

Очаговый туберкулез

Клинически такое образование не сопровождается выраженными жалобами, но больной является заразным. Основной метод лечения кавернозного туберкулеза – хирургическое удаление, также применяется коллапсотерапия (искусственное спадение каверны) и противотуберкулезные препараты.

При длительном существовании одной или нескольких каверн вокруг них начинает образовываться рубцовая (фиброзная) ткань, замещающая нормальную легочную. Это длительно текущее заболевание с волнами обострений и ремиссий. Развивается такая форма как исход инфильтративного, а также гематогенного диссеминированного ТБ.

Такая форма может существовать длительное время, поражать одно или оба легких. Часто МБТ распространяются из патологического очага по бронхам, формируя «отсевы».

Одновременно в легких развиваются и другие патологические изменения – эмфизема, ателектаз (спадение доли), бронхоэктазы.

При обострении развивается воспаление окружающей легочной ткани, повышается температура тела.

Осложнениями фиброзно-кавернозного ТБ являются кровохарканье и легочное кровотечение. Постепенно прогрессирует дыхательная недостаточность, затем формируется легочное сердце, появляются отеки и увеличение печени.

Такой больной нередко выделяет микобактерии. Лечение его длительное, включает химиопрепараты и хирургические операции.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) – хроническая форма туберкулеза, при которой в легких образуется одна или несколько тонкостенных полостей – фиброзных каверн и фиброзных изменений в окружающей каверны легочной ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез может развиваться вследствие казеозной пневмонии, инфильтративного туберкулеза, хронического и подострого диссеминированного, а также кавернозного туберкулеза. Для ФКТ характерно волнообразное течение (с периодами ремиссий и обострений), у больного отмечается снижение массы тела, повышенное потоотделение, высокая температура тела, одышка, кашель и кровохарканье.

Каверны (CV) при ФКТ могут быть разных размеров (от нескольких сантиметров до целой доли легкого), толщина стенок в среднем 5-6 мм, форма полости неправильная или округлая, наиболее характерная локализация в S 1, 2, 6 (рисунок 14).

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Рисунок 14. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. А – рентгенограмма в прямой проекции; Б – рентгенограмма в правой боковой проекции. В правом и левом легком крупные полости с типичной локализацией, на снимках также определяются множественные двусторонние очаги

Каверны имеют четкий контур внутренней стенки и менее четкий – наружный. В полости каверны может определяться секвестра, иногда – горизонтальный уровень содержимого. CV расположены на фоне участков плевральных наслоений, кальцинатов, фиброза, полиморфных очагов («старых» и «свежих»).

Выраженные фиброзные изменения характеризуются уменьшением объемов пораженных отделов легкого, при этом средостение смещается в сторону поражения, а корень «поднимается» вверх (рисунок 3). При ФКТ часто визуализируются очаги бронхогенного обсеменения в пораженном и в противоположном легком (рисунок 15).

Округлый туберкулезный инфильтрат

Рисунок 15. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого: в верхней доле справа толстостенная полость (см указатель), очаговые тени и фиброзные изменения. Правый корень смещен вверх (в результате уменьшения объема верхней доли). В левом легком визуализируются единичные очаги (см стрелки)

Если каверна локализована в верхней доле правого легкого, очаги обсеменения часто локализуются в S 3, 6 правого легкого и в S 4, 5 левого легкого; если в верхней доле левого легкого – в S 3, 6, 4, 5 левого легкого.

Кавернозный туберкулез встречается не так часто. Патология развивается из инфильтративного туберкулеза или туберкуломы. Как правило обнаруживается одна каверна с тонкими стенками (2-3 мм), в окружающих тканях не отмечаются значительные фиброзные изменения – это главное отличие кавернозного туберкулеза от фиброзно-кавернозного.

Поскольку выраженная инфильтрация вокруг каверны отсутствует, можно разграничить кавернозный туберкулез и инфильтративный туберкулез с распадом. В случае обострения наружные контуры каверны становятся нечеткими из-за незначительно выраженной перифокальной инфильтрации, в полости каверны иногда может обнаруживаться содержимое, а в окружающих тканях определяются немногочисленные очаговые тени.

Благоприятное течение характеризуется уменьшением каверны с последующим формированием рубца, или формированием санированной каверны (тонкостенной кистоподобной полости). Прогрессирование кавернозного туберкулеза может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза.

Цирротический туберкулез

Цирротический туберкулез (ЦТ) – массивное разрастание соединительной ткани и преобладание фиброза легочной ткани, при этом сохраняются клинические проявления активного туберкулезного процесса. ЦТ формируется в исходе диссеминированного, инфильтративного и фиброзно-каверзного туберкулеза, а также туберкулезного плеврита.

Рентгенологическая картина характеризуется однородным, высокоинтенсивным снижением прозрачности пораженного участка легкого с четкими контурами. На фоне этой картины могут визуализироваться плотные очаги, просветления неправильной щелевидной формы (остаточные каверны), кальцинаты.

Посттуберкулезный цирроз легких (рисунок 16), в отличие от цирротического туберкулеза, характеризуется отсутствием клинических признаков активного туберкулеза.

Посттуберкулезный цирроз

Рисунок 16. Посттуберкулезный цирроз верхней доли правого легкого: отмечается значительное уменьшение объема верхней доли справа (выраженное смещение корня вверх); в верхней доле правого легкого отмечается снижение прозрачности из-за фиброза, также определяются множественные кальцинаты и фиброзные тяжи;

Это тяжелая форма заболевания, при которой легочная ткань в одной доле полностью замещается соединительной и сморщивается, одновременно образуются расширения бронхов – бронхоэктазы. Больные жалуются на кашель с мокротой, одышку при нагрузке, а затем и в покое, кровохарканье. Нередко на этом фоне возникает длительно текущая пневмония.

Нередко в цирротически измененном легком продолжается процесс распада ткани, формируются множественные полости. Так развивается «разрушенное легкое», которое совершенно не участвует в дыхании. Обычно такой процесс развивается слева.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector