Папилломавирусная инфекция (ПВИ) – Симптомы и лечение. Журнал Медикал

Как передается папилломавирусная инфекция

Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами, причем широта распространения папилломавирусной инфекции в последнее время резко увеличилась.

Инкубационный период при папилломовирусном инфицировании колеблется от 1 до 9 месяцев в зависимости он состояния иммунитета зараженного человека, составляя в среднем 3 месяца. В этот период папилломавирусная инфекция никак себя не проявляет.

Симптомы зависят от того типа ПВИ, который вызвал заболевание. Различают папилломавирусную инфекцию в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Остроконечные кондиломы в основном выглядят как одиночные или множественные мелкие (иногда крупные или гигантских размеров) папиллярного вида образования бледно-розового цвета на короткой ножке и напоминают бородавку, ягоду малины, цветную капусту или петушиный гребешок.

В зависимости от локализации (на наружных половых органах, влагалище, шейке матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации — белесоватого. Подвергаясь изъязвлению, кондиломы выделяют жидкость с неприятным запахом.

Гигантские кондиломы могут симметрично располагаться на больших и малых половых губах, захватывать всю половую щель, переходить на бедренно-паховые складки. Изредка они располагаются на промежности, между ягодицами, а также изолированно вокруг заднего прохода с переходом на слизистую оболочку его сфинктера. Обширные кондиломы могут локализоваться вокруг мочеиспускательного канала, образуя муфту.

Остроконечные кондиломы при папилломавирусной инфекции

Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Поскольку рост остроконечных кондилом происходит безболезненно, зараженные папилломавирусной инфекцией часто не замечают их, и лишь только при интенсивном росте кондилом обращаются за помощью к врачу.

Появление значительных выделений вызывает мацерацию, изъязвление кондилом и кожи, что приводит к появлению зуда и жжения. При кондиломах крупных и гигантских размеров пациенты с трудом передвигаются.

Удаленные кондиломы необходимо подвергнуть гистологическому исследованию для исключения сочетания с предраковым поражением и возможности злокачественной трансформации.

В зависимости от локализации и размеров кондилом существует несколько способов лечения.

При расположении кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их с помощью ножниц или скальпеля под местной анестезией, после удаления кондилом на раневую поверхность накладывают давящую повязку на 5-6 дней.

Возможно лечение кондилом шейки матки с использованием диатермокоагуляции и криохирургического метода.

Лечение интерфероном (антивирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим веществом) половых бородавок дает весьма скромный успех, хотя весьма эффективно при лечении ПВИ другой локализации.

При невозможности хирургического лечения кондилом применяют подофиллин (цитостатический препарат): салфетку, смоченную спиртовым раствором подофиллина (подофиллина — 20 г., спирта этилового 70% — 70 мл, коллодия — 10 г.

), прикладывают к кондиломам вначале на 3 часа, затем время его применения увеличивают до 24 ч. Лечение повторяют 1-2 раза в неделю, пока кондиломы не исчезнут. Следует иметь в виду, что подофиллин является высокотоксичным препаратом и при его передозировке может наступить смерть.

Для лечения больных с папилломовирусной инфекцией нижних отделов половой системы используют (с высоким терапевтическим эффектом) СО2-лазер. Предварительно профилактически назначается метронидазол, доксициклин, нистатин, иммуномодуляторы.

У женщин с регулярным менструальным циклом воздействие СО2-лазером на пораженные участки осуществляют непосредственно после окончания менструации. Преимущества этого метода состоят в быстром и полном заживлении раневой поверхности без образования рубца, безопасности при применении во время беременности.

Из народных средств от остроконечных кондилом на наружных половых органах хорошо зарекомендовал себя свежий сок чистотела. Срывают стебелек этого растения и тут же мажут кондилому, она исчезает после 1-2 таких процедур.

Хотя папилломавирусная инфекция на сегодняшний день неизлечима, но довольно просто при правильном лечении поддерживать стойкую ремиссию.

По онкогенной опасности
для человека условно выделяют три группы типов папилломавирусов

Группа

Типы

Заболевания

Неонкогенные папилломавирусы

 1,2,3,4,7,10,28,41

подошвенные бородавки
плоские бородавки
вульгарные бородавки.

Онкогенные папилломавирусы
низкого риска

5,6,7,8,11,12,14,15,17,19,20,21,22,
23,24,25,42,43,44

аногенитальные
бородавки
ларингеальный папилломатоз
бородавчатую эпидермоплазию.

Онкогенные папилломавирусы высокого риска

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 и 68

бовеноидный папуллез
интраэпителиальной неоплазии шейки матки.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Неонкогенные папилломавирусы никогда не вызывают озлокачествление вызыванного ими процесса

Онкогенные папилломавирусы низкого риска при определенных условиях (достаточно редко) могут вызвать озлокачествление вызыванного процесса.

Онкогенные папилломавирусы высокого онкогенного риска под влиянием различных факторов вызывают озлокачествление вызыванного ими процесса и являются доказанным этиологическим фактором цервикального рака.

Клинический осмотр

По характерной клинической картине выявляются все виды бородавок,остроконечные кондиломы.При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки,по показаниям – для исключения эндоуретральных кондилом – уретроскопия

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау
(PAP – smear test)

Вера Фомина

Цитологическое исследование шеечных мазков по Папаниколау
(PAP – smear test) является одним из основных методов диагностики неоплазий шейки матки,вызванных папилломавирусной инфекцией.Есть 2 цитологических признаков папилломавирусной инфекции:

  • Койлоцитоз – обнаружение койлоцитов (балонных клеток)в поверхностных слоях эпителия.Койлоциты имеют одно или несколько ядер, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным, в цитоплазме появляются вакуоли
  • Обнаружение дискератоцитов – мелких поверхностных клеток
     с гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой.

Кольпоскопия

Кольпоскопия и биопсия показаны всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II(CIN II) или класса III(CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧ-инфекции.Важными и специфическими является проведения при кольпоскопии теста с уксусной кислотой и теста с раствором Люголя.

В настоящее время специфическим кольпоскопическим признаком ВПЧ
шейки матки считается неравномерное поглощение йодного раствора Люголя. Признаками ВПЧ шейки матки могут также быть ацетобелый эпителий, лейкоплакия, пунктация, белые выросты и мозаика, атипичная зона трансформации, жемчужная поверхность после обработки уксусом.

Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании обнаруживается умеренное утолщение рогового слоя с папилломатозом, паракератозом и акантозом; могут присутствовать фигуры митоза. Диагностически важным
считается наличие в глубоких участках мальпигиева слоя койлоцитов – больших эпителиальных клеток с круглыми гиперхромными ядрами и выраженной перинуклеарной вакуолизацией.

Типирования папилломавирусов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Опасность ПВИ для здоровья

Метод ПЦР имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов
шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80-90 % случаев инфицирование ВПЧ носит кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса.

Положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака,но он имеет значимость если на фоне ВПЧ – инфекции имеется картина неоплазии эпителия шейки матки, что позволяет прогнозировать степень канцерогенного риска.

Учитывая высокий процент самопроизвольного излечения ВПЧ,высокую частоту инфицированности ВПЧ среди сексуально-активных молодых женщин и невысокую ценность для прогноза ПЦР тест на ВПЧ женщинам до 30 лет не рекомендован мировыми медицинскими руководствами.У женщин старше 30 лет прогностическая ценность ПЦР теста возрастает,но и в этом случае рекомендовано только групповое типирование ВПЧ методом ПЦР – т.е. определение только групп – высокоонкогенных типов ВПЧ и низкоонкогенных типов.

Centers for Disease Control and Prevention (CDC,USA ) не рекомендует проводить любые лабораторные тесты (цито-морфологическое исследование и исследование методом ПЦР) при  диагностике папилломавирусной инфекции у мужчин.

Передача ПВИ происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами, причем широта распространения папилломавирусной инфекции в последнее время резко увеличилась.

Симптомы зависят от того типа ПВИ, который вызвал заболевание. Различают папилломавирусную инфекцию в виде остроконечных кондилом, плоских и инвертирующих (интраэпителиальных) кондилом.

Остроконечные кондиломы в основном выглядят как одиночные или множественные мелкие (иногда крупные или гигантских размеров) папиллярного вида образования бледно-розового цвета на короткой ножке и напоминают бородавку, ягоду малины, цветную капусту или петушиный гребешок.

В зависимости от локализации (на наружных половых органах, влагалище, шейке матки) остроконечные кондиломы могут быть телесного или интенсивно-красного цвета, при мацерации — белесоватого. Подвергаясь изъязвлению, кондиломы выделяют жидкость с неприятным запахом.

Гигантские кондиломы могут симметрично располагаться на больших и малых половых губах, захватывать всю половую щель, переходить на бедренно-паховые складки. Изредка они располагаются на промежности, между ягодицами, а также изолированно вокруг заднего прохода с переходом на слизистую оболочку его сфинктера. Обширные кондиломы могут локализоваться вокруг мочеиспускательного канала, образуя муфту.

Предлагаем ознакомиться:  Боль в горле — Причины и методы лечения боли в горле, диагностика, советы врачей

Классификация

— экзофитные кондиломы (типичные остроконечные, папиллярные, папуловидные);

— плоские кондиломы (типичная структура с множеством койлоцитов);

— малые формы (различные поражения многослойного плоского и метапластического эпителия с единичными койлоцитами);

— кондиломатозный цервицит/вагинит;

— инвертированные кондиломы (с локализацией в криптах);

■ латентные формы (отсутствие клинических, морфологических или гистологических изменений при обнаружении ДНК ВПЧ);

— ЦИН I — слабо выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;

— ЦИН II — выраженная дисплазия ± койлоцитоз, дискератоз;

— ЦИН III — тяжелая дисплазия или карцинома in situ ± койлоцитоз, дискератоз;

— микроинвазивная плоскоклеточная карцинома.

Этиология и патогенез

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, который относится к семейству паповавирусов. Характерная особенность этих вирусов заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек.

В настоящее время описаны более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызывать ВПЧ около 30 типов, среди которых выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 45, 36) онкологического риска.

Заражение происходит преимущественно половым путем, однако возможно инфицирование при медицинских манипуляциях, новорожденного при прохождении родовых путей матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инфицирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусом онкопротеидов приводит к снижению способности эпителиальных клеток к апоптозу. В результате на месте внедрения происходит пролиферация клеток эпителия с возникновением разнообразных по форме, величине и структуре экзофитных и эндофитных образований.

Нередко инфицирование не сопровождается появлением клинических проявлений, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру.

Активизация ПВИ, как правило, связана с дисбалансом в иммунной системе.

Клинические признаки и симптомы

Проявления ПВИ разнообразны. Наиболее характерны следующие жалобы:

■ зуд и жжение в области половых органов;

■ наличие образования в области наружных половых органов и перианальной области;

■ выделения из влагалища;

■ диспареуния;

■ дизурические явления.

Нередко инфекция протекает бессимптомно, а очаги ПВИ выявляются случайно при осмотре врачом.

Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наиболее характерный для ПВИ признак. Они представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, которые выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание. Кондиломы проявляются в самых разнообразных вариантах: от маленького бугорка на поверхности кожи/слизистых оболочек (беловатого или коричневого цвета — на коже, бледно-розового или красноватого цвета — на слизистых оболочках) до гигантского опухолевидного образования. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей; основание подвижно, не спаяно с подлежащими тканями; консистенция мягкая или плотная.

На шейке матки экзофитные кондиломы могут иметь вид розовых или сероватых возвышений, которые располагаются как в пределах, так и вне зоны трансформации. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии.

Визуально экзофитные кондиломы можно разделить на 3 разновидности: остроконечные, папиллярные, папуловидные. В клинической практике их нередко объединяют под названием остроконечная кондилома, что не всегда соответствует клинической картине.

У 18—85% пациенток с экзофитными кондиломами наружных половых органов имеются очаги инфекции во влагалище и на шейке матки в субклинической форме или в сочетании с ЦИН.

Субклиническая форма ПВИ характеризуется поражением плоского эпителия без экзофитного роста. Наиболее часто при этой форме заболевания выявляют изменения на слизистой оболочке шейки матки (типичная плоская кондилома, малая форма с наличием единичных койлоцитов, инвертированная кондилома с локализацией в криптах, кондиломатозный цервицит/вагинит). Это наиболее сложный для идентификации вариант морфологических изменений. В клинической практике все гистологические формы таких поражений объединяют под названием плоская кондилома.

ПВИ может сочетаться с различными гинекологическими заболеваниями:

■ вульвовагинитом;

■ цервицитом;

■ хроническим сальпингоофоритом;

■ нарушениями менструального цикла. Почти закономерно сочетание ПВИ с другими инфекционными заболеваниями, для которых характерно поражение половых органов: сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом, уреаплазмозом, СПИДом, бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом.

Одной из клинических разновидностей ПВИ, развитие которой связывают с ВПЧ типа 16, является бовеноидный папулез. Очаги поражения при этой форме представлены красноватыми или пигментированными пятнами, возможно также появление различных размеров плоских папулезных элементов, которые могут сливаться в бляшки. Поверхность элементов гладкая или бархатистая. Очаги могут быть как одиночными, так и располагаться группами. Заболевание поражает кожу и слизистые оболочки половых органов, реже — перианальную область, промежность и бедра. У женщин чаще всего поражаются малые и большие половые губы, клитор. Описаны случаи поражения слизистой оболочки ротоглотки. В противоположность болезни Боуэна бовеноидные папулы считаются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя изредка могут принимать злокачественную форму.

Верруциформная эпидермодисплазия — редкое наследственное заболевание, при котором ПВИ приобретает генерализованное хроническое течение. Элементы сыпи при верруциформной эпидермодисплазии напоминают плоские бородавки, а при локализации на туловище — разноцветный лишай. Высыпания на коже обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой и напоминающие географическую карту. Цвет элементов обычно соответствует цвету нормальной кожи, но может быть розовым или светло-коричневым. В последнем случае элементы напоминают старческие или солнечные кератомы. Для верруциформной эпидермодисплазии довольно характерно возникновение линейных элементов в местах травм (феномен Кебнера). Локализация заболевания может быть разной — лицо, туловище, конечности и т.д., но излюбленными местами можно назвать тыльную поверхность кистей, руки, ноги, лицо и переднюю поверхность туловища.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Минимальный набор диагностических исследований при подозрении на ПВИ

включает:

■ сбор анамнеза (необходимо обращать внимание на упоминание следующих фактов: наличие бородавок на половых органах, кондилом у полового партнера; заболевание шейки матки в анамнезе, большое число половых партнеров);

■ анализ клинических проявлений заболевания;

■ расширенную кольпоскопию (обращают внимание на ацетобелый эпителий, йод-негативные участки, мозаику, пунктацию и др.);

■ диагностику с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления ДНК ВПЧ (соскоб щеткой с места поражения);

■ исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);

■ гистологическое исследование биоптатов (показания — нетипичные формы экзофитных кондилом или атипичные кольпоскопические признаки).

Наиболее специфические признаки ПВИ по данным гистологического исследования:

■ обнаружение койлоцитов, дискератоцитов;

■ акантоз (утолщение шиповатого слоя);

■ папилломатоз (разрастание соединительнотканных сосочков);

■ гиперплазия базального слоя эпидермиса.

Дифференциальный диагноз

Существуют значительные трудности в дифференциальной диагностике эндофитных форм ПВИ и атипичных изменений эпителия, ассоциированных с ВПЧ.

Как правило, при первых отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при ЦИН. По мере нарастания тяжести ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается.

В связи с трудностями в дифференциальной диагностике в последние годы внедряется новая классификация системы Бетесда, в которой ЦИН I и субклиническая ПВИ объединены термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени».

Кроме того, ПВИ иногда приходится дифференцировать от болезни Боуэна, разноцветного лишая, плоских бородавок, солнечного кератоза.

Клинические рекомендации

Деструкция кондилом

Методы деструкции:

■ механическое разрушение (уровень доказательности В):

— физические методы (криодеструкция, лазерокоагуляция, диатермокоагуляция, радиоволновая терапия, электрохирургическое иссечение);

— прижигание кондилом химическими веществами;

■ применение цитостатических ЛС (уровень доказательности С). 

Так как полного излечения от ПВИ в настоящее время достичь невозможно, то целью терапии является деструкция экзофитных кондилом и атипически измененного эпителия:

Азотная кислота/кислоты органические/меди нитрат, р-р, нанести на поверхность кондилом 1—3 р/нед, при необходимости обработку повторить или Карболовая кислота/трикрезол, р-р, нанести на поверхность кондилом однократно, при необходимости обработку повторить через 1 нед или Подофиллотоксин, 0,5% р-р, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 2 р/сут, 3 сут, затем перерыв 4 сут, длительность курса 5 нед или

Подофиллотоксин/а- и Р-пелтатины, 10—20% спиртовой р-р, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1—2 р/нед, 4—5 нед или

Трихлоруксусная кислота, 80—90% р-р, нанести на поверхность кондилом однократно (при необходимости повторно через 3—6 сут) или

Фторурацил, 5% крем, смазывать пораженные участки кожи и слизистой оболочки 1 р/сут на ночь в течение 1 нед или 1 р/нед, 10 нед.

Иммунная терапия

В ряде случаев целесообразно применение иммуномодуляторов (при обширных поражениях, рецидивирующих и осложненных формах). Эти ЛС назначают за 7—10 дней до применения деструктивных методов лечения (иногда терапию продолжают после деструкции):

Интерферон альфа в/м 100 000 МЕ через 2—3 дня, 10 инъекций или

Предлагаем ознакомиться:  Менингококковая инфекция у взрослых и детей причины симптомы и лечение

Интерферон альфа-2Ь, мазь или гель, нанести на пораженные поверхности 1—2 р/сут, 7—10 сут или свечи в прямую кишку или во влагалище 500 000—1500 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или Синтетический мурамилдипептид

10—20 мг/сут, 10 сут или Циклоферон в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности лечения:

■ клиническое излечение;

■ снижение числа рецидивов. Женщинам, у которых ранее был выявлен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с целью раннего выявления предраковых изменений шейки матки показано проводить профилактический осмотр, включающий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Папаниколау, 2 раза в год.

Ошибки и необоснованные назначения

При изолированной ПВИ назначение антибактериальных ЛС нецелесообразно.

Прогноз

В большинстве случаев с течением времени ВПЧ спонтанно исчезает.

Какие заболевания вызывают онкогенные ВПЧ низкого риска

Около 30% бородавок исчезают в течение шести месяцев, 66% исчезают самопроизвольно в течение 2 лет, а 75% за три года.

Вульгарные бородавки (Common warts)

Вызываются папилломавирусом 2 типа (HPV-2).Заражение происходит контактно-бытовым путем,преимущественно в детском и подростковом возрасте.Представляют собой эпидермально-дермальные папулы (узелки) серовато-бурого цвета с характерной “бородавчатой” поверхностью(сосочковые разрастания с ороговением).

Преимущественная локализация тыльная поверхность кистей и пальцев рук.В подавляющем большинстве
случаев происходит самоизлечение.

Плоские бородавки (Plane warts)

Вызываются папилломавирусом 3 и 5 типа (HPV -3,5) ,
представляют собой узелки до 3 мм в диаметре с плоской поверхностью.Локализация тыл кистей
и лицо.Часто появляются в подростковом возрасте – поэтому получили название – юношеские.В большинстве случаев происходит самоизлечение.

Подошвенные бородавки (Plantare warts)

Вызываются
папилломавирусом 1 типа (HPV – 1) и реже 2 типа (HPV-2).Возникают на местах давления обувью.Представляют собой утолщение рогового слоя величиной 5-10 мм,неправильной формы,при надавливании болезненны.
Самоизлечение происходит редко,требуется местное – чаще оперативное(выскабливание) лечение.

Виды папиллом

Различают 2 вида подошвенных бородавок:

  • Тип myrmecia,связанный с инфицированием HPV-1 в виде глубоких,резкоболезненных бородавок с экзофитным ростом.
  • Тип mosaic,вызванный
    HPV-2,с эндофитным ростом в виде поверхностных “мозаичных”,слившихся друг с друго, умеренное болезненных бородавок

Остроконечные кондиломы (Сondylomata acuminata)

Вызываются папилломавирусом (HPV 6,11) типа.Наиболее частое проявление папилломавирусной инфекции человека.Представляют собой образования тестоватой консистенции,имеющие дольчатое строение,по форме напоминающие “петушиный гребень” или “цветную капусту” и расположены на
узком основании (“ножке”).

Локализация у мужчин – крайняя плоть,венечная борозда головки полового члена,у женщин – преддверие влагалища,малые и большие половые губы,область заднего проход.Более подробно об остроконечных кондиломах

Бородавчатая эпидермодисплазия (Epidermodysplasia Verruciformis)

Проявляется множественными полиморфными плоскими папулами розового,красного цвета с умеренно бородавчатой поверхностью.Заболевание обычно возникает в юношеском возрасте.Считается что предрасполагающим фактором является наследственность.

Различают две группы эпидермодисплазии:

  • С высоким онкогенным риском (HPV-5,8,47).
    Более чем в 90% рак кожи,ассоциированный
    с эпидермоплазией, содержит эти вирусы
  • С низким онкогенным риском (HPV -14,20,21,25).
    Эти типы вирусов обычно определяются при доброкачественных поражениях кожи

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Ларингеальный папилломатоз (Laryngeal papillomatosis)

Вызывается HPV -11 типа.Заражение происходит обычно при родах,хотя не исключен и путь передачи при орально-генитальных контактах.Наиболее часто заболевают дети в возрасте до 5 лет и младенцы.Основные симптомы – осиплость голоса и затруднение глотания.В тяжелых случаях отмечается обтурация верхних дыхательных путей

Бовеноидный папулез (Bowenoid papulosis)

Вызывается HPV-16 типа (реже -18,31-35,39,42,48,51-54) и проявляется куполообразными и
плоскими папулами и пятнами с гладкой, бархатистой поверхностью, цвет элементов в местах поражения слизистой коричневатый или оранжево-красный, серовато-белый, а поражения на коже имеют цвет от пепельно-серого до коричневато–черного.

Бовеноидный папулез развивается у мужчин, имеющих множество половых партнеров – что свидетельствует о половом пути заражения. Течение обычно доброкачественное,часто происходит самоизлечение,тенденция к инвазивному росту отмечается редко.Более подробно об бовеноидном папулезе

Этиология и патогенез

ВПЧ — ДНК-содержащий вирус, который относится к семейству паповавирусов. Характерная особенность этих вирусов заключается в способности вызывать пролиферацию эпителия кожи и/или слизистых оболочек.

В настоящее время описаны более 100 различных типов ВПЧ, характеризующихся тканевой и видовой специфичностью. Установлено, что поражение эпителия урогенитального тракта может вызывать ВПЧ около 30 типов, среди которых выделяют типы низкого (6, 11, 42, 43, 44), среднего (31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (16, 18, 45, 36) онкологического риска.

Заражение происходит преимущественно половым путем, однако возможно инфицирование при медицинских манипуляциях, новорожденного при прохождении родовых путей матери. В настоящее время не исключен и бытовой путь инфицирования ВПЧ низкоонкогенных типов (при совместном купании или через инфицированную одежду).

Внедрение вируса происходит на уровне незрелых клеток эпителия кожи и слизистых оболочек (базальный слой). Экспрессия вирусом онкопротеидов приводит к снижению способности эпителиальных клеток к апоптозу.

Нередко инфицирование не сопровождается появлением клинических проявлений, хотя вирус при этом легко передается половому партнеру.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Половые особенности заражения

■ зуд и жжение в области половых органов;

■ наличие образования в области наружных половых органов и перианальной области;

■ выделения из влагалища;

■ диспареуния;

■ дизурические явления.

Нередко инфекция протекает бессимптомно, а очаги ПВИ выявляются случайно при осмотре врачом.

способы передачи папилломавирусной инфекции

Экзофитная форма ПВИ (кондиломы) — наиболее характерный для ПВИ признак. Они представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, которые выступают над поверхностью кожи и слизистой оболочки, имеют тонкую ножку или широкое основание.

Кондиломы проявляются в самых разнообразных вариантах: от маленького бугорка на поверхности кожи/слизистых оболочек (беловатого или коричневого цвета — на коже, бледно-розового или красноватого цвета — на слизистых оболочках) до гигантского опухолевидного образования.

На шейке матки экзофитные кондиломы могут иметь вид розовых или сероватых возвышений, которые располагаются как в пределах, так и вне зоны трансформации. Если они небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от лейкоплакии.

Визуально экзофитные кондиломы можно разделить на 3 разновидности: остроконечные, папиллярные, папуловидные. В клинической практике их нередко объединяют под названием остроконечная кондилома, что не всегда соответствует клинической картине.

У 18—85% пациенток с экзофитными кондиломами наружных половых органов имеются очаги инфекции во влагалище и на шейке матки в субклинической форме или в сочетании с ЦИН.

Субклиническая форма ПВИ характеризуется поражением плоского эпителия без экзофитного роста. Наиболее часто при этой форме заболевания выявляют изменения на слизистой оболочке шейки матки (типичная плоская кондилома, малая форма с наличием единичных койлоцитов, инвертированная кондилома с локализацией в криптах, кондиломатозный цервицит/вагинит).

■ вульвовагинитом;

■ цервицитом;

■ хроническим сальпингоофоритом;

Причины активизации ПВИ

■ нарушениями менструального цикла. Почти закономерно сочетание ПВИ с другими инфекционными заболеваниями, для которых характерно поражение половых органов: сифилисом, гонореей, хламидиозом, генитальным герпесом, трихомониазом, уреаплазмозом, СПИДом, бактериальным вагинозом, урогенитальным кандидозом.

Одной из клинических разновидностей ПВИ, развитие которой связывают с ВПЧ типа 16, является бовеноидный папулез. Очаги поражения при этой форме представлены красноватыми или пигментированными пятнами, возможно также появление различных размеров плоских папулезных элементов, которые могут сливаться в бляшки.

Поверхность элементов гладкая или бархатистая. Очаги могут быть как одиночными, так и располагаться группами. Заболевание поражает кожу и слизистые оболочки половых органов, реже — перианальную область, промежность и бедра.

У женщин чаще всего поражаются малые и большие половые губы, клитор. Описаны случаи поражения слизистой оболочки ротоглотки. В противоположность болезни Боуэна бовеноидные папулы считаются доброкачественными и спонтанно регрессируют, хотя изредка могут принимать злокачественную форму.

Верруциформная эпидермодисплазия — редкое наследственное заболевание, при котором ПВИ приобретает генерализованное хроническое течение. Элементы сыпи при верруциформной эпидермодисплазии напоминают плоские бородавки, а при локализации на туловище — разноцветный лишай.

Высыпания на коже обычно крупные, многочисленные, сливающиеся между собой и напоминающие географическую карту. Цвет элементов обычно соответствует цвету нормальной кожи, но может быть розовым или светло-коричневым.

В последнем случае элементы напоминают старческие или солнечные кератомы. Для верруциформной эпидермодисплазии довольно характерно возникновение линейных элементов в местах травм (феномен Кебнера). Локализация заболевания может быть разной — лицо, туловище, конечности и т.д.

Минимальный набор диагностических исследований при подозрении на ПВИ

■ сбор анамнеза (необходимо обращать внимание на упоминание следующих фактов: наличие бородавок на половых органах, кондилом у полового партнера; заболевание шейки матки в анамнезе, большое число половых партнеров);

Варианты развития ВПЧ

■ анализ клинических проявлений заболевания;

■ расширенную кольпоскопию (обращают внимание на ацетобелый эпителий, йод-негативные участки, мозаику, пунктацию и др.);

Существуют значительные трудности в дифференциальной диагностике эндофитных форм ПВИ и атипичных изменений эпителия, ассоциированных с ВПЧ.

Предлагаем ознакомиться:  Сдача и расшифровка анализа на герпес

Как правило, при первых отмечается выраженный акантоз с менее характерным дискариозом, чем при ЦИН. По мере нарастания тяжести ЦИН выраженность койлоцитарной атипии уменьшается.

В связи с трудностями в дифференциальной диагностике в последние годы внедряется новая классификация системы Бетесда, в которой ЦИН I и субклиническая ПВИ объединены термином «плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени».

Кроме того, ПВИ иногда приходится дифференцировать от болезни Боуэна, разноцветного лишая, плоских бородавок, солнечного кератоза.

Деструкция кондилом

Признаками заражения являются озноб, лихорадка, болезненные ощущения в мышцах. Внешне папилломавирусная инфекция проявляется в образовании разных по размерам папиллом — от 1 мм до 1 см в диаметре и больше.

Можно объяснить термин в названии возбудителя заболевания латинским словом, в переводе означающем «полип», «сосочек». Форма этих новообразований бывает очень разнообразной, но в основном преобладают округлые и грибовидные наросты с шершавой или очень бугристой поверхностью.

Цвет папиллом варьируется от телесного до оттенков красного и коричневого, что можно связать не только с наличием пигмента в коже. Структура каждой опухоли содержит кровеносный капилляр, его состояние и наполнение тоже влияет на окраску.

Обратите внимание: симптомы ПВИ можно заметить при самоосмотре. Так, кондиломы девушки и женщины обнаруживают у себя во время подмывания.

При папилломатозе на коже можно насчитать свыше 100 наростов. При отсутствии лечения их количество возрастает в складках тела, где влажная среда от избытка пота. Порой бугорки нарастают, увеличивается не только число, но и размеры доброкачественных опухолей, иные достигают 1 см в высоту.

Существуют ВПЧ-типы, которые приводят к возникновению кондилом на пенисе, в паху, области анального канала у мужчин. Высокоонкогенные 16 и 18 штаммы после инфицирования уретрального канала могут создать предпосылки для злокачественного перерождения папиллом, тогда их труднее будет вылечить.

Кондиломы на гениталиях мужчин в несколько раз повышают риск онкозаболеваний, поэтому требуют лечения. Папилломы изредка возникают на слизистых покровах гортани лиц разного пола.

Организм женщин чаще поражает 6 генотип ВПЧ, у мужчин этот штамм обычно не вызывает патологий. Симптомы эндофитной формы ПВИ — остроконечные и плоские кондиломы. Они бывают единичными или сливаются, можно сравнить их форму с петушиным гребнем или цветной капустой.

Необходимо обращаться к специалистам по вопросу лечения папилломавирусной инфекции, ведь кондиломы мешают при сексуальных контактах, затрудняют родовую деятельность женщин. Плоские кондиломы вызывают изменения в эпителии шейки матки, а инвертированная форма врастает в ткани.

Высокоонкогенным штаммам ВПЧ — 16, 18 и ряду других — принадлежит важнейшая роль в развитии некоторых видов онкологии у женщин. Доказал это в своих работах исследователь из Германии Харальд цур Хаузен.

Лечить заболевание необходимо в том случае, если ДНК папилломавируса встраивается в геном клетки, возникают предраковые изменения слизистой шейки матки и злокачественные образования (дисплазии и карциномы соответственно).

Непосредственные контакты, бытовые предметы и вещи, которыми пользуется носитель ВПЧ, становятся источниками заражения для других людей. Особенно, если больной человек не желает лечить ПВИ.

Бытовой путь передачи инфекции от больных к здоровым людям — наиболее распространенный. Заразиться можно во время рукопожатий, посещения бань и саун, спортивных площадок. Однако, хотя папилломавирус чрезвычайно заразный агент, люди даже без лечения и профилактики могут обладать невосприимчивостью к нему.

Инфекция быстрее проникает в кожу при наличии микротрещин и порезов. Если они есть, то их необходимо вылечить. Причем, заразиться генотипами ВПЧ низкого онкогенного риска можно при использовании чужих гигиенических принадлежностей (бритвы, зубной щетки, расчески, полотенца).

Существует также половой способ передачи вируса при гетеро- и гомосексуальных контактах. Случается, что заражение происходит при хирургических методах лечения через инструменты и кровь. Новорожденный ребенок получает ВПЧ от женщины-матери (вертикальный путь).

Что такое неоплазия (дисплазия) шейки матки

Дисплазия шейки матки патологический процесс, начинающийся в переходном метапластическом эпителии и который выражается в
появлении атипичных клеток на фоне повышенной пролиферации базальных и парабазальных клеток.Наиболее часто дисплазии вызываются ВПЧ 16, 18, 31, 33 и 35 типов .Дисплазии шейки матки являются предраковым заболеванием.Из-за бессимптомного течения женщины с дисплазией не обращаются вовремя за медицинской помощью.Поэтому в развитых странах мира существуют программы так называемого скринига цервикального рака,включающего в себя цитологическое исследование по Папаниколау ( Pap-test
) и при его анормальных результатах кольпоскопию с гистологическим исследованием.

Исторически сложилось,что в мире действуют несколько классификаций дисплазий и цервикального рака.Их соответствие друг другу приведены в таблице

Современные морфологические и цитологические классификации

Морфологические

Цитологические

Морфология

CIN system

Папаниколау

Bethesda 1991

Норма,
изменения
отсутствуют

Норма

Class I

Негатив

Незначительные
клеточные
изменения

Незначительные
клеточные
изменения

Class II

Доброкачественные
клеточные изменения,
воспаление Признаки
различных инфекций
Радиационные
изменения,
преактивные,
репаративные

Плоскоклеточная
атипия плюс
полиморфные
изменения (воспаление, инфекция и т.п.)

Плоскоклеточная
атипия плюс
полиморфные
изменения (воспаление, инфекция и т.п.)

Class II

ASCUS (АПНЗ) плюс
полиморфные
изменения

Папилломавирусные
изменения
(койлоцитоз)

Папилломавирусные
изменения (койлоцитоз)

Class II

LSIL (Н-ПИП)

Слабая дисплазия

CIN 1

Class III

LSIL(Н-ПИП)

Дисплазия средней
степени

CIN 11

Class III

HSIL
(В-ПИП)

Дисплазия высокой
степени

CIN III

Class III

HSIL (В-ПИП)

Carcinoma in situ (CIS)

CIN III

Class IV

HSIL (В-ПИП)

Инвазивный РШМ

Инвазивный РШМ

Class V

Инвазивный РШМ

Атипия клеток
железистого
(эндоцервикального)
эпителия

Атипия клеток
железистого
(эндоцервикального)
эпителия

 

Атипия клеток
железистого
(эндоцервикального)
эпителия (AGUS)

Adenocarcinoma

Adenocarcinoma

 

Adenocarcinoma

CIN (cervical intraepithelial neoplasia); ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) или
АПНЗ (атипия плоскоклеточная неопределенной значимости); LSIL (Low-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или Н-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени выраженности), HSIL (High-Grade Squamous Intraepitelial Lesions) или В-ПИП (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени выраженности).

Распространённость в возрасте 27-28 лет составляет 3 600:100 000 населения. Преобладающий возраст 36–45 лет.Средний возраст для карциномы in situ составляет 28 лет.

Факторами риска для развития дисплазий являются:

  • Неоднократные беременности и/или роды до 20 лет
  • Ранний возраст первого полового сношения
  • Наличие остроконечных кондилом
  • Курение
  • Беспорядочные половые связи
  • Низкое социально-экономическое положение
  • Хронический цервицит.

Международная
классификация болезней Х пересмотра (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision Version for 2006) различает следующие дисплазии шейки матки

N87.0

Дисплазия шейки матки

N87.0

Слабовыраженная дисплазия шейки матки

N87.1

Умеренная
дисплазия шейки матки

N87.2

Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках

N87.9

Дисплазия шейки матки неуточненная

 

 

 

Легкая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия I, сквамозное интраэпителиальное повреждение малой степени) – умеренная пролиферация эпителиальных клеток базального и парабазального слоев. Дисплазия легкой степени нередко выявляется при воспалении шейки матки, когда при цитологическом исследовании обнаруживаются репаративные атипичные клетки – элементы дисплазии . После проведенного противовоспалительного лечения эти явления быстро исчезают.

Умеренная
дисплазия
(цервикальная интраэпителиальная
дисплазия II, сквамозное интраэпителиальное повреждение средней степени) – патологические изменения захватывают всю нижнюю половину эпителиального пласта. и

Тяжёлая дисплазия (цервикальная интраэпителиальная дисплазия III,(carcinoma in situ)клеточные изменения захватывают всю толщу ороговевающего эпителия; значительная пролиферация клеток базального и парабазального слоев, появление гиперхромных клеток, нарушение в клетках ядерно-цитоплаз-матического соотношения
в сторону увеличения ядра.При дисплазии средней и тяжелой степени тяжести в 62% случаев диагностируется вирусное поражение

Рак шейки матки (Invasive Cancer)
(плоскоклеточная карцинома) Cervical cancer
Выявляется при кольпоскопическом,цитологическом и гистологическом исследовании

Иммунная терапия

Интерферон альфа в/м 100 000 МЕ через 2—3 дня, 10 инъекций или

Интерферон альфа-2Ь, мазь или гель, нанести на пораженные поверхности 1—2 р/сут, 7—10 сут или свечи в прямую кишку или во влагалище 500 000—1500 000 ЕД 2 р/сут, 10 сут или Синтетический мурамилдипептид

10—20 мг/сут, 10 сут или Циклоферон в/м 0,25 г через сутки, 10 инъекций. При сочетании ПВИ с другими ИППП показано лечение последних.

Лечение папилломавирусной инфекции

При расположении кондилом на наружных половых органах и во влагалище производится удаление их радиоволновым методом или СО2 лазером, возможна криодеструкция жидким азотом.

Параллельно с удалением папиллом назначется противовирусное лечение, которое подбирается индивидуально в зависимости от площади поражения, возраста, пола пациента.

■ клиническое излечение;

■ снижение числа рецидивов. Женщинам, у которых ранее был выявлен ВПЧ типов 16 и 18, в дальнейшем с целью раннего выявления предраковых изменений шейки матки показано проводить профилактический осмотр, включающий кольпоскопию, ПЦР и мазок по Папаниколау, 2 раза в год.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector