Хирургическое лечение больных с поражением средней доли легкого

Позитронно-эмиссионная томография в онкоцентре София

Если вы хотите узнать, где еще можно сделать ПЭТ КТ исследование в Москве и стоимость, ознакомьтесь с информацией о данной услуге в онкологическом центре при клинике ОАО “Медицина”. Прайс чуть выше, но при этом очередей практические нет. Также нужно учесть, что это один из первых центров, предложивших данную услугу в России.

Стоимость ПЭТ КТ в Москве в центре София
Область сканирования Цена
Стоимость ПЭТ КТ всего тела (до середины бедра) 65 550руб.
Стоимость ПЭТ КТ головного мозга (фтордезоксиглюкоза) 49 159руб.

Записаться на ПЭТ КТ в Cофии: 7 499 322-26-14

Важная информация:

  • Время ожидания от 1 до 5 дней. В зависимости от появления окон в расписании на позитронно-эмиссионную томографию.
  • Если записываетесь заранее, за 2-3 недели, можно подобрать любое удобное время.
  • При необходимости можно получить консультацию онколога или невролога.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Доктора зарубежных клиник Израиля и Германии, в которых лечились наши клиенты, отметили высокое качество результатов исследования ПЭТ КТ, полученные в Москве в диагностическом центре София. С учетом выросшего курса доллара и стоимости ПЭТ исследования в Израиле 1850$, диагностика и лечение онкологии в России получается существенно дешевле.

Исследование проводится только по предварительной записи. Записаться на ПЭТ КТ можно по телефону или заполнив форму «Онлайн запись» на этой странице. Т. к. клиника закупает для исследования радиофармпрепарат, требуется предварительная оплата:

  1. При оплате наличными в кассе клиники нужно сделать оплату минимум за день до проведения исследования. Касса работает без выходных.
  2. Также оплату можно провести через интернет или в банке, получив квитанцию. В данном случае сделать платеж необходимо не позднее, чем за 3 дня до проведения исследования.  Инструкция по оплате онлайн и квитанция высылаются на почту, указанную в форме «Онлайн запись».

Обследование делается на современном аппарате Philips Gemini TF.

  • Телефон для записи: 7 499 322-26-14.
  • Адрес: 125047, Москва, 2-й Тверской-Ямской переулок, дом 10.
  • Как добраться. Первый вагон из центра, от метро Маяковская вдоль Тверской-Ямской улицы в сторону области до 2-го Тверского-Ямского переулка. Повернуть направо, после второго перекрестке с правой стороны будет 10 дом.

В онкологии ПЭТ КТ применяется для поиска опухолей и метастаз. Преимущество данного метода в том, что он позволяет выявить патологию на ранней стадии, даже при малых размерах. Это возможно благодаря тому, что позитронно-эмиссионная томография показывает изменение обмена веществ в больных и близлежащих тканях не зависимо от размера опухоли и метастаз. Сочетанная диагностика с дополнительным применением компьютерной томографии дает информацию о их точном расположении в организме. При онкопоиске проводится сканирование всего тела, для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Данный метод используется не только для поиска, но и оценки эффективности лечения. На сегодня это самый информативный метод для ранней оценки результатов. Это стало возможным также за счет информации об активности жизнедеятельности раковых клеток, когда не требуется дожидаться заметного изменения размеров опухоли. В центре МИБС успешно решаются все вышеуказанные задачи.

При обследовании воспалительных процессов и опухолей головного мозга в Санкт-Петербурге также доступно ПЭТ КТ с метионином. Препарат также синтезируется на базе лечебно-диагностического центра МИБС. Стоимость услуги — 25 000 руб.

В кардиологии метод применяется для оценки кровотока и метаболических процессов в кровеносной системы, а также эффективно используется для ранней диагностики ишемических болезней и оценки жизнедеятельности миокарда. В центре МИБС СПБ при диагностике деятельности сердечнососудистой системы проводится локальное сканирование (только грудной отдел), что позволяет значительно снизить стоимость.

Этиология и патогенез.

Предрасполагающими факторами и вызывающими обострение ХОБЛ служат вирусные и бактериальные заболевания дыхательных путей, табакокурение, внешние и внутренние поллютанты. Наиболее агрессивные из них: дым сигарет, диоксид серы и азота (S02, N02), черный смог, озон. Решающее значение в развитии ХОБЛ имеют инфекция дыхательных путей и курение.

Одной из причин ХОБЛ считают генетически обусловленную недостаточность агантитрипсина, предрасполагающую к развитию эмфиземы легких. Имеются данные, что эта недостаточность повышает чувствительность легочной ткани к аутолизу собственными протеазами, причем у людей, гомозиготных по дефектному гену, эмфизема легких может развиться в юношеском возрасте.

Наиболее тяжелые формы хронических обструктивных заболеваний легких в большинстве случаев приводят к развитию выраженной диффузной эмфиземы легких (ДЭЛ).

Патофизиологические изменения при эмфиземе легких. Патологический процесс приводит к постоянному разрушению альвеол и альвеолярных ходов, сопровождаемых постоянным разрушением межальвеолярных перегородок.

Дистрофично-дегенеративная ткань легкого не обеспечивает удержание просвета мелких бронхов, бронхиол, что приводит к снижению экспираторного потока воздуха, уменьшению просвета или их коллапсу. Сопутствующее воспаление в бронхах, отек слизистой, деформация стенок, наличие вязкой мокроты усугубляют данный процесс (рис. 1).

По мере прогрессирования заболевания наступает вентильный эффект при поступлении воздуха в альвеолы, последние перерастягиваются. Происходит разрушение альвеолокапиллярной мембраны, уменьшение ее общей площади, что приводит к снижению площади газообмена. На поздних стадиях развития болезни уменьшается и диффузия газов.

Рис. 1. Схема патофизиологических изменений при эмфиземе легких

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

Увеличение объема легких приводит к расширению межреберных промежутков и уплощению купола диафрагмы. Таким образом включается следующее звено в развитии вентиляционной недостаточности.

Мышечные волокна перерастягиваются, на них ложится дополнительная нагрузка (т.к. увеличивается частота дыхательных движений), это приводит к мышечной дистрофии и снижению сократительной способности дыхательных мышц.

Вслед за изменениями функции внешнего дыхания постепенно развиваются изменения в малом круге кровообращения. На поздних стадиях заболевания может развиваться легочная гипертензия и хроническое легочное сердце.

Диагностика в Курчатовском институте

На территории знаменитого Курчатовского института в центре «Медицина и ядерные технологии» осуществляется производство фармпрепарата для проведения позитронно-эмиссионной томографии для других московских клиник.

Поскольку Курчатовский институт является режимным учреждением, для того чтобы попасть в МЯТ, требуется заранее выписать пропуск. Въезд машин и транспортировка лежачих больных затруднителен. Иногородним гражданам необходимо предварительно оформить московскую регистрацию.

В связи с научной деятельностью и особым режимом института, исследования пациентов на платной основе практически не проводятся, не каждый день, не более 1–3 пациентов в день. Стоимость ПЭТ всего тела — 56 899руб.

Москва, территория Курчатовского института, площадь академика Курчатова, дом 1. Проход через проходную с охраной, предварительная запись обязательна.

Научно-исследовательский центр работает
с понедельника по пятницу с 9:00 до 18:00.

Патоморфология.

Эмфизема легких в зависимости от отношения изменений к основной морфофункциональной единице легочной ткани (ацинусу) подразделяется на панацинарную, центриацинарную, периацинарную.

27.1.jpg

По мере прогрессирования эмфиземы легких классифицировать заболевание становится все более трудной задачей. Следует отметить, что все типы эмфиземы легких могут привести к формированию булл.

Макроскопическая картина. Легочная ткань бледно-розового цвета, сухая, пористая, при надавливании на нее пальцем остаются ямки. Висцеральная плевра утончена, гладкая, блестящая. Бронхи хорошо видны по всей поверхности разреза, стенки их утолщены, просвет расширен.

Предлагаем ознакомиться:  Первые признаки ветрянки у детей, взрослых и подростков, фото оспы

Гистологические типы.

развивается в проксимальной части ацинуса, связана с разрушением дыхательной бронхиолы (чаще встречается у злостных курильщиков).

Распространение процесса происходит проксимальнее дыхательных бронхиол, достигает смежных ацинусов, и формируются микробуллы. Наиболее типичная локализация — буллы верхушек легких.

Периацинарная (парасептальная) эмфизема характеризуется субплевральной локализацией, т.к. поражаются дистальные отделы вторичных долек. Начальные крошечные очаги деструкции имеют тенденцию соединяться в большие воздушные пузыри с возможным в последующем формированием субплевральной буллы.

Эти пузыри и буллы наиболее часто приводят к пневмотораксу. Большие и гигантские буллы, связанные с парасептальной эмфиземой, обычно хорошо отграничены от нормальной легочной ткани, и после их резекции функциональный результат хирургического вмешательства хороший.

Панацинарная эмфизема — характерно равномерное поражение ткани ацинусов. Процесс захватывает весь ацинус без избирательного поражения в области бронхиол или альвеол. Изменения преобладают в нижних отделах легких и наблюдаются при первичной диффузной эмфиземе.

Буллезная эмфизема легких встречается при всех гистологических типах и не выделяется как отдельная форма заболевания, характеризуется наличием выраженных вздутий вторичных долек, которые и являются первыми признаками болезни.

Буллезная эмфизема чаще формируется на фоне внутридольковой и/или парасептальной эмфиземы. Большие буллы вызывают компрессию нормальной легочной ткани. Клиническое значение буллезной эмфиземы крайне важное.

Иррегулярная (околорубцовая) эмфизема редко имеет большое клиническое значение. Околорубцовая эмфизема часто встречается после перенесенного туберкулеза, при диссеминированных болезнях — саркоидозе, гранулематозе или пневмокониозах.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Околорубцовая эмфизема проявляется как участок пониженной плотности неправильной формы вокруг локальной фиброзной ткани.
Синдром Мак-Леода характеризуется повышением прозрачности одного из легких, гипоплазией ветвей легочной артерии и обструкцией мелких бронхов. Как правило, поражается левое легкое.

В литературе состояния, связанные с повышенной воздушностью легкого, нередко относят к эмфиземе (иногда выделяя даже острую эмфизему). Между тем их не следует путать с эмфиземой, они кратко охарактеризованы ниже.

Острое вздутие легкого («острая эмфизема»). Развивается при приступе бронхиальной астмы, резкой физической нагрузке, аспирации инородных тел, что сопровождается растяжением альвеол. Это состояние обратимое.

Оставшееся легкое не теряет эластичности, функциональные изменения являются результатом приспособительной реакции. Увеличивается воздушный объем оставшегося легкого, расширяются бронхиолы, что не приводит к появлению характерного для эмфизематозного легкого выдоха.

Старческая эмфизема связана с инволютивными изменениями в легочной ткани, приводящими к снижению эластичности паренхимы. Результат общего процесса старения организма.

При гистологическом исследовании выявляются атрофия и истончение межальвеолярных перегородок, расширение альвеол и альвеолярных ходов, атрофия бронхов, дегенерация бронхиальных желез с обызвествлением и окостенением бронхиальных хрящей. Редукции сосудистой системы не происходит.

Физиологические показатели изменяются незначительно и в большей степени зависят от физической активности индивида. Не отмечается легочной гипертензии и легочного сердца.

Интерстициальная эмфизема характеризуется скоплением воздуха в межуточной ткани.

Адреса государственных диагностических центров

В данный момент запись в эти учреждения не проводится. Список государственных центров диагностики ПЭТ КТ представлен для ознакомления. Цены на ПЭТ КТ исследование в государственных клиниках сопоставимы со стоимостью центра ПЭТ-Технолоджи.

Также вы можете сравнить цены на ПЭТ КТ в ведущих онкоцентрах в России и за рубежом.

Позитронно-эмиссионная томография в ЦКБ

Адрес: 121359, г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

«Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ.

В данный момент центр находится на реконструкции.

Проезд. Проще всего добраться от метро “Молодежная”, на одном из автобусов № 794, 58, 135, 73, до ост. “Ул. академика Павлова”. Также можно доехать на маршрутном такси №59 или автобусе №251 и до ост. “ЦКБ”. Второй маршрут от метро “Крылатское”, выходите последний вагон из центра, далее пешком.

ПЭТ в “Волынской” больнице

Адрес: Москва, улица Староволынская, дом 10.

Клиническая больница № 1 Управления делами Президента РФ

Как добраться. От метро “Университет” можно доехать на автобусе или маршрутке с номерами 187, 260. Дорога займет около 30 минут. Выход на остановке “Больница”. От метро “Филевский парк” за 10 минут можно доехать на одном из следующих автобусов №107, №187 или №260.

Центр позитронно-эмиссионной томографии в институте имени Бакулева

Адрес: Москва, Рублевское шоссе, 135.

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. БАКУЛЕВА РАМН

Цена на ПЭТ в институте онкологии им. Бакулева недавно поднялась, и составляет теперь 45 000 руб.

Пожалуйста, обратите внимание, что запись в государственные клиники Санкт-Петербурга, чтобы сделать ПЭТ КТ, в настоящий момент нами не осуществляется.
Сейчас в городе работает 6 томографов. ПЭТ КТ в Санкт-Петербурге проводится в отделениях позитронно-эмиссионной томографии МИБС (“Лечебно-диагностический центр” и “Центр радиохирургии, лучевой терапии и общей онкологии”), Российского научного центра радиологии и хирургических технологий, Военно-Медицинской академии и Институте мозга человека.

Справочная информация о государственных клиниках в СПБ, где есть позитронно-эмиссионные томографы. В данный момент запись на исследования в эти центры нами не проводится. Исследование могут назначить врачи вашей муниципальной клиники или онкоцентра, где вы проходите лечение.

Институт мозга человека РАМН

Санкт-Петербург, ул. Академика Павлова, 9
Проезд: ст. м. “Петроградская” или “Черная речка”

Военно-медицинская Академия

Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д.6

Центральный НИИ рентгенографии

Ленинградская область, пос. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70

Проезд: ст. метро “Озерки”, далее маршруткой до пос. Песочный ост. “НИИ рентгенорадиологии” (примерно 15 минут).

Запись на ПЭТ исследование с указанными ценами проводится в диагностические центры МИБС по телефону: 7 812 407-26-14

ВНИМАНИЕ! Прием на исследование проводится только по предварительной записи.

Хирургическое лечение эмфиземы легких.

История развития хирургии эмфиземы легких. Хирургическое лечение эмфиземы легких стало интенсивно развиваться в XX столетии, когда начались попытки улучшить качество жизни больных оперативными методами.

Оперативные вмешательства выполнялись на грудной стенке, диафрагме, плевре, диафрагмальном нерве, крупных воздухоносных путях и непосредственно на легких.

Началом эпохи хирургии ЭЛ следует считать сообщение Freund (1906 г.), который, основываясь на факте бочкообразного расширения грудной клетки при эмфиземе, предложил выполнять костохондрэктомию с целью уменьшения препятствия для дальнейшего увеличения объема легких.

Чтобы костный каркас не сдавливал легкие, четыре нижних из шести реберных хрящей пересекали с обеих сторон в сочетании с попе-речной полной стернотомией. Целостность передней грудной стенки прерывалась, что в итоге приводило к еще большему перерастяжению легких.

Были предприняты попытки выполнить торакопластику и денервацию диафрагмы, предполагая, что таким путем удастся уменьшить компрессию легкого (Мясникова М.Н., 1968). Компрессия уменьшалась, но нарушалась и вентиляция легких, у пациентов одышка нарастала. Подобные операции вскоре были оставлены.

Следующее направление в хирургии ЭЛ — разработка вмешательств на диафрагме, основанных на предположении, что основная причина развития одышки — неэффективная работа диафрагмы.

Поскольку при ЭЛ диафрагма уплощена, полагали: если в результате операции купол ее поднимется, мышечные волокна будут более эффективно сокращаться, то и одышка должна уменьшиться.

Первоначально был предложен неинвазивный метод лечения (Alexander, Kountz, 1934) — использовать бандажи (брюшные пояса). Затягивание бандажом верхних отделов живота приподнимает купол диафрагмы и тем самым, по мысли авторов, должно улучшать функцию дыхания.

Пояса оказались неудобны и непрактичны. Представленные результаты послужили предпосылкой для наложения пневмоперитонеума. В брюшную полость вводили 800 мл смеси гелия и кислорода (Carter и соавт., 1950).

Следующий шаг в развитии хирургии эмфиземы легких — операции на нервах, грудной стенке и плевре. Гломэктомия стала достаточно обычным вмешательством в 50-х годах прошлого столетия. Гломус представляет собой скопление нервных клеток— хеморецепторов, чувствительных к изменениям РаО2, РаСО2 и рН крови.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение герпеса на теле у взрослых медикаментами (таблетки, лекарства, препараты) и народными средствами

Полагали, что его удаление уменьшит бронхоконстрикцию, секрецию слизи бронхами и, следовательно, улучшит бронхиальную проводимость и уменьшит гипоксию. Nakayama (1961) выполнил около 4000 гломэктомий.

По его данным, улучшение отмечено у 80% пациентов в первые 6 месяцев, с постепенным снижением до 58%— к пятилетнему сроку. Независимые исследования не подтвердили эту статистику. Американским торакальным обществом (1968) операция была признана порочной.

Выявляемое при ЭЛ обеднение легочного рисунка навело на мысль о целесообразности создания дополнительных источников кровоснабжения со стороны грудной стенки. С этой целью стали выполнять плеврэктомию и различные виды плевродеза, стимулируя прорастание сосудов из грудной стенки в легкое.

Предпринимались попытки предотвратить экспираторный коллапс трахеи и крупных бронхов. Предотвращение пролапса мембранозной части достигали с помощью костного трансплантата.

Операции, направленные на коррекцию патофизиологических изменений, которые выдержали испытание временем,— буллэктомия и резекции периферической легочной ткани для уменьшения объема легких. Пневморедукция при диффузной эмфиземе впервые предложена Brantigan and Muller (1957) как вмешательство, направленное на улучшение механики дыхания.

Высокая летальность (16%) не позволила этой операции в то время получить дальнейшее распространение. К этой проблеме возвратился Cooper (1995), который отметил улучшение функциональных показателей лег-ких в послеоперационном периоде.

В Российской Федерации трансстернальные органосберегающие операции для лечения двусторонней буллезной эмфиземы легких впервые были применены А.А. Вишневским и соавт. В 1985 г. большой вклад в развитие хирургии эмфиземы легких внесли М.И. Перельман, Ю.Н.Левашев, В.А. Смоляр, Н.В. Путов, В.И. Стручков, А.А Кабанов, С.И.Бабичев.

При диффузной ЭЛ хирургическое уменьшение объема легочной ткани из трансстернального доступа с двух сторон выполнено в России впервые в 1998 г. (Вишневский А.А., Перепечин В.И.).

27.2.jpg

Односторонняя хирургическая редукция объема легкого выполнена в 2000 г. (Гудовский Л.М., Паршин В.Д.). В 2006 году впервые в России выполнена трансплантация легких у пациентки с ЭЛ (Яблонский П.К., Масар Ж.).

Цены на различные области ПЭТ исследования

Вид исследования Стоимость в руб.
ПЭТ-КТ всего тела (онкопоиск) 34 100руб.
ПЭТ-КТ головного мозга с метионином (онкология) 25 000руб.
ПЭТ-КТ головного мозга (неврология) 19 800руб.
ПЭТ-КТ грудной полости (кардиология) 18 700руб.

Данное обследование назначается, когда нужно более детально исследовать определенную область или орган. Цена ПЭТ КТ с контрастированием выше стоимости обычного обследования из-за дополнительных затрат на контрастное вещество.

Вид исследования {amp}gt;100 кг 70-99 кг до 69 кг
Сканирование грудной полости и компьютерная томография одного отдела с контрастом 23 200 руб. 21 700 руб. 20 200 руб.
Сканирование всего тела и компьютерная томография одного отдела с контрастом 38 600 руб. 37 100 руб. 35 600 руб.

Скидки

  • 10% для участников Великой Отечественной войны, блокадников, медработников (при предоставлении документов об образовании и работе в настоящий момент по специальности);
  • 5% для инвалидов (I и II), пенсионеров, участников боевых действий, чернобыльцев.

Проконсультироваться можно по телефону: 7 812 407-26-14

Предоперационная терапевтическая подготовка.

Консервативные мероприятия в лечении эмфиземы легких направлены на улучшение проходимости бронхов. Подбирается бронхолитическая терапия, проводится санация трахеобронхиального дерева (используя в том числе и санационную бронхоскопию), дыхательная гимнастика, терапия муколитиками.

У пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, проводится ежедневная многочасовая кислородотерапия (использование концентратора кислорода). Больному предлагается прекратить курить или свести количество выкуриваемых сигарет до минимума. По возможности терапия кортикостероидами сводится к минимально возможным дозам.

Проводится кардиальная терапия, направленная на стабилизацию артериального давления, улучшение трофики и сократительной способности миокарда. Для улучшения реологических свойств крови назначаются антиагреганты.

Анестезия. Больному выполняется двухпросветная интубация легких. Анестезиологу следует помнить о возможности возникновения интраоперационно напряженного пневмоторакса (поэтому и оперирующий хирург должен находиться в операционной с момента интубации больного и при необходимости срочно выполнить операционный доступ или дренировать плевральную полость).

27.3.jpg

Во время ревизии легкого и при буллэктомии анестезиолог «выключает» соответствующее легкое из вентиляции, облегчая выполнение вмешательства. Установка эпидурального катетера и введение наркотиков позволяют уменьшить внутривенное введение анестетиков и уменьшить содержание закиси азота в газовой смеси.

Экстубировать на операционном столе удается только пациентов молодого возраста после односторонней операции и после резекции одиночных булл в условиях минимально сниженных дооперационных показателях ФВД.

Большинство пациентов требуют продолженной вентиляции легких и переводятся на самостоятельное дыхание только в отделении реанимации. В конце операции обязательно выполняют санационную бронхоскопию для удаления крови и слизи.

Позитронно-эмиссионная томография в онкоцентре София

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Санкт-Петербург, улица Есенина, дом 2, корпус 3.ПЭТ исследование проводится с понедельника по пятницу, суббота воскресение выходные дни.

Телефон для записи: 7 812 407-26-14.

МИБС, Центр радиохирургии, лучевой терапии и общей онкологии

Санкт-Петербург, Курортный район, поселок Песочный, ул. Карла Маркса, д. 43.
ПЭТ исследование проводится по вторникам, четвергам и пятницам.

Телефон для записи: 7 812 407-26-14.

Основные виды хирургических вмешательств по поводу эмфиземы лёгких.

• плановые — буллэктомия, лобэктомия, пневморедукция;
• экстренные — дренирование плевральной полости и буллэктомии (при пневмотораксе), дренирование буллы.

• трансплантация легких (одно- или двусторонняя);
• трансплантация сердечно-легочного комплекса;
• трансплантация доли легкого (условно радикальная операция).

В хирургии ЭЛ следует стремиться к применению торакоскопических оперативных вмешательств.

• видеоторакоскопический;

• открытая торакотомия:
— срединная стернотомия;
— боковая торакотомия;
— мини-торакотомия;

• мини-торакотомия с торакоскопическои ассистенцией.

Торакоскопический доступ наносит наименьшую травму грудной стенке и не нарушает механику дыхания в послеоперационном периоде. При невозможности использовать торакоскопическую технику операции осуществляют через стандартные доступы.

Срединная стернотомия позволяет избежать травмирования мышц грудной клетки и межреберных нервов, что особенно важно у больных с дыхательной недостаточностью. К недостатку доступа следует отнести сложность мобилизации нижних долей, особенно слева, в условиях спаечного процесса.

Боковая торакотомия предпочтительна при доминирующей односторонней эмфиземе, в условиях обширного спаечного процесса и при неудачно складывающейся ситуации во время торакоскопическои операции.

Для вмешательства на верхней доле торакотомию выполняют в четвертом межреберье, для операции на нижних долях— в пятом — шестом межреберьях. Основное достоинство торакотомии — лучший подход к нижним долям легких.

Оперативные вмешательства с торакоскопическои ассистенцией выполняются миниторакотомным доступом — из разрезов длиной от 5 до 10 см. С целью получения оптимальных параметров доступа целесообразно проводить резекцию ребра и вскрывать плевральную полость по его ложу.

В этом случае операционный доступ будет приближаться по форме к кругу, что обеспечит достаточные удобства для введения в рану сшивающих аппаратов, межреберные мышцы остаются интактными.

В клинической практике наиболее удобно разделять эмфизему на буллезную и диффузную.

27.4.jpg

I группа — больные с легочными пузырями и субплевральными буллами, без или с минимальными функциональными нарушениями ДН 0—I ст.;

II группа — больные с множественными буллами при ХОБЛ, имеются признаки дыхательной недостаточности II—IV ст.;

III группа — больные с диффузной эмфиземой, ДН III—IV ст.

Такое разграничение определяет алгоритм действий врача и служит основой для выбора адекватной хирургической тактики.

https://www.youtube.com/watch?v=ytabout

Общее положение — удалить буллы, сохраняя все кровеносное русло и потенциально функционирующую ткань легкого. Оно лучше достигается ограниченными, локальными резекциями булл, их прошиванием или комбинацией этих методов.

27.5.jpg

Буллезная эмфизема редко локализуется лишь в одной анатомической области, поэтому сегментэктомии или лобэктомии выполняются крайне редко. Выполнение лобэктомии или пневмонэктомии целесообразно лишь при полном разрушении ткани легкого, однако показания к этим вмешательствам должны быть очень жесткими.

Данные вмешательства уносят большую сосудистую площадь, значительно нарушают гемодинамику, механику дыхания, в связи с чем оставшееся легкое функционирует в более невыгодных условиях.

Легочные буллы определяют как воздушные полости более чем 1 см в диаметре, обычно, но не обязательно, отграниченные от окружающей ткани легкого четкими тонкими стенками. Внутри буллы могут быть остатки междольковых перегородок в виде нитей.

Предлагаем ознакомиться:  Схема лечения кандидоза флуконазолом кишечника

В дальнейшем к буллезной эмфиземе стали относить легочные пузыри, субплевральные буллы и буллы при ХОБЛ. Сейчас различают легочные пузыри (блебсы) и легочные буллы. Легочные пузыри — интраплевральные воздушные пространства, отделенные от основной паренхимы тонким слоем разволокненной плевры.

Они возникают в результате субплеврального альвеолярного разрыва, происходящего при растяжении эластических волокон альвеол до предела. Воздух может переходить через интерстициальную ткань в волокнистый слой внутренней плевры. Расслоение соединительной ткани указывает на ее дисплазию.

Появление пузырей часто отмечается у пациентов с синдромами соединительнотканной дисплазии (синдромы Марфана, Элерса—Данло и др). Пузыри располагаются по периферии, чаще в верхушках легких.

Субплевральные буллы на фоне практически не измененной паренхимы легкого встречаются приблизительно в 20% случаев. Они имеют четкую границу и чаще располагаются на верхушке легкого, имеют широкое основание. Гистологически это, как правило, парасептальная эмфизема.

Легочная функция остается в пределах нормы, и показатели снижаются лишь при достижении буллой гигантских размеров. Это патологическое состояние иногда выделяют в отдельную нозологию «Буллезная болезнь легких».

Больные с легочными пузырями и субплевральными буллами — как правило, молодые люди астенического телосложения с наличием пневмотораксов в анамнезе. Различие пузырей и субплевральных булл возможно на гистологическом уровне.

Лечение пациентов I группы. Хирургическая тактика у пациентов с легочными пузырями и субплевральными буллами единая, этих пациентов будем рассматривать как I группу.

Соматически наиболее легкая группа больных. У них приемлемо понятие «профилактическая хирургия»— это иссечение асимптомных булл с целью профилактики осложнений, к которым в конечном счете буллы приводят в большинстве случаев: пневмотораксу, нагноению булл или кровотечению (последние два осложнения бывают крайне редко).

Методом выбора оперативного вмешательства является проведение торакоскопической буллэктомии. Визуализация поверхности легкого осуществляется с помощью видеокамеры.

Инструменты вводятся через торакопорты. С помощью сшивающего инструмента осуществляют буллэктомию. С профилактической целью выполняется плевродез (электро-, клеевой или химический). Оперативное вмешательство малотравматичное, легко переносится больными.

27.6.jpg

При наличии множественных субплевральных булл расположенных по всей поверхности легкого, следует операцию выполнять в торакоскопически ассистированном варианте.

Небольшой разрез позволяет, при необходимости, использовать другой сшивающий инструмент и выполнить тотальный плевродез. Учитывая, что у пациентов I группы нет изменений ВФД, результат операции хороший.

Лечение пациентов II группы. Они встречаются приблизительно в 80% случаев. Это пациенты, у которых имеются буллы на фоне эмфизематозного и «исчезающего» легкого. Гистологически определяется панацинарная эмфизема.

Буллы обычно множественные и двусторонние, значительно различаются по локализации и размеру. Свойства булл зависят не только от размера булл, но также и выраженности эмфиземы. «Исчезающее легкое» приводит к полной потере паренхимы, появляются воздушные пространства без хорошего разграничения буллы от ткани легкого.

Рис. 3. Булла рассечена (фото момента операции)

Операцией выбора при таком варианте поражения следует считать буллэктомию в торакоскопически ассистированном варианте. Одна из основных проблем хирургии эмфиземы легких— достижение аэростаза в области легочного шва.

Большие буллы (рис. 3) рассекают по длине, стенки захватывают зажимами, и прошивание осуществляют аппаратом Auto Suture ILA-75 у основания буллы (рис. 4). С помощью данных сшивателей шов накладывается быстро, достигается хороший аэро- и гемостаз, и не требуется дополнительное укрепление механического шва ручным, обвивным (рис. 5).

Разработка малоинвазивных методов хирургии эмфиземы легких.

Среди пациентов ЭЛ остается группа больных, у которых терапевтическое лечение не эффективно, оперативное лечение не приемлемо в связи с тяжелым соматическим состоянием. Разрабатываемые эндобронхиальные методы направлены на улучшение качества жизни.

Предлагается выполнять обтурацию бронхов клеевыми композициями, что «выключает» сегмент легкого из вентиляции, приводя к коллабированию (рис. 10), при условии, что нет ее коллатеральной вентиляции. При неудаче процедура может быть повторена.

Разработаны эндобронхиальные клапаны, проводящие воздух в одном направлении. На вдохе воздух не поступает в буллу, на выдохе выходит, что в конечном счете приводит к коллабированию буллы (рис. 11). Стентирование бронхов применяется при выраженной их деформации с целью лучшей аэрации паренхимы легких.

Фенестрация бронхов предполагает с помощью стента достигнуть «обходного» соединения между крупным бронхом и невентилируемым участком легкого. Приведенные выше эндобронхиальные методы еще не нашли широкого применения в клинической практике.

Рис. 11. Принцип действия эндобронхиального клапана, предназначенного для эндоскопического лечения булл
Трансплантация легких. В далеко зашедших случаях ЭЛ радикальное лечение возможно только с помощью трансплантации.

Приоритет в пересадке аллогенных легких в нашей стране принадлежит В.П. Демихову, который выполнил пересадку нижней доли правого легкого у собаки в 1946 году. Автор добился ее приживления на срок до 7 суток.

Он доказал, что при тотальной денервации функция легких возможна. В 1951 году В.П. Демихов выполнил пересадку комплекса «сердце—легкие». Работами Е.И. Мешалкина показана возможность реимплантации легких.

27.7.jpg

В России пересадка доли легкого от матери ребенку при гистиоцитозе X выполнена 03.11.1993 г. На место удаленного левого легкого ребенка была пересажена нижняя доля левого легкого матери (Левашев Ю Н., Перельман М И.

Трансплантация легких показана молодым пациентам с тяжелым заболеванием, фатальный исход которого можно ожидать в течение ближайших 2— 3 лет. Показанием к операции служит тяжелая дыхательная недостаточность при хронических обструктивных заболеваниях легких.

Задержка в проведении трансплантации приводит к смерти примерно 20—25% реципиентов, включенных в лист ожидания. Ортотопическая трансплантация возможна только в условиях коротких сроков консервации этих органов, что исключает их длительную транспортировку. Также крайне ограничена возможность трансплантации легких от родственников.

Риск осложнений, вызванный инфекцией и отторжением трансплантата, требует внимательного клинического, функционального и эндоскопического контроля. Острое отторжение, частое в течение первых 100 дней, протекает иногда бессимптомно.

Анализ имеющихся данных показывает, что в целом выживание среди больных, перенесших двустороннюю пересадку легких, составляет 56% к концу первого года, а через 10 лет — 20%. Число односторонних пересадок легких, выполненных в период с 1987 по 1993 годы, значительно увеличилось, однако потом стабилизировалось на уровне примерно 550 в год.

Пересадка одного легкого выполняется прежде всего у больных с эмфиземой (42,5%) и недостаточностью α-антитрипсина. Число выживших после односторонней пересадки легкого к концу первого года составляет 67%, в последующие годы (3, 5, 10 лет) 57, 49 и 42% соответственно.

Благодаря усилиям академика РАМН А.Г. Чучалина, который последние годы проводил огромную организационно-методологическую и научную работу в направлении трансплантации легких, летом 2006 года у пациентки с ЭЛ впервые в России выполнена трансплантация легких (Яблонский П.К., Масар Ж.).

Проведенная операция открывает перспективу для радикального хирургического метода лечения этой группы больных.

27.8.jpg

В заключение необходимо отметить, что хирургическое лечение больных с ЭЛ — сложная задача, решение которой возможно лишь при условии сотрудничества врачей разных специальностей: пульмонологов, хирургов, рентгенологов, морфологов и многих других, поскольку каждый из них имеет свое профессиональное видение этой проблемы.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

А.А. Вишневский, В. И. Перепечин

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector