Подходы к лечению ЦМВ инфекции у взрослых и детей

Список литературы

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АРВТ – антиретровирусная терапия

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза

Д.м.н. – доктор медицинских наук

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИБ – иммуноблот

ИФА – иммуноферментный анализ

К.м.н. – кандидат медицинских наук

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПВТ – противовирусная терапия

ПТИ – протромбиновый индекс

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СПИД – синдром приобретенного имунодефицита

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЦМВ – цитомегаловирус

ЦМВБ – цитомегаловирусная болезнь

ЦМК – цитомегалоклетки

ЦНС – центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

D – донор

R – реципиент

IgG – иммуноглобулин G

IgМ – иммуноглобулин М

АТ– антитела

ВПР– врожденные пороки развития

ВУИ– внутриутробные инфекции

ЖКТ– желудочно-кишечный тракт

ЗВУР– задержка внутриутробного развития плода

ИГХ – иммуногистохимический анализ

ИЦХ – иммуноцитохимический анализ

МЕ– международные единицы

ОРЗ– острое респираторное заболевание

ХЛИА –иммунохемилюминисцентного анализ

ЦМВ –цитомегаловирус

ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция

TORCH – Toxoplasma (токсоплазменная инфекция) — Rubella (краснуха) — Cytomegalovirus (цитомегаловирус) — Herpes (герпес)

БКМ – быстрый культуральный метод (Shellvialassay)

Ig (А, G, M) – иммуноглобулины группы (A, G, M)

  1. Bristow B.N. Congenital Cytomegalovirus Mortality in the United States, 1990–2006 / Bristow B.N., O”Keefe K.A., Shafir S.C., Sorvillo F. J. // PLoSNegl Trop Dis. 2011 April; 5(4), доступпоадресу http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082510.
  2. Coll O. Guidelines on CMV congenital infection / Coll O., Benoist G., Ville Y., Weisman L.E. et al.; WAPM Perinatal Infections Working Group // J. Perinat. Med. – 2009. –Vol. 37, № 5. –Р. 433-445.
  3. Enders G. Intrauterine transmission and clinical outcome of 248 pregnancies with primary cytomegalovirus infection in relation to gestational age. / Enders G., Diaminger A, Bader U et al. // J.Clin.Virol. –2011. –Vol. 52, № 3. –Р. 244-246.
  4. Endo T. Detection of congenital cytomegalovirus infection using umbilical cord blood samples in a screening survey / Endo T., Goto K.., Ito K., Sugiura T., Terabe K. et al // J. Med. Virol. –2009. –Vol. 81, № 10. –Р. 1773-1776.
  5. Gandhoke I. Congenital CMV infection; diagnosis in symptomatic infants / Gandhoke I., Aggarwal R., Hussain S.A., Pasha S.T., Sethi P., Thakur S., Lal S., Khare S. // Indian J. Med. Microbiol. –2009. –Vol. 27, № 3. – Р.222-225.
  6. G?kahmeto?lu S. Investigation of cytomegalovirus positivity in the peripheral blood samples of risky patients by shell-vial cell culture, antigenemia test and real-time polymerase chain reaction / G?kahmeto?lu S., Ya?mur G, MutluSar?g?zel F, Deniz E. // Mikrobiyol Bul. – 2011. –Vol. 45. –№ 2. –Р. 288-295.
  7. Nigro G., La Torre R., Pentinialli H., Taverna P. et al. [Regression of fetal cerebral abnormalities by primary cytomegalovirus infection following hyperimmunoglobulin therapy] // Prenatal Diagn. 2008; 28: 512—517.
  8. Walker S.P. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen / Walker S.P., Palma-Dias R., Wood E.M., Shekleton P., Giles L. // BMC Pregnancy Childbirth – 2013. –Vol. 13, № 96. –Р. 129-134.
  9. Kitaima J. Differential transmission and postnatal outcomes in triplets with intrauterine cytomegalovirus infection / Kitaima J., Inoue H, Ohga S, Kinjo T et al. // J. Pediatr Dev Pathol. –2012/ –Vol. 15, № 2. –Р.151-155.
  10. Lazzarotto T. Congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies: viral load in the amniotic fluid and pregnancy outcome / Lazzarotto T., Gabrielli L, Foschini MP, Lanari M, Guerra B, Eusebi V, Landini M.P. // Pediatrics. –2003. –Vol.112, № 2. –Р. 153-157.
  11. Pusztai R. Cytomegalovirus infection in pregnancy / Pusztai R. // Orv. Hetil. – 2009. –Vol. 150, № 21. –Р. 963-968.
  12. Rycel M. Evaluation of the association between maternal HCMV viremia and the course of pregnancy and neonatal outcome // Rycel M., Gaj Z., Wilczy?ski J., Paradowska E., Studzi?ska M., Suski P., Nowakowska D. // Ginekol. Pol. –2013. –Vol. 84, № 12. –Р. 1005-1011.
  13. Sampedro M.A. Diagnosis of congenital infection / Sampedro M.A., Martinez L.A., Teatino P.M., Rodriguez-Granger J. // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. – 2011. –Vol. 29, Suppl 5. –P. 15-20.
  14. Sato A. Intrauterine therapy with cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for a fetus congenitally infected with cytomegalovirus / Sato A., Hirano H., Miura H., Hosoya N. et al. // J ObstetGynaecol Res. –2007. –Vol. 33, № 5. –Р.718-721.
  15. Soetens O. Evaluation of different cytomegalovirus (CMV) DNA PCR protocols for analysis of dried blood spots from consecutive cases of neonates with congenital CMV infections / Soetens O.,Vauloup-Fellous C., Foulon I., Dubreuil P., De Saeger B., Grangeot-Keros L., Naessens A. // J. Clin. Microbiol. –2008. –Vol. 46, № 3. –Р. 943-946.
  16. Townsend C.L. Long-term outcomes of congenital cytomegalovirus infection in Sweden and the United Kingdom / Townsend C.L., Forsgren M., Ahlfors K. et al. // Clin. Infect. Dis. -2013. – Vol. 56, № 9. –Р.1232-1239.
  17. Vauloup-Fellous C. Optimisation of retrospective diagnosis of cytomegalovirus congenital infection from dried blood spots / Vauloup-Fellous C., Dubreuil P., Grangeot-Keros L. // Pathol. Biol. (Paris). –2006. –Vol. 54, № 10. –Р. 551-555.
  18. Wang X.T. Application of throat swab nested PCR in the diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection in neonates // Wang X.T., Dong Z.B., Luo L.M., Deng M. // Zhongguo Dang Dai ErKeZaZhi. –2013. –Vol. 15, № 12. –Р. 1086-1088.
  19. Yamamoto A.Y. Is saliva as reliable as urine for detection of cytomegalovirus DNA for neonatal screening of congenital CMV infection? / Yamamoto A.Y., Mussi-Pinhata M.M., Marin L.J., Brito R.M., Oliveira P.F., Coelho T.B. // J. Clin. Virol. –2006. –Vol. 36, № 3. –Р. 228-230.
  20. Yinon Y. Prenatal diagnosis and outcome of congenital cytomegalovirus infection in twin pregnancies / Yinon Y., Yagel S., Tepperberg-Dikawa M., Feldman B., Schiff E., Lipitz S. // BJOG. –2006. –Vol. 113, № 3. –Р. 295-300.
  21. Yinon Y. Screening, diagnosis, and management of cytomegalovirus infection in pregnancy / Yinon Y., Farine D., Yudin M.H. // Obstet. Gynecol. Surv. –2010. –Vol. 65. –№ 11. –Р. 736-743.
  22. Yinon Y. Cytomegalovirus infection in pregnancy / Yinon Y., Farine D., Yudin M.H., Gagnon R., Hudon L., Basso M. et al. / J. Obstet. Gynaecol. Can. –2010. –Vol. 32, № 4. –Р. 348-354.
  23. Zalel Y. Secondary cytomegalovirus infection can cause severe fetal sequelae despite maternal preconceptional immunity / Zalel Y., Gilboa Y., Berkenshtat M., Yoeli R., Auslander R., Achiron R., Goldberg Y. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. –2008. –Vol. 31, № 4. –Р. 417-420.
  24. Васильев В.В. Реактивация латентной цитомегаловирусной инфекции как  причина врожденного заболевания / В.В. Васильев, Е.А. Мурина, А.С. Кветная, С.В. Сидоренко и соавт. // Российский семейный врач. -2013. –Т.17, № 1. –С.36-39
  25. Заплатников А.Л. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика / А.Л. Заплатников, Л.А. Коровина, М.Ю. Корнеева, А.В. Чебуркин // Медицина неотложных состояний. – 2013. – Т. 1, № 48. –С. 25-33.
  26. Кудашов Н.И. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение // Лечаший врач. 2006. №3.С. 73—78.
  27. Островская О.В. Усовершенствование диагностики внутриутробных герпес-инфекций / Островская О.В., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Морозова О.И., Ивахнишина Н.М. // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. –2008. –№ 30. –С.21-29.
  28. Островская О.В. Прогностическое значение дородового выявления маркеров активизации цитомегаловирусной инфекции у беременных / Островская О.В., Власова М.А., Наговицына Е.Б., Ивахнишина Н.М. // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. –2010. –№ 6. –С.50.
  29. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В.К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики (2 изд.) – СПб: Питер, 2001. – 576 с.).
  30. Савичева А.М. Проблемы диагностики и терапии репродуктивно значимых инфекций / Савичева А.М. // Журнал акушерства и женскихъболъзней. -2006. –Т. LV, № 2. –С. 76-84.
  31. Ушакова Г.М. Врожденная цитомегаловирусная инфекция у детей первых месяцев жизни: диагностика и специфическая иммунотерапия / Ушакова Г.М., Васильев В.В., Мурина Е.А., Власюк В.В. // Журнал инфектологии. -2011. –Т. 3, № 3. –С.96.
  32. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням: в 2 т. — Москва, 2016. Т. 2. 592 с.
  33.  Инфекционные болезни у детей: под ред. проф. В.Н. Тимченко. – 4-е изд., испр. и доп. – СПб.: Спец Лит, 2012. – С. 218-224.

Термины и определения

Цитомегаловирусная инфекция – широко распространенная вирусная инфекция, характеризующаяся многообразными проявлениями от бессимптомного течения до тяжелых генерализованных форм с поражением внутренних органов и центральной нервной системы (у лиц с иммунодефицитом и при внутриутробном поражении плода)[1].

Врожденная цитомегаловирусная инфекция является результатом, как правило, трансплацентарнойпередачи возбудителя (при первичном заражении неиммунной беременной, реактивации ранее приобретенной инфекции во время беременности или при заражении иммунной беременной другим штаммомцитомегаловируса) от матери к плоду, реже – при заражении плода в интранатальном периоде (при наличии цитомегаловирусного поражения родовых путей).

В период новорожденности заболевание может протекать в манифестной и субклинической форме (последнее – чаще при заражении в интранатальном периоде) [5].

Иммуноглобулин человека нормальный [IgG IgA IgM] (Immunoglobulinum human umnormale) – представляет собой иммунологически активную белковую фракцию, содержащую широкий спектр антител, выделенную из плазмы крови человека, основным активным компонентом которой является иммуноглобулин G (Ig G), составляющий не менее 95 % общего белка и обладающий активностью антител различной специфичности против бактерий, вирусов и других возбудителей инфекционных заболеваний.

Препараты иммуноглобулина человека нормального не содержат консерванты и антибиотики.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Приложение В. Информация для пациентов

Врожденная форма цитомегалии – это последствие внутриутробного инфицирования плода. Диагноз устанавливается в первые месяцы жизни. Более 2% новорожденных инфицированы цитомегаловирусом. Из них большинство рождаются здоровыми или же являются вирусоносителями.

В 17% случаев врожденного цитомегаловируса симптомы у детей проявляются в период новорожденности.  Ребенок в утробе матери, зараженный в первом триместре беременности, часто погибает до рождения. Однако если этого не происходит, степень нанесенного вирусом вреда может быть очень велика.

Симптомы у новорожденного могут проявляться в виде пороков развития, патологии сердца, печени, увеличение селезенки. Возможна глухота, эпилепсия, задержка психического развития, церебральный паралич, мышечная слабость.

Дети с врожденной ЦМВ рождаются с задержкой внутриутробного развития, недоношенными. В реализации врождённой цитомегалии большое значение имеет первичная материнская инфекция— основная причина рождения детей с ЦМВИ.

Предлагаем ознакомиться:  КОРЬ. СИМПТОМЫ и МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ

Возможность передачи вируса, в первую очередь, ассоциируется с первичной инфекцией у женщины во время беременности и возникает в 35–40% случаев. Вероятность инфицирования плода при наличии цитомегалии во время предшествующей беременности составляет всего 1–3%.

Частота врождённой цитомегалии среди живорождённых детей составляет 0,4–2,3%. У 5–10% этих детей инфекция протекает бессимптомно. Первичную инфекцию диагностируют у 0,7–4% беременных, при этом в 35–40% случаев происходит внутриутробное заражение плода.

Симптомы цитомегаловирусной инфекции у беременных

Вас должно насторожить появление у беременной симптомов, сходных с признаками инфекционного мононуклеоза. Симптомом заболевания служит периодическое и нерегулярное повышение температуры до фебрильных цифр в течение трёх и более недель.

Пациенты жалуются на тошноту, сонливость. Заболеваемость новорождённых зависит от срока беременности, при котором произошло заражение плода ЦМВ. В случае инфицирования плода в I триместре беременности высока вероятность развития у него патологических нарушений и/или начала преждевременных родов у матери, при этом ребёнок имеет низкую массу тела (для данного гестационного возраста).

Характеристика внутриутробных поражений при ЦМВИ также зависит от времени трансмиссии вируса от матери плоду. Манифестные формы цитомегалии у новорождённых (возникают при трансплацентарной передаче первичной материнской инфекции) протекают тяжело и сопровождаются развитием серьёзных осложнений, приводящих в дальнейшем к инвалидизации и снижению качества жизни.

Заражение плода вирусом при наличии у матери латентной персистирующей формы заболевания наблюдается при реактивации инфекции, вызывает бессимптомно протекающую врождённую патологию, для которой характерно развитие отдалённых последствий (например, прогрессирующего нарушения слуха).

Для выявления возбудителя и специфического иммунного ответа применяют лабораторные методы. Серологические методы являются основными для диагностики цитомегалии у беременных или женщин, планирующих беременность.

Они направлены на обнаружение АТ к ЦМВ в сыворотке крови. Информация о присутствии специфических IgG в сыворотке крови имеет большое значение при планировании беременности. Их наличие говорит об иммунитете.

В ранние сроки беременности необходимо знать не только наличие IgG, но и индекс авидности IgG, для того, чтобы исключить первичную инфекцию. Наибольшую опасность для беременной представляет именно первичное попадание ЦМВ в организм.

Важно знать, что в крови большинства пациентов (примерно 96%) репродуктивного возраста присутствуют IgG к ЦМВ.

Первичная ЦМВИ представляет наибольшую опасность во время беременности, поэтому при подозрении на неё требуется проводить серологическое исследование сыворотки крови (определение IgG, IgМ, определение индекса авидности IgG).

Форма помощи

Медицинская помощь оказывается в форме:

  • экстренной медицинской помощи;
  • неотложной медицинской помощи;
  • плановой медицинской помощи.

Условия оказания медицинских услуг

Медицинская помощь оказывается в виде:

  • первичной медико-санитарной помощи;
  • скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
  • специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь взрослым больным с ЦМВБ может оказываться в следующих условиях:

  • амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
  • в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
  • стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

 Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь пациентам в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ЦМВБ.

6.1 Ко-инфекция ЦМВ/ВИЧ [1, 2, 3, 5, 20, 21, 22, 23, 24, 51, 59, 73, 74, 83, 93].

Особую значимость приобретает ЦМВ-инфекция связи с распространением ВИЧ-инфекции среди взрослого населения. Как оппортунистическая инфекция из группы герпетических, она лидирует (в том числе и в России) по частоте и значимости, развиваясь более чем у 40% больных на поздних стадиях ВИЧ.

При обследовании ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих наркотические вещества внутривенно при общей ЦМВ-инфицированности в 80% в большинстве случаев выявлены низкоавидные антитела, указывающие на сравнительно недавние сроки инфицирования данным вирусом.

При ослаблении клеточного иммунитета в результате ВИЧ-инфекции ЦМВ реактивируется и вызывает клинически выраженную инфекцию.

У взрослых с ВИЧ-инфекцией ЦМВ проявляется в виде генерализованной формы с разнообразными поражениями органов и систем. Данное заболевание встречается преимущественно у пациентов, не получавших лечения, чаще всего они узнают о ВИЧ-инфекции на момент установления диагноза ЦМВ-инфекции.

Наиболее часто диагностируют ретинит, интерстициальную пневмонию, энтероколиты, воспалительные процессы различных отделов половых органов (чаще у женщин), энцефалиты, гепатит. При полиорганных поражениях заболевание отличает тяжёлое течение, оно может принимать черты сепсиса. Исход часто неблагоприятный.

Ретинит выявляют у 30 – 40% больных СПИДом, у которых содержание лимфоцитов CD4 в крови составляет менее 50 в мкл. Задержки в диагностике и лечении ЦМВ-ретинита всегда угрожают потерей зрения. При нарушениях зрения практически во всех случаях имеются поражения такой степени, которые не могут подвергаться полному обратному развитию даже на фоне адекватной терапии.

Таким образом, ЦМВ-ретинит даже сегодня остается опасным заболеванием, независимо от того, что внедрение АРВТ привело к улучшению общего прогноза. Исход ЦМВ-ретинита в 40% случаев – слепота, несмотря на интенсивное лечение, т.к.

При уровне CD4 менее 100 клеток/мкл основным дифференциальным диагнозом является хориоретинит, вызванный Toxoplasma gondii.

При уровне CD4 более 100 клеток/мкл ЦМВ-ретинит можно практически исключить, при этом более вероятны другие вирусные инфекции, а также нейросифилис.

ЦМВ-энцефалит развивается у ВИЧ-инфицированных при снижении числа лимфоцитов CD4 менее 50 в мкл, проявляется клиникой СПИД-деменции. Энцефалит часто и быстро прогрессирует, сопровождается нарушением функций черепным нервов, нистагмом, головными болями с лихорадкой.

Форма с поражением надпочечников встречается у 60% ВИЧ-инфицированных пациентов с манифестной ЦМВ-инфекцией.

Дифференциальная диагностика ЦМВ-инфекции довольно затруднительна из-за отсутствия или разнообразия клинических проявлений. У больных с иммунодефицитом манифестную цитомегаловирусную инфекцию следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулёзом, токсоплазмозом, микоплазменной пневмонией, бактериальным сепсисом, нейросифилисом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, лимфопролиферативными заболеваниями, грибковыми и герпетическими инфекциями, ВИЧ-энцефалитом.

Полинейропатия и полирадикулопатия цитомегаловирусной этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приёмом лекарств, алкоголя и наркотических, психотропных веществ.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз болезни вызванной ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания с другими инфекциями ВИЧ-инфицированных

Перечень критериев диагностики

Болезнь вызванная ВИЧ, с проявлениями ЦМВ заболевания

Токсоплазмоз

Пневмоцистная пневмония

Туберкулез

Инкубационный период

15-90 дней

14-15 дней

10 недель

2-5 дней

Температура

фебрильная

длительный субфибрилитет

субфибрилитет сменяющийся лихорадкой

постоянная или интермиттирующая лихорадка

Синдром интоксикации

выражен

вариабелен

выражен

выражен

Изменения со стороны слизистой ротоглотки

не характерны

не характерны

не характерно

не характерно

Поражение лимфоузлов

генерализованная лимфаденопатия

генерализованная лимфаденопатия

не характерно

увеличение лимфатических узлов (преимущественно шейных и подмышечных, реже паховых

Изменения со стороны кожных покровов

не изменены

не изменены

не изменены

не изменены

Поражения других органов и систем

гепатолиенальный синдром

поражение сердечно-сосудистой системы (миокардит)

поражение сердечно-сосудистой системы (тахипноэ, тахикардия)

перикардит

Поражение ЦНС

деменция, вентрикулоэнцефа-лит, вялотекущая энцефалопатия,

восходящая полирадикуломие-лопатия (миелорадикулит)

энцефалит,

очаговая симптоматика: гемипарезы, поражение черепно-мозговых нервов, афазия, очаговые эпилептические припадки, поражение сенсорной системы

менингит

менингизм, очаговые неврологические нарушения

Поражения глаз

ретинит, при осмотре глазного дна: периваскулярные желтовато-белые инфильтраты кровоизлияния в сетчатку

хориоретинит, без геморрагического компонента, на сетчатке множественные очаги белого или кремового цвета на сетчатке

не характерно

не характерно

Поражение ЖКТ

эзофагит, колит, язвенные поражения, склонны к прободению и кровотечению

не характерно

не характерно

энтероколит

Поражение легких

пневмонит. интерстициальные инфильтраты, затенения на рентгенограмме легких

не характерно

одышка в покое и непродуктивный кашель; диффузные билатеральные прикорневые инфильтраты, распространяющиеся от корней легких к периферии

прикорневая лимфоаденопатия, милиарные высыпания, наличие преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота

Поражение почек

белок в моче, увеличение количества эпителиальных клеток

не характерно

не изменены

не характерно

Поражение надпочечников

снижение функциональной активности надпочечников

не характерно

не характерно

не характерно

Уровень CD4 клеток

чаще менее 50

менее 200 -100

менее 200

Не зависит

Цитомегаловирусная инфекция – последствия и патогенез развития

Возбудитель ЦМВБ – Cytomegalovirus hominis – отнесен к семейству Herpesviridae, подсемейству Betaherpesvirinae, роду Cytomegalovirus. Особенностями цитомегаловируса (ЦМВ) являются крупный геном, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), возможность репликации без повреждения клетки, малая цитопатогенность в культуре ткани, медленная репликация, сравнительно низкая вирулентность, существенное подавление клеточного иммунитета [1, 2, 3, 4, 5].

При постнатальной ЦМВБ входными воротами для возбудителя служат слизистые оболочки ротоглотки, дыхательной системы, пищеварительного и генитального трактов. После преодоления вирусом входных ворот и его локального размножения наступает кратковременная виремия, моноциты и лимфоциты переносят вирус к различным органам [1, 2, 3, 6, 7].

При острой ЦМВ-инфекции вирус поражает преимущественно эпителиальные клетки легких, печени, кишечника, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта. Поражение эпителиальных клеток облегчает вирусную трансмиссию подлежащим тканям и инфицирование фибробластов.

Вирус персиститует и размножается в эндотелиоцитах. Зараженные эндотелиальные клетки крупных сосудов являются резервуарами ЦМВ и вносят свой вклад в виремию[s3] , передавая вирус циркулирующим моноцитам.

Вирусная инфекция в микрососудах приводит к разрушению зараженных эндотелиальных клеток, их слущиванию, образованию микротромбов. ЦМВ-инфекция в микрососудах вызывает постепенное продуктивное поражение всех слоев сосудистой стенки, приводящее к склеротическим изменениям, стенозу и облитерации сосудов [1, 2, 3, 6, 7, 9].

Несмотря на клеточный и гуморальный ответ, ЦМВ индуцирует хроническую латентную инфекцию. Резервуаром вирусных частиц служат моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки. Возможны периоды локальной активизации ЦМВ с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта [1, 2, 7, 10, 11, 12, 13].

В случае иммунологических нарушений и при наследственной предрасположенности к данной патологии происходят возобновление репликации вируса, виремия, диссеминация возбудителя, развитие клинически выраженного заболевания.

Активность вирусной репликации, риск манифестации ЦМВ-инфекции, тяжесть ее течения во многом определяет глубина иммуносупрессии, прежде всего, уровень снижения количества СD4-лимфоцитов в крови [10, 11, 12, 13].

С ЦМВ-инфекцией связан широкий спектр органных поражений: легких, пищеварительного тракта, надпочечников, почек, головного и спинного мозга, сетчатки глаза. У больных ЦМВБ при посмертных исследованиях выявляют фиброзирующий альвеолит, фиброз легких;

эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода, толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки; массивное, часто двустороннее некротическое поражение надпочечников; энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур головного мозга, некротическое поражение спинного мозга, сетчатки глаза.

Специфичность морфологической картины определяют крупные цитомегалоклетки (ЦМК), лимфогистиоцитарные инфильтраты, а также продуктивно-инфильтративные панваскулиты с поражением всех оболочек мелких артерий и вен с исходом в склерозирование.

Подобное поражение сосудов служит основой для тромбообразования, приводит к хронической ишемии, на фоне которой развиваются деструктивные изменения, сегментарные некрозы и язвы, выраженный фиброз. У большинства больных патологический процесс носит генерализованный характер [1, 2, 3, 6, 7, 9, 13, 14].

Клинически выраженная ЦМВБ – одно из серьезных инфекционных осложнений при трансплантации солидных органов и костного мозга и является одной из частых причин длительной госпитализации больных и их смерти [15, 16, 17, 18, 19].

Предлагаем ознакомиться:  Метронидазол и флуконазол принимать вместе можно

Манифестная генерализованная ЦМВБ занимает одно из первых мест в структуре оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. В международных классификациях ВИЧ-инфекции «цитомегаловирусное поражение органов (за исключением или помимо печени, селезенки, лимфатических узлов) у больного старше 1 месяца» включено в перечень 24 точно диагностирующих СПИД заболеваний.

Данная патология имеет место у 10 – 40% больных СПИДом, не получающих антиретровирусную терапию (АРВТ) и в 3 – 7% случаев в популяции больных ВИЧ-инфекцией при ее назначении [20, 21, 22, 23, 24].[s4]

Проблема клинически выраженной ЦМВБ актуальна для лиц, имеющих иммуносупрессию иной природы, в частности, онкогематологических пациентов, больных лучевой болезнью, лиц, длительно принимающих кортикостероидную, туберкулостатическую терапию, перенесших ожоговую травму [1, 2, 7, 9].

ЦМВ может быть причиной посттрансфузионных гепатитов, синдрома и болезни Бадда-Киари, разнообразной гинекологической патологии [25, 26, 27, 28].

Предполагается роль ЦМВ, как одного из кофакторов, в развитии системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких (в частности, фиброзирующего альвеолита), криоглобулинемии, опухолевых процессов (аденокарциномы предстательной железы, аденокарциномы толстой кишки, рака шейки матки), атеросклероза, кардиомиопатии, детского церебрального паралича, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма [29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39].

Возможно развитие клинически выраженной ЦМВБ у взрослых лиц, не имеющих выраженных иммунологических нарушений, вследствие стрессовых и иных ситуаций [40, 41, 42, 43].[s5] 

Врожденная инфекция

При развитии врожденного инфекционного процесса решающую роль играет степень виремии (циркулирования вируса в крови) у матери. Наличие активных вирусных частиц в крови способствует инфицированию тканей плаценты, с последующим инфицированием плода.

Внимание. Трансплацентарное инфицирование может привести к задержкам внутриутробного формирования тканей и органов, гибели плода, поражению его нервных тканей и органов.

При наличии вирусов в цервикальной слизи может осуществляться инфицирование в родах, при прохождении ребенка через родовые пути.

В дальнейшем, в постнатальных периодах, входными воротами для возбудителей цитомегаловирусной инфекции могут служить слизистые, выстилающие ротоглотку, респираторный тракт, ЖКТ, урогенитальный тракт.

После проникновения в эпителиальные клетки вирусы начинают активно размножаться, а затем поступают в кровь, приводя к возникновению кратковременной виремии. Фиксируясь в моноцитарных и лимфоцитарных клетках. цитомегаловирусы разносятся по всему организму.

Цитомегаловирус

Справочно.За счет постоянного содержания вируса в моноцитарных, лимфоцитарных, эндотелиальных и эпителиальных клетках поддерживается пожизненное персистирование вирусов в организме.

В связи с этим, на фоне снижения иммунитета, других инфекционных заболеваний, истощения и т.д. цитомегаловирусная инфекция может переходить из латентной формы в активную. В таком случае начинается активная фаза размножения вируса в тканях, виремия и повторное распространение вируса по всему организму.

Выраженность клинической симптоматики заболевания зависит от степени снижения иммунитета.

При тяжелом течении заболевания, цитомегаловирусная инфекция может вызывать эрозивно-язвенные поражения слизистых пищевода, фиброателектазы легких, кисты и абсцессы в легочной ткани, энцефаловентрикулиты, системные васкулиты, некротические ретиниты и т.д.

Справочно.Характерной особенностью цитомегаловирусов является исход воспаления в органах в массивный распространенный фиброз.

Возбудитель ЦМВ инфекции относится к виду Cytomegalovirushominis, подцарствуDeoxyvira, классу Deoxicubika, порядку Haplovirales, семейству Herpesviridae(герпесвирус человека 5 типа), подсемейству Betahepresviridae, роду Cytomegalovirus. Зарегистрировано 4 штамма ЦМВ (АД169, Davis, Towne, Kerr), все они патогенны для человека.

Для поддержания в условиях лаборатории ЦМВ требует систематических пассажей в клеточных культурах (фибробластов гомологичных хозяев, диплоидных клеток из легких эмбриона человека).

Патогенез и патологическая анатомия

Вирус цитомегалии, поступивший в ранее неинфицированный организм, проникает внутрь клеток и начинает активно реплицироваться. Результатом репликации является формирование дочерних вирусных частиц, которые выходя из инфицированной клетки, «покрываются» внешней оболочкой.

ЦМВ репродуцируется в лимфоцитах, моноцитах крови, персистирует в лимфоидных органах. Вирус имеет низкую вирулентность, выраженный тропизм к клеткам эпителия протоков слюнных желез, где медленно размножается без поражения клеток.

Инфицирование слюнных желез ЦМВ происходит в результате трансэпителиальной миграции лимфоцитов и гистиоцитов. Пораженные ЦМВ клетки гипертрофируются, ядра в них увеличиваются в размерах. В результате этого инфицированные клетки приобретают типичные для цитомегалии признаки в виде «совиного глаза» – увеличенная в размерах клетка, в которой протоплазма из-за большого диаметра ядра визуализируется лишь в виде очень тонкой полоски.

После инфицирования ЦМВ присутствует в организме в латентной форме, в основном в мононуклеарных клетках периферической крови, периодически реактивируясь.

ЦМВ характеризуется значительным антигенным разнообразием. Поэтому при инфицировании серопозитивного человека другим штаммом ЦМВ формирование специфического иммунитета против данного возбудителя будет происходить, как и при первичном контакте.

Следует отметить, что наработанные ранее типо- и группоспецифические антитела к другим штаммам ЦМВ будут сдерживать активную репликацию вируса. Однако действенная иммунная защита (достаточный уровень специфических анти-ЦМВ-АТ и специфических «клеток-киллеров») сформируется только к 14-28 дню от момента инфицирования данным штаммом вируса.

ЦМВИ является первичной в том случае, если инфицирование вирусом цитомегалии и развитие инфекционного процесса происходит у ранее серонегативного пациента.

цитоменаловирус

Если серонегативная беременная женщина инфицируется вирусом цитомегалии, то из-за транзиторных особенностей иммунитета в этот период возможна более активная репликация ЦМВ, сопровождающаяся виремией.

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции является человек, зараженный ЦМВ. После первичной инфекции выделение вируса из организма обычно продолжается несколько месяцев. При заражении в перинатальный период непрерывное выделение вируса продолжается 4-8 лет.

У инфицированного человека вирус обнаруживается во внутренних органах, крови, ликворе, слюне, моче, влагалищном секрете, сперме, грудном молоке, слезной жидкости.

Основными механизмами заражения ЦМВ являются контактный и воздушно-капельный. Контактный механизм реализуется естественными и искусственными путями.

Естественные пути передачи возбудителя являются доминирующими. Заражение восприимчивого человека происходит при непосредственном контакте с источником инфекции (при поцелуях, половым путем) или опосредованно – через контаминированную вирусом посуду, зубные щетки, игрушки.

Заражение плода реализуется при трансплацентарной передаче от матери к плоду, которая возможна в течение всей беременности. Особую опасность для плода представляет первичная ЦМВИ у беременных. При интранатальном заражении первые клинические проявления заболевания новорожденного могут манифестировать после 20 суток жизни (вплоть до 6 месяцев).

Частота случаев серонегативной беременности составляет от 10% до 30%.  Реальная частота врожденной ЦМВИ среди новорожденных не превышает 0,2-2,5%, так как риск инфицирования плода, тяжесть и прогноз заболевания при врожденной ЦМВИ, зависит не столько от наличия вируса в организме, сколько от активности инфекционного процесса в период беременности.

При антенатальном инфицировании плода в подавляющем большинстве случаев имеет место трансплацентарный путь передачи ЦМВ.

При интранатальном инфицировавании вирус поступает в организм за счет аспирации, заглатывания инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.

Новорожденный может быть заражен ЦМВ инфицированным молоком, что имеет особое значение для детей с экстремально низкой массой тела при рождении.

Инфицирование детей ЦМВ в родах или сразу после рождения обычно не ассоциируется с клинически выраженной болезнью, иначе реагируют недоношенные дети с ЭНМТ, у которых постнатальное инфицирование приводит к поражению дыхательных путей (пневмония, бронхиолит).

Искусственный путь реализуется при заражении ЦМВ реципиентов компонентов крови и органов. [2;5;8].

Источник инфекции – человек.

Наличие в крови специфических антител в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса. Доля серопозитивных лиц среди взрослого населения составляет 73 – 98%. У 20 – 30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, 3 – 10% – в моче, 5 – 20% – в цервикальном канале или вагинальном секрете.

Вирус обнаруживают в грудном молоке 20 – 60% серопозитивных матерей. Установлена значительная частота выявления (до 35%) и длительность присутствия (в среднем, до 22 месяцев) ЦМВ в сперме. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ [1, 2, 3, 7, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51].

Заражение вирусом возможно половым, парентеральным, вертикальным путями, а также контактно-бытовым путем, который обеспечивается аспирационным механизмом передачи возбудителя через слюну при близких контактах [44, 52, 53, 54].

Критическим периодом заражения ЦМВ является возраст 16 – 30 лет. При обследовании доноров установлено, что у молодых людей частота сероконверсии составляет около 2% в год. В данной группе лиц передача вируса осуществляется главным образом при близком контакте через поцелуи и половым путем [44, 45, 48, 49, 52, 53, 54].

Гемотрансфузии и парентеральные манипуляции могут приводить к заражению ЦМВ. Переливание цельной крови и ее компонентов, содержащих лейкоциты, ведет к передаче вируса с частотой 0,14 – 10,0 на 100 доз.

Риск инфицирования ЦМВ с каждой гемотрансфузией возрастает на 5 – 12%. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании крови от серопозитивного донора, не прошедшую соответствующую обработку [44, 45, 55, 56].

Частота врожденной ЦМВБ составляет 0,2 – 2,5% среди всех родившихся младенцев [57, 58].

Реализация контактно-бытового пути обеспечивает заражение ЦМВ детей младшего возраста друг от друга в домах ребенка, детских садах, передачу вируса от матери к ребенку и от инфицированного ребенка матери.

цитомегаловирусная инфекция при беременности

У матерей, имеющих старшего ребенка в возрасте до 3-х лет или ребенка до 6 лет, посещающего детский сад частота сероконверсии[s6]  составляет 24% в год. Частота сероконверсии у родителей ребенка в возрасте до 2-х лет, выделяющего ЦМВ, составляет около 50% в год, тогда как у доноров это показатель находится на уровне 2% в год.

У взрослых лиц – сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошкольных учреждений, родителей детей дошкольного возраста значительно чаще выявляют сероконверсию (с частотой до 8% в год) и диагностируют острую ЦМВ-инфекцию [44, 48, 49, 59, 60, 61].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Р35.1 – врожденная цитомегаловирусная инфекция

В25.0 Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*)

В25.1 Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*)

В25.2 Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*)

В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни

В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

1.5 Классификация

Заболевание классифицируют в зависимости от сроков и механизмов заражения

– врожденная

– приобретенная инфекция

 антенатальная,

интранатальная и

постнатальная

врожденные инфекции

 степени активности вируса (латентная, персистирующая, активная (низкой, средней, высокой степени),

первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

Классификация острой врожденной ЦМВИ (клинические формы):

  • манифестная форма (с указанием ведущих проявлений);
  • субклиническая форма (с указанием способа верификации диагноза);
  • осложнения [28].

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на:

  • отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте);
  • аномалии течения настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие, преждевременное отхождение вод, преждевременные роды, приращение плаценты, преждевременная отслойка плаценты);
  • перенесенные матерью во время беременности инфекционные процессы, в том числе ОРВИ.
  • Рекомендовано обратить внимание на наличие в окружении пациента ребенка дошкольного возраста, посещающего детские учреждения [1, 2, 44, 59, 60, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2b)

  • Рекомендовано обратить внимание на близкий бытовой контакт с больным типичными и атипичными формами инфекционного мононуклеоза или вирусовыделителем, а также больным, имеющим лихорадку с неуточненным диагнозом или острым респираторным заболеванием, фарингит [1, 2, 45, 49, 54].
  • Рекомендовано обратить внимание на половые контакты с серопозитивным партнером без использования барьерных контрацептивов [44, 52, 53].
  • Рекомендовано обратить внимание на проведение гемотрансфузии в течение последних 6 месяцев [44, 55, 56].
  • Рекомендовано обратить внимание на длительную волнообразную лихорадку неправильного типа с подъемами температуры тела выше 38,5?С, выраженную слабость, быструю утомляемость, сонливость, потерю аппетита, существенное снижение веса, реже – потливость по ночам, артралгии, миалгии [1, 2, 4, 8, 9, 13, 62].
Предлагаем ознакомиться:  ТОП-10 лучших средств от грибка ногтей на ногах

2.2 Физикальное обследование

На этапе постановки диагноза:

  • Рекомендуется начать с общего осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек ЛОР-органов и половых органов, органа зрения [1, 4, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

При осмотре новорожденного рекомендовано обратить внимание на наличие следующих признаков:

  • рождение ребенка с признаками ЗВУР, ВПР;
  • острая неонатальная гидроцефалия;
  • кожные экзантемы при рождении;
  • желтуха неясного генеза;
  • неврологическая симптоматика, появляющаяся впервые через несколько дней после рождения;
  • геморрагический синдром;
  • гепатоспленомегалия.

Клинические проявления

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

  1. Врачи-инфекционисты;
  2. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательности

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

1b

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

2b

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

3

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

4

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

А

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

В

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

С

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

Среди новорожденных с врожденной симптоматической ЦМВИ наблюдается высокая частота недоношенности (более 30%), ЗВУР в 50%, в половине случаев –микроцефалия, желтуха и гепатоспленомегалия-в 60–67%. Выявляются также, петехии, повышение аминотрансфераз, гипербилирубинемия, тромбоцитопения, неврологические отклонения(летаргия, судороги). Указанные признаки не являются патогномоничными!

Врожденная ЦМВИ, манифестная форма

Врожденная ЦМВИ, манифестная форма является результатом трансплацентарного заражения плода, как правило, при первичной ЦМВИ у беременной во втором-начале третьего триместров беременности. Наиболее тяжелым является «цитомегаловирусное заболевание с включениями», характеризующееся поражением костного мозга, печени, ЖКТ и нервной системы.

сопутствующие патологии

Клинические симптомы: низкая масса при рождении, желтуха (гемолитическая и печеночная), гепатит, гепатоспленомегалия, геморрагический синдром (петехии, мелена и др.) как следствие тромбоцитопении и коагулопетии), пневмония, судороги, менингоэнцефалит, ВЖК, ПВЛ, интерстициальный нефрит, хориоретинит, кератоконьюнктивит.

В ликворе обнаруживается повышение белка и умеренный плеоцитоз, в моче –ЦМВ-клетки. При нейросонографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии мозга выявляют перивентрикулярные кальцификаты, вентрикуломегалию, микроцефалию.

Наиболее частыми радиографическими отклонениями, формирующимися в дальнейшем, являются атипичный рисунок извилин коры в виделисэнцефалии или полимикрогирии, гипоплазия мозжечка, атрофия коры мозга и задержка миелинизации.

Летальность при манифестной форме составляет 10-20% [5;25].

Врожденная ЦМВИ, субклиническая форма

В этом случае клинические и инструментальные признаки заболевания у новорожденного отсутствуют, диагноз инфекционного заболевания устанавливается на основании лабораторных исследований (см. Диагностика врожденной ЦМВИ).

Узначительной части таких детей (до 15 %) в течение первых 3-6 месяцев жизни постепенно начинают формироваться задержка психомоторного развития, нейросенсорная тугоухость, хориоретинит, дефекты зубов («поздние» проявления врожденной ЦМВИ). Снижение слуха (вплоть до глухоты) может прогрессировать в течение нескольких лет [17].

Осложнения

При ЦМВИ возможны следующие осложнения: микроцефалия, детский церебральный паралич, эпилепсия, атрофия зрительных нервов, задержка развития и низкий IQ, хронические гепатиты и циррозы печени, поражения почек (кистозные дисплазии, нефротический синдром), пневмосклероз.

Цитомегаловирус также поражает внутреннее ухо, приводя к глухоте примерно у 60% детей с симптомной неонатальной цитомегалией и у 6% инфицированных, не имеющих в неонатальном периоде какой-либо клинической симптоматики.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:

  • Педиатрия;
  • Неонатология;
  • Акушерство и гинекология;
  • Инфекционные болезни.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

фото герпес на теле у ребенка

Симптомы и лечение патологии тесно связаны между собой. Доктора выделяют несколько вариантов течения инфекции цитомегаловирусом у новорожденного и более старших групп детей.

Всегда острая форма патологии, характеризующаяся лихорадкой и признаками интоксикации: слабостью, общей вялостью, потерей аппетита, болями в мышцах и суставах. Большинство детей жалуются на болевые ощущения в горле, усиливающиеся при глотании.

Подобную форму болезни необходимо дифференцировать от истинного инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ).

Различия между ЦМВ и ВЭБ у ребенка по клинической картине минимальны, в связи с чем, для дифференциальной диагностики рекомендуется использовать лабораторные анализы – полимеразную цепную реакцию или иммуноферментный анализ.

Важно отметить, что многие симптомы цитомегаловируса у детей до года выявить сложно, в связи  невозможностью речевого контакта с малышом, что затрудняет своевременное выявление инфекции в данном возрасте.

У некоторых детей развивается локализованное поражение слюнной железы, чаще всего, расположенной в околоушной области. Однако иногда патологический процесс наблюдается в подъязычных или подчелюстных железах.

Основные признаки подобного течения патологии – интоксикационный синдром с выраженной лихорадкой (38оС и более), а также увеличение и отек в области пораженной слюной железы. При пальпации желез отмечается болезненность.

Поражение желез у ребенка 2 года и в другом возрасте наиболее часто носит двусторонний характер, что связано с распространением вирусных частиц с током крови.

Генерализованный

цитомегаловирусная инфекция у новорожденного фото

Выявление цитомегаловируса и кашля у ребенка наблюдается при легочной форме генерализованного процесса. У больного отмечается одышка и цианоз, отражающие дыхательную недостаточность. При обследовании у педиатра, врач отмечает появление хрипов и лихорадку.

Особую опасность у ребенка 3 года и в другом возрасте имеет церебральная форма, характеризующаяся поражением головного мозга и мозговых оболочек.

У малыша отмечают появление судорожных приступов, парезов и параличей мышц, а также других неврологических симптомов. В подобном случае, лечение цитомегаловирусной инфекции у детей должно проводиться в условиях отделения интенсивной терапии.

Если выявлен цитомегаловирус у грудного ребенка, то, доктора должны подразумевать врожденный вариант инфекции. Важно отметить, что в зависимости от сроков инфицирования развивающегося плода, определяется исход для ребенка.

Если ЦМВ проник через плаценту в ранние сроки беременности, то возможна внутриутробная гибель плод или выкидыш. Более часто в этих случаях отмечаются пороки развития сердечно-сосудистой системы, микроцефалия, а также, множественные нарушения строения внутренних органов.

У детей с врожденным вариантом заболевания отмечается общая слабость, полное отсутствие или снижение аппетита, длительное сохранение повышенной температуры тела.

Также, доктора отмечают, что подобные дети, часто отставали от развития своих сверстников в физическом и интеллектуальном плане.

Характерными симптомами цитомегаловируса у ребенка до года при его внутриутробном инфицировании являются: пожелтение кожных покровов и склер, задержки развития, увеличение размеров печени и селезенки, и геморрагические проявления.

Врачам-неонатологам и педиатрам необходимо проводить дифференциальную диагностику послеродовой травмы у ребенка и цитомегаловируса.

Цитомегаловирус у недоношенных детей представляет большую угрозу для их здоровья, в связи с низкой активностью иммунитета. В данной группе больных, инфекция имеет тенденцию к быстрому генерализованному течению.

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано проведение клинического анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общего анализа мочи; биохимического анализа крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП), амилаза, холестерин, мочевина, креатинин; выполнить протеинограмму; определить протромбиновый индекс (ПТИ) [1, 2, 6, 9, 63, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

2.3.1 Лабораторная диагностика врожденной ЦМВИ в антенатальном периоде

  • Рекомендовано обследование беременной с целью выявления первичной ЦМВИ или реактивации латентной инфекции, или факта суперинфекции новым штаммом ЦМВ [2;13;21;22;30].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств-2а)

  • Рекомендовано  определение величины специфических антител классов Ig M и Ig G, величины авидности Ig G в сыворотке крови методами иммуноферментного (ИФА) или иммунохемилюминисцентного анализов (ХЛИА), выполняемых первично при постановке диагноза «беременность» [2; 27; 29;30;32].

2.4. Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства [1, 2, 25, 26, 27, 28, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a).

В антенатальном периоде:

  • При наличии у беременной лабораторных признаков первичной (обострения латентной, суперинфекции) ЦМВИ рекомендуется исследование амниотической жидкости, полученной при амниоцентезе методом ПЦР или вирусологическим методом (культивирование ЦМВ) [3;21;22;]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендуется выявление ЦМК в биопсийных и аутопсийных препаратах гистологическим методом [85, 86, 87].

Не проводится.

В настоящее время существует несколько рекомбинантных вакцин против ЦМВИ, проходящих 2-ю фазу клинических исследований. Так, при введении серонегативным женщинам вакцины, созданной на основе рекомбинантного гликопротеида B с адъювантом MF59, частота заражения ЦМВ на протяжении периода наблюдения (42 месяца) была в два раза ниже, чем в группе женщин, получивших плацебо.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.6 Дифференциальная диагностика

При мононуклеозоподобном заболевании у взрослых постановка диагноза острой ЦМВБ требует исключения инфекций, вызываемых другими герпесвирусами, острой ВИЧ-инфекции, а также стрептококкового тонзиллита и дебюта онкогематологического заболевания.

В случае наличия патологии органов дыхания дифференциальный диагноз ЦМВ-пневмонии проводят с бактериальным бронхитом, респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, коклюшом, трахеобронхитом, вызванным вирусом простого герпеса 1 типа, микоплазменной или хламидийной пневмонией.

 У взрослых, имеющих иммуносупрессию, манифестную ЦМВИ следует дифференцировать с пневмоцистной пневмонией, туберкулезом, грибковыми и герпетическими инфекциями, бактериальным сепсисом.

При развитии у пациента выраженных нейрокогнитивных расстройств диагноз следует дифференцировать между ЦМВ-энцефаловентрикулитом, ВИЧ-энцефалитом, многоочаговой лейкоэнцефалопатией, нейросифилисом.

Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки с полирадикулопатией, вызванной герпесвирусами 2 и 6 типов, синдромом Гийена-Барре, токсической полинейропатией, связанной с приемом лекарственных средств, алкоголя, наркотических психотропных веществ.

При наличии ретинита, хориоретинита проводят дифференциальный диагноз между ЦМВБ, токсоплазмозом, инфекцией, вызванной вирусами простого и опоясывающего герпеса.

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

Цели лечения:

  • подавление репликации вируса;
  • снижение тяжести и продолжительности болезни;
  • предотвращение развития осложнений.

Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения ПВТ для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а так же рецидивов в дальнейшем [1, 2, 4, 9, 62, 63, 65, 66, 70].

  • ПВТ с использованием ганцикловира** или валганцикловира** рекомендуется в качестве метода выбора всем пациентам, инфицированным ЦМВ с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания [1, 2, 4, 9, 62, 63, 65, 66, 70, 88, 89, 90, 91, 92, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а).

3.1.1 Антенатальная терапия

  • При отсутствии возможности выполнения амниоцентеза беременной рекомендуется проведение этиотропной терапии ЦМВИ [19;20;21;22;24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –3)

  • Для антенатальной терапии врожденной ЦМВИ рекомендуется использовать Иммуноглобулин человека антицитомегаловирусный.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2а)

4. Реабилитация

Реабилитация отсутствует.

  • Рекомендуется включить в план реабилитационных мероприятий на всем протяжении специального лечения оказание социально-психологическую поддержку.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендуется соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации
  • Рекомендуется адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector