Диагностика и лечение фиброзно-кавернозного туберкулёза

Этиология

Изначально причиной развития патологии является заражение возбудителем, который относится к классу прокариотов. Это кислотоустойчивый вирулентный патоген, который защищен трехслойной клеточной стеной.

Основу мембраны составляют полисахариды. Она не способна вырабатывать антигенные тела, но обладает серологическими свойствами. Благодаря белковому соединению туберкулину возбудитель проявляет высокую резистентность, что затрудняет лечение.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Развивается фиброзно-кавернозный туберкулез вследствие предшествующей формы, как правило, инфильтративной. Причин появления может быть несколько:

  • Деформационные процессы происходят из-за разрастания соединительной ткани, когда отсутствует или замедлено рубцевание.
  • Наличие открытых каверн с большой популяцией штамма.
  • Временной промежуток развития предшествующих форм туберкулеза составляет от полутора до трех лет.

Патогенез

Фиброзно-кавернозный туберкулез может развиться в результате прогрессирования любой другой формы этого заболевания. После попадания микобактерий туберкулеза в легкие, как правило, наблюдаются незначительные изменения тканей по мере развития болезни, но в случае, если не были приняты адекватные меры по купированию симптомов и устранению патогенной микрофлоры, заболевание может осложниться появлением каверн и фиброзной ткани.

Однако в случае с фиброзно-кавернозным туберкулезом все обстоит иначе, так как у каверн появляется склонность к рубцеванию, что провоцирует неконтролируемое разрастание соединительной ткани. Со временем процессы разрастания фиброзной ткани приводят к деформации самих каверн.

Этот процесс в медицинской практике известен как старение каверн, так как он крайне протяженный по времени и занимает около 1,5-3 лет. Таким образом, фиброзно-кавернозный туберкулез диагностируется при обнаружении в одной или обеих частях легких нескольких каверн, окруженных значительным кольцом фиброзной ткани, заместившей нормально функционирующую легочную. Стенка старой каверны имеет трехслойную структуру, включающую:

  • казеозный слой;
  • грануляционный слой;
  • фиброзный слой.

Несмотря на сложную структуру, нужно учитывать, что при фиброзно-кавернозном туберкулезе все же преобладает фиброзная ткань, благодаря которой стенки кавернозного образования имеют плотность, подобную хрящу.

Кроме того, вокруг новообразования всегда имеются участки разрастания фиброзной ткани, перекидывающиеся на бронхи и кровеносные сосуды, что способствует сильной деформации здоровых клеток. По форме кавернозные образования могут быть:

  • округлыми;
  • щелевидными;
  • геометрически неправильными.

В редких случаях каверны могут быть представлены сложной системой полостей и осложняться поражением бронхов, проводящих их дренаж.

Фиброзно-кавернозный туберкулез

В этом случае каверна не очищается и продолжает свое разрушительное воздействие на здоровые клетки легких. Большую опасность представляет эрозивное воздействие новообразования на кровеносные сосуды, которыми пронизаны легкие, так как в случае повреждения одного из них велик риск развития сильнейшего легочного кровотечения и асфиксии как его результата.

В случае развития такого осложнения, как легочное кровотечение на фоне фиброзно-кавернозного поражения, в большинстве случае требуется немедленное хирургическое вмешательство, так как консервативные методы воздействия, как правило, бывают неэффективны.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких развивается на протяжении длительного времени, поэтому впоследствии его могут сопровождать диссеминированные области мелких очагов казеозной ткани, которые располагаются вне каверны, а также эпителиоидно-клеточные гранулемы и инфильтраты, не имеющие четких границ.

Если каверна, образовавшаяся вследствие инфильтративных проявлений, не зарастает, вокруг нее начинает разрастаться соединительная ткань. Среди таких участков располагаются обширные зоны с большой площадью обсеменения.

Если прогрессирование патологии длительное, она перерастает в фиброзно-кавернозный туберкулез легких с характерным поражением мышечных волокон, образованием бугорков на бронхиальных слизистых. В результате образуется казеозный некроз с сужением и облитериацией просветов и возникновением бронхоэктаз.

Полости состоят из нескольких стенок, покрытых сетью капилляров и сосудов с признаками аневризмы. Часто из-за пораженных артерий открывается кровотечение, которое трудно остановить. Массивный фиброз не допускает полного рубцевания, в процесс вовлекаются все части плевральных тканей.

В открытых кавернах происходит постоянный процесс деления и размножения штамма, популяция микобактерий стремительно увеличивается. Поэтому в стенках поддерживается воспалительный процесс с некротическими признаками, который сложно купировать.

При каждом новом обострении в процесс вовлекаются следующие участки, что влечет за собой формирование новых диссеминированных зон. Эти очаги в результате сливаются в более крупные области, вследствие деструкции появляется все больше полостей.

Кавернозные оболочки состоят из трех слоев. Казеозная часть характерна расплавлением тканей и структур. Распад и отторжение тканей сопровождается образованием полостей, через которые органы заполняются воздухом.

Грануляционная часть состоит из гигантских эпителиальных клеток. При очищении от гнойных масс формируется фиброзный слой. Так как дренажные функции ухудшаются, высвобождение становится невозможным. При инфильтративных изменениях полости не способны закрываться, поэтому фиброзно-кавернозный туберкулез сопровождается образованием заместительных тканей. Классификация патогенеза заболевания основана на следующих факторах:

  • Прогрессирующие полости с размытыми границами в фазе распада при наличии инфильтратов.
  • Каверны, отеленные грануляционным слоем.
  • Трехслойные капсулированные образования.
  • Преобладание фиброзных стенок и некроза характерно для длительно прогрессирующего процесса.
  • Остаточные изменения, очищенные от грануляционных масс с частично сохранившимися стенками в результате лечения.

По причине обширных эпителиальных разрастаний фиброзно-кавернозный туберкулез легких сопровождается кровотечениями, которые сложно остановить консервативным методом. Из-за нарушения целостности сосуды не спадаются, полости покрыты гнойным экссудатом, который служит питательной средой для размножения микобактерий и других патогенов.

Симптоматические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза

Основные симптомы, сопровождающие фиброзно кавернозный туберкулез легких, не отличаются от тех, что имеют место при других формах этого заболевания. Большинство больных жалуется на:

  • серьезный кашель;
  • одышку;
  • общую слабость;
  • выход большого количества мокроты.
Предлагаем ознакомиться:  Соскоб на грибок с языка

Кроме того, длительное время может присутствовать субфебрильная температура. Однако, несмотря на серьезность повреждений легких, состояние большинства больных при фиброзно-кавернозном туберкулезе длительное время остается стабильно-удовлетворительным. Прогрессирующий этап развития болезни всегда сопровождается:

  • сильнейшей слабостью;
  • снижением массы тела;
  • повышением влажности кожных покровов;
  • акроцианозом.

В случае если процесс прогрессирующего течения протекает уже длительное время, может развиться кахексия. Грудная клетка меняет свою форму на бочкообразную. В случае если поражено одно легкое, то на его стороне может западать подключичная и надключичная впадины, а кроме того, наблюдаться отставание подъема грудной клетки при дыхании.

Дыхание у большинства людей, страдающих от фиброзно-кавернозного туберкулеза, бронхиальное с явными влажными хрипами. На поздних стадия поражения легких могут наблюдаться:

  • боли в груди;
  • учащенное сердцебиение;
  • кровохарканье;
  • обильные легочные кровотечения;
  • атрофия мышц вследствие нехватки кислорода;
  • дряблость кожных покровов;
  • сухость кожи;
  • мышечная слабость;
  • преждевременное появление морщин.

Заболевание может протекать по 2-м основным типам. В одних случаях после проведения терапии достигается устойчивая ремиссия, и заболевание может перестать прогрессировать на долгие годы. В других случаях с помощью медикаментозной терапии не получается достичь длительной ремиссии, поэтому заболевание постоянно проявляется сильными и длительными периодами обострения. При таком варианте течения болезни жизнь больных существенно сокращается.

Клиническая картина

Патология может протекать по нескольким схемам. Первая – это ограниченный вариант, вследствие удачно проведенного лечения предварительной формы, который отличается отсутствием яркой симптоматики. Прогрессирующий тип характерен частыми рецидивами и волнообразными проявлениями.

Периоды ремиссии сменяются моментами затухания. Несмотря на серьезный деструктивный процесс, пациент, у которого диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез легких, может чувствовать себя удовлетворительно долгое время. Принято выделять 3 клинические формы болезни:

  • Стабильный процесс сопровождается редкими вспышками, распространение микобактерий незначительное. Промежуток между обострениями может затянуться на несколько месяцев или даже лет. При условии соблюдения режима и регулярной химиотерапии признаки отсутствуют, пациенты жалоб не имеют.
  • Прогрессирование может быть коротким ли длительным. В период вспышек больной страдает от сильной интоксикации, одышка сопровождается кашлем с мокротой. В выделениях могут появиться кровянистые сгустки. При воспалительном процессе развивается плеврит, наблюдается отсутствие аппетита, тахикардия, деформация грудной клетки. Далее появляется гипоксемия и легочная гипертензия, в процесс вовлекается эндокринная и нервная система.
  • Осложненная патология представляет собой тяжелую степень развития с декомпенсированными этапами, нарушением кровообращения, дистрофией мышц. У пациента начинается амилоидоз, множественные легочные кровотечения. Это самая опасная форма болезни, так как риск летального исхода очень высок. Кроме того, часто диагностируется кахексия, артралгия, периостит.

Как диагностируется фиброзно-кавернозный туберкулез?

У большинства больных, страдающих фиброзно-кавернозным туберкулезом, ранее диагностировались другие виды этой болезни. В случае появления признаков усугубления болезни многие врачи для начала назначают проведение рентгенографии, позволяющей точно определить степень и особенности поражения легких.

В дополнение к средствам визуализации повреждения легких может быть назначено исследование крови для выявления анемии, степени увеличения СОЭ и лейкоцитоза, которые нередко сопровождают увеличение численности микобактерий туберкулеза.

Анализ мокроты проводится далеко не во всех случаях, так как он может лишь подтвердить наличие туберкулезного поражения организма, но при этом не дает никаких данных о характерных особенностях течения заболевания.

Учитывая, что кавернозный туберкулез развивается, как правило, на фоне других форм этого заболевания, невозможно исключить поражение других систем организма, поэтому многие врачи сразу же назначают исследования, позволяющие выявить поражения микобактериями сердца, печени, почек и многих прочих жизненно важных органов.

Диагностика

Основной принцип выявления такой формы патологии лежит в рентгенологическом обследовании. Если на фоне затемненных участков обнаруживаются светлые зоны, это свидетельствует о том, что начал развиваться фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

Но полости видны на снимке, когда начался расплав тканей и в каверну поступил воздух. Тень имеет вид кольца с четко очерченными сплошными границами. Также признаками развития фиброза являются следующие показатели:

  • Скопление жидкости в пределах легких
  • Склеротические и инфильтративные образования в бронхах, сходящиеся в сторону каверн
  • Крупные, местами слившиеся очаги диссеминации с расплывчатыми контурами
  • Чередование фиброзных и эмфиземных зон
  • Уплотнение и деформирование корневых и плевральных областей
  • Наличие эктаз с разной степенью выраженности и распространенности
  • Смещение органов в сторону поражения.
Предлагаем ознакомиться:  Надпочечниковая недостаточность

Реакции на туберкулин у таких пациентов выражены умеренно. В момент ремиссии чувствительность положительная, при прогрессировании – отрицательная. Микобактерии в мокроте высеиваются постоянно, но могут видоизменяться.

Биохимический анализ показывает увеличение лейкоцитных и нейтрофильных элементов, в то время, как лемфоцитные и эозинофильные соединения повышаются. При подключении пневмонии наблюдается анемия из-за кровотечений. Для пациентов характерны дисфункции гипофиза, иммунной и пищеварительной системы.

Так как у большинства больных в анамнезе уже имеется туберкулез, диагностика такой формы проводится быстро. Единственную сложность представляет дифференцирование с абсцессом легкого. Обе патологии имеют сходные симптомы, их отличительной особенностью является кровотечение.

Но фиброзно-кавернозный туберкулез обычно сопровождается субфебрилитетом, а при абсцессе пациент всегда страдает от лихорадки. На рентгене гнойное воспаление не имеет очагов, отличается характером рубцевания, формой стенок полости. Кроме того, абсцесс хорошо поддается лечению, больной быстро выздоравливает.

Лечение

Чем раньше будет начало лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза, тем благоприятнее прогноз. Еще сравнительно недавно большинство больных с этой формой туберкулеза проживало не более 3 лет после постановки диагноза, но современные медикаментозные средства довольно эффективны и способны свести вероятность летального исхода к минимуму.

Для того чтобы победить болезнь или хотя бы замедлить ее течение, нужно выполнять все рекомендации врача и придерживаться максимально здорового образа жизни. Чтобы побороть туберкулезную инфекцию, назначается схема на основе препаратов первого ряда, к которому относятся:

  1. Пиразинамид.
  2. Стрептомицин.
  3. Рифампицин.
  4. Изониазид.
  5. Этамбутол.

Если лечение препаратами первого ряда не оказывает должного эффекта, может быть назначена схема с использованием лекарственных средств 2-го ряда. Как правило, препараты 2-го ряда назначаются, когда микобактерии туберкулеза приобрели устойчивость к выбранной схеме.

В большинстве случаев схема медикаментозного лечения предполагает использование от 2 до 4 препаратов 1-го или 2-го ряда. Курс медикаментозного лечения может составлять от 6 до 18 месяцев и полностью зависит от того, насколько сильно поражены легкие, и от устойчивости микобактерий к терапии.

Основной способ лечения больных деструктивным туберкулезом — комбинированная химиотерапия с использованием 4-5 туберкулостатических препаратов с учетом чувствительности микобактерий туберкулеза. Антибактериальную терапию на первом этапе проводят обычно в течение 4-6 мес, а после достижения благоприятных результатов— прерывистым методом до полного клинического эффекта.

Осуществляют, кроме того, различные виды патогенетического лечения. В настоящее время обязательно использование альтернативных методов введения лекарственных средств — внутрилегочное интракавитарное и перикавитарное введение препаратов.

Палочка Коха

В последние годы благодаря созданию доступного и эффективного эндобронхиального клапана появился новый метод лечения таких больных — с помощью локального искусственного коллапса легкого (А.В. Левин, 2008).

Клапан сделан из резиновой смеси, индифферентной для организма человека, и представляет собой полый цилиндр. Внутреннее отверстие клапана с одной стороны имеет ровную круглую форму, с другой выполнено в форме спадающего лепесткового клапана, запирающегося избыточным наружным давлением за счет собственных эластических свойств материала.

Две трети наружной поверхности клапана составляют тонкие пластинчатые радиальные лепестки для фиксации его в бронхе. Установка клапана производится как ригидным бронхоскопом, так и бронхофиброскопом.

Размеры клапана зависят от локализации туберкулезного процесса, являющегося источником кровотечения, и диаметра дренирующего бронха, куда клапан устанавливается (главный, долевой, сегментарный), и должны превышать диаметр просвета бронха в 2-2,5 раза.

Клапан позволяет отходить воздуху, мокроте, бронхиальному содержимому при выдохе и кашле из очага поражения. При этом обратного поступления воздуха в пораженные участки легкого не происходит, тем самым постепенно достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаза легкого.

Критериями включения клапана в комплекс лечения являются лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, исчерпание возможностей химиотерапии и традиционной коллапсотерапии для закрытия полостей и каверн.

Применение эндобронхиального клапана позволяет достичь следующих целей:

  • редукции каверн;
  • закрытия части каверн, что дает возможность оперировать пациента;
  • достижения абациллирования у нерезектабельных больных;
  • профилактики осложнений;
  • улучшения качества жизни.

Поданным НИИ фтизиопульмонологии Санкт-Петербурга (2010), закрытие полостей распада с использованием клапанной бронхоблокации достигается в 73,9% случаев, в условиях Нижегородского областного клинического противотуберкулезного диспансера (2011) эта методика позволила добиться полного закрытия полостей распада у 70% больных.

Преимуществами данного способа являются:

  • возможность в отсутствие условий для радикальной резекции оценить функциональные резервы больного для применения хирургических методов лечения;
  • возможность редуцировать каверны и достичь абациллирования у нерезектабельных больных.
Предлагаем ознакомиться:  Эффективность химиотерапии казеом легких. Хирургия казеом легких

При отсутствии выраженных положительных сдвигов от лечения следует своевременно применять хирургическое вмешательство, главным образом резекцию пораженных отделов легкого. В дальнейшем химиотерапию продолжают.

Выбор того или иного вида операции и ее объем определяются распространенностью процесса, состоянием бронхиальной системы, функциональными резервами и реактивностью больного. Вторичная казеозная пневмония, являясь тяжелым осложнением течения фиброзно-кавернозного туберкулеза, требует кратковременной подготовки и скорейшего хирургического лечения ввиду чрезвычайно высокой летальности.

Поданным хирургического отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН (Москва), хирургическое лечение позволяет оздоровить 88-91% больных, в том числе резекции легких и пневмонэктомии — 89%, торакопластические операции — 86%.

Однако обширность поражения, высокая частота множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, тяжелые, порой смертельные плевро-легочные и системные осложнения, особенно у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом, представляют существенные трудности как для консервативного, так и для хирургического лечения деструктивных форм туберкулеза легких.

А.В. Павлунин

2012 г.

Принципы терапии

Пневмолиз

Хирургическое вмешательство представляет собой отслойку поврежденных плевральных и легочных тканей способом вдувания азотистой смеси в полости. Но такая операция оказалась низкорезультативной, поэтому было принято решение о проведении опломбирования парафином.

Процедуру осуществляют посредством предварительной резекции части ребра. Чтобы не скапливалась жидкость с кровяными сгустками в месте отслоения, необходимы регулярные пункции с дополнительным введением воздуха. Сформированный пузырь помогает поддерживать процесс пневмоторакса в нужном состоянии.

Если операция проходит без осложнений, пациент переводится на амбулаторное лечение под контролем фтизиатра. Созданная воздушная полость держится около полутора лет. Благодаря пневмолизу дальнейшее разрастание фиброзных тканей останавливается, прекращается распад.

Торакопластика

Принцип методики заключается в том, что параметры грудной клетки уменьшаются, вследствие чего снижается эластичность. Это создает условия для сжатия и уменьшения каверн, Дело в том, что на фоне клинической терапии полости редко заживают без последствий.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Чаще рубцы отсутствуют, закрытие не наблюдается, на месте каверны формируется узкий просвет, выстланный эпителиальной тканью. Внутри него имеются грануляционные образования со следами некроза. Такая щель может превратиться в метастазирование в период вспышек патологии.

Торакопластика показана при невозможности резекции части легкого, оперировать больного можно только при устойчивой стабилизации. Свежие очаги и инфильтраты погашаются антибактериальной терапией. При ограниченных процессах масштабное хирургическое вмешательство нецелесообразно.

Резекция

При наличии туберкулом химиотерапия неэффективна в большинстве случаев. Оперативное вмешательство показано при всех признаках прогрессивного развития, симптомах интоксикации, массивном выделении микобактерий.

В настоящее время целесообразно проводить локальные резекции, при формировании каверн в пределах одного или двух полей, но при условии, что отсутствует обсеменение. Операции хорошо переносят пациенты молодого и среднего возраста, гораздо хуже – пожилые люди.

Результаты хирургического вмешательства благоприятны, летальность составляет не более 1%. Рецидивирующие процессы и обострения наблюдаются крайне редко. При любой операции обязательно проведение предварительной и последующей антибактериальной терапии на протяжении от 6 месяцев до года.

  • Противотуберкулезное лекарство Пиразинамид сохраняет активность в кислой среде, может проявлять бактерицидные или бактериостатические свойства, в зависимости от концентрации. Действующее вещество быстро проникает в очаги, где разрушат клеточные мембраны возбудителя. Применяется в сочетании с другими составами. Дозировка составляет 1-2 г в сутки, принимать нужно утром, после еды, запивать водой.
  • Производное изоникотиновой кислоты – Изониазид используется для лечения туберкулеза на протяжении многих лет. Его воздействию подвергаются внутри- и внеклеточные микроорганизмы, но наивысшую активность он проявляет по отношению к делящимся патогенам. Он способен подавлять синтез миколевой кислоты, необходимой для построения бактериальных структур. Дозировка – 15-40 мг/кг 2-3 раза в неделю, в зависимости от возраста и состояния пациента.
  • Еще один антибиотик Рифампицин эффективен в сочетании с другими препаратами. Подавляет производство полимеразных соединений, чем прекращает размножение и рост возбудителя. Его рекомендовано принимать за полчаса до еды, на голодный желудок в дозировке 10 мг/кг один раз в день.

Прогноз и профилактика

Единственный способ предупреждения развития такой формы патологии – это своевременная диагностика и полноценное лечение предшествующего заболевания. Чтобы не допустить деструктивных поражений органов, необходимо точно придерживаться указаний врача, запрещено прерывать терапевтический курс. Необходимо соблюдать диету, отказаться от злоупотребления алкоголя и курения.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Прогноз благоприятный после проведенной операции. Но в некоторых случаях вмешательство чревато осложнениями. Наиболее опасные из них – цирротическое поражение легких, рак, спонтанные пневмотораксы, плевральная эмпиема. Кроме того риск летального исход существует при кровотечениях.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector