Классификация сепсиса на основе патогенеза развития воспаления

КОНФЕРЕНЦИЯ СОГЛАСИЯ

На конференции была принята классификация патологических состояний, связанных
с С., одобренная и используемая в качестве рабочей в США и Европе (таблица 1).

В настоящее время С. характеризуется как синдром системного воспалительного
ответа – SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome). Под этим термином
понимают, как системный ответ не только на инфекцию, но и на разнообразные
экстремальные воздействия и агрессию – травму, ожоги, повторные оперативные
вмешательства, радиационные повреждения, шок, в том числе у больных с такими
тяжелыми заболеваниями, как цирроз, рак, иммунодефициты.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Применение у этих
пациентов цитостатиков, иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов, агрессивной
антибактериальной терапии, использование инвазивных методов обследования и
лечения приводят к высвобождению в кровоток не только эндотоксинов, но и
вторичных цитокинов, которые ответственны за формирование полиорганных
нарушений.

Выделение данного синдрома связано с тем, что, несмотря на разные
причины (токсико – аллергический дерматит, синдром длительного сдавления,
астматический статус и т.д.), формирование полиорганных нарушений и критического
состояния определяют однотипные общие эндогенные медиаторы и эндогенные дериваты
клеточных медиаторов. Основаниями для диагностики сепсиса являются признаки
инфекционной природы ССВО:

  • устойчивая бактериемия (идентичная флора);
  • наличие несанированного обширного очага воспаления;
  • наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной
    альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса.

Таблица 1

Сепсис. Патогенез

Образное определение патогенеза сепсиса сформулировал И В Давыдовский в 30-х годах XX века «Инфекционная болезнь – это своеобразное отражение двусторонней деятельности, она не имеет ничего общего ни с банальной интоксикацией, ни с нападением «агрессора», пускающего в ход отравляющие вещества.

Причины инфекции надо искать в физиологии организма, а не в физиологии микроба».

В XXI веке (2001 г) это определение нашло отражение в концепции PIRO (ПИРО), которая предполагает 4 звена патогенеза сепсиса. Предрасположенность (Predisposition), включающую различные генетические факторы (генетический полиморфизм Тоll-подобных рецепторов, полиморфизм кодирования генов ИЛ-1, ФНО, CD14 и т д ), наличие сопутствующих заболеваний, иммуносупрессию, возрастной фактор, Инфекцию (Infection), факторы патогенности, локализация очага, Реакцию (Response) организма на инфекцию – синдром СВР и Органную дисфункцию (Organ dysfunction).

Концепция PIRО

Фактор Характеристика

Predisposition (предрасположен

Возраст, генетические факторы, сопутствующие заболевания, иммуно- супрессивное лечение и др

Infection (инфекция)

Локализация очага инфекции возбудитель инфекции

Response (реакция)

Клинические проявления инфекционного процесса (такие, как темпера­тура тела, ЧСС степень лейкоцитоза концентрация прокальцитонина С-реактивного белка)

Organ dysfunction (органная дис­функция)

Для оценки степени органной дисфункции используют шкалу S0FA

Экспериментальные исследования патофизиологических механизмов развития сепсиса в конце XX века привели к выводу, что полиорганная дисфункция при сепсисе – следствие ранней и избыточной продукции провоспалительных цитокинов («избыток ССВР») в ответ на инфекцию, однако неудачи антицитокиновой терапии поставили эту концепцию под сомнение.

«Новая» патофизиологическая концепция («теория хаоса», J Marshall, 2000) предполагает многообразие взаимодействующих про- и противовоспалительных механизмов «Основа системной воспалительной реакции не только и не столько действие про- и противовоспалительных медиаторов, а осциляторные мультисистемные взаимодействия, синдром системной воспалительной реакции при сепсисе – не монотонная реакция, но симфония хаоса», а «детерминанта тяжести сепсиса – дисбаланс иммунитета и депрессия всех эндогенных механизмов противоинфекционной защиты».

Активация системного воспаления при сепсисе начинается с активации макрофагов. Посредником между макрофагом и микроорганизмом (инфектом) служат так называемые Тоll-подобные рецепторы (TLR), каждый из подтипов которых взаимодействует с факторами патогенности определенной группы возбудителей (например, TLR 2-го типа взамодействуют с пептидогликаном, липотейхоевой кислотой, клеточной стенкой грибов и т д , TLR 4-го типа – с липополисахаридом грамотрицательных бактерий).

Наиболее хорошо изучен патогенез грамотрицательного сепсиса. Липополисахарид (ЛПС) клеточной стенки грамотрицательных бактерий при попадании в системный кровоток связывает липополисахарид-связывающий белок (ЛПС-СБ), который переносит ЛПС на рецепторы CD14 макрофагов, усиливая ответ макрофагов на ЛПС в 1000 раз.

Рецептор CD14 в комлексе с TLR4 и белком MD2 через ряд посредников вызывает активацию синтеза ядерного фактора каппа В (NFKB), который усиливает транскрипцию генов, отвечающих за синтез провоспалительных цитокинов – ФНО и ИЛ-1.

При этом при большом количестве липополисахарида в кровотоке «провоспалительные» посредники между ЛПС и макрофагами играют противовоспалительную роль, модулируя иммунный ответ («теория хаоса»). Так, ЛПС-СБ связывает избыток ЛПС в кровотоке, уменьшая передачу информации макрофагам, а растворимый рецептор CD14 усиливает перенос связанного с моноцитами ЛПС на липопротеины, уменьшая воспалительную реакцию.

Пути модуляции системного воспаления при сепсисе многообразны и практически не изучены, однако каждое из «провоспалительных» звеньев в определенных ситуациях становится «противоспалительным» звеном этого «хаоса».

Неспецифический фактор противоинфекционной защиты – активация системы комплемента, при этом кроме классического и альтернативного пути активации комплемента в последние годы выделяют лектиновый путь, в котором манно- зосвязываюший лектин (MBL) связывается с микробной клеткой в комплексе с серин-протеазами (MBL/MASP), напрямую расщепляя СЗ, неспецифически активирует систему комплемента.

Увеличение концентрации в кровотоке ФНО и ИЛ-1 становится пусковым моментом, запускающим каскад основных звеньев патогенеза сепсиса активация индуцибельной NO-синтазы с увеличением синтеза оксида азота (II), активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза, повреждение коллагеновой матрицы легких, увеличение проницаемости эндотелия и т.д.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

Увеличение в крови концентрации ИЛ-1, ФНО активирует индуцибельную NO-синтазу, что приводит к увеличению синтеза оксида азота (II) Он ответствен за развитие органной дисфункции при сепсисе за счет следующих эффектов увеличение выброса свободных радикалов, увеличение проницаемости и шунта, изменение активности ферментов, угнетение функции митохондрий, усиленный апоптоз, угнетение адгезии лейкоцитов, адгезии и агрегации тромбоцитов.

ФНО и ИЛ-1, а также наличие хемоаттрактантов в очаге приводит к миграции лейкоцитов к очагу воспаления, синтезу ими факторов адгезии (интегрины, селектины), секреции протеаз, свободных радикалов, лейкотриенов, эндотелинов, эйкозаноидов.

Для нарушений лимфоцитарного ростка крови при ССВР характерны лимфопения, «передифференцировка» провоспалительных Т-хелперов 1 в противовоспалительные Т-хелперы 2, усиление апоптоза.

Нарушения системы гемостаза при сепсисе также запускаются увеличением концентрации в крови ФНО, ИЛ-1,6, повреждением эндотелия капилляров с увеличением тканевого фактора ИЛ-6 и тканевой фактор активируют внешний мезанизм свертывания путем активации VII фактора, ФНО угнетает естественные антикоагулянты (протеин С, антитромбин III и тд ) и нарушает фибринолиз [(например, вследствие активации ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1)].

trusted-source

Таким образом, в патогенезе сепсиса выделяют 3 ключевых звена нарушений микроциркуляции воспалительная реакция на инфекцию (адгезия нейтрофилов к эндотелию капилляров, капиллярная «утечка», повреждение эндотелия), активация коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза.

Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис и ПОН – звенья одной цепи при реакции организма на воспаление вследствие бактериальной, вирусной или грибковой инфекции. Тяжелый сепсис и септический шок составляют существенную часть ССВР организма на инфекцию и развиваются вследствие прогрессирования системного воспаления с нарушением функций органов и их систем.

В целом, с позиций современных знаний, патогенез органной дисфункции включает 10 последовательных шагов.

ССВР формируется на фоне бактериальной, вирусной или грибковой инвазии, шока любой природы, феномена ишемииреперфузии, массивного тканевого повреждения, транслокации бактерий из кишечника.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

В качестве системных активирующих факторов выступают коагуляционные протеины, тромбоциты, тучные клетки, системы контактной активации (продукция брадикинина) и активации комплемента.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости. При локальном воспалении цель данных изменений – способствовать проникновению фагоцитов к месту повреждения. В случае активации СВ наблюдают снижение системного сосудистого тонуса и повреждение эндотелия сосудов на дистанции от первичного очага.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Главные эффекты хемокинов и хемоаттрактантов:

  • маргинация нейтрофилов,
  • освобождение провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6) из моноцитов, лимфоцитов и некоторых других клеточных популяций,
  • активация противовоспалительного ответа (возможно)

При локальном воспалении хемоаттрактантный градиент ориентирует нейтрофилы в центр очага повреждения, тогда как при развитии СВ активированные нейтрофилы диффузно инфильтрируют периваскулярные пространства в различных органах и тканях.

Системная активация моноцитов/макрофагов.

Запуск СВ сопровождается активацией процессов свободно-радикального окисления и повреждением эндотелия с локальной активацией тромбоцитов в месте повреждения.

Алгоритм ранней целенаправленной терапии у больных с септическим шоком

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Вследствие повреждения эндотелия, возникновения микротромбозов и снижения перфузии в некоторых зонах микроциркуляции кровоток может полностью останавливаться.

Фокальные некрозы

Полная остановка кровотока в отдельных участках микроциркуляторного русла – причина появления локальных некрозов. Особенно уязвимы органы спланхнического бассейна.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61]

Тканевые некрозы, возникшие вследствие СВ, в свою очередь, стимулируют его повторную активацию. Процесс становится аутокаталитическим, поддерживающим сам себя, даже в условиях радикальной санации инфекционного очага, или остановки кровотечения, или устранения другого первичного повреждающего фактора.

Септический шок возникает в результате избыточной вазодилатации, увеличения сосудистой проницаемости и миокардиальной дисфункции вследствие угнетения активности бета- и альфа-адренорецепторов миокарда (ограничение инотропной и хронотропной реакции), депрессивного действия NО на кардиомиоциты, увеличения концентрации эндогенных катехоламинов, но уменьшения их эффективности вследствие окисления супероксидазой, уменьшения плотности бета-адренорецепторов, нарушения транспорта Са2 , снижение чувствительности миофибрилл к Са2 , прогрессируя, септический шок ведет к гипоперфузии органов и тканей, ПОН и смерти.

Дисбаланс медиаторного каскада при сепсисе приводит к повреждению эндотелия и значимым нарушениям гемодинамики:

  • увеличению сердечного выброса,
  • снижению ОПСС,
  • перераспределению органного кровотока,
  • снижению сократительной способности миокарда.

МИКРОБИОЛОГИЯ

Возбудителями С. могут быть почти все существующие патогенные и условно
патогенные бактерии, в том числе экзотические. Так А. К. Агеев приводит
наблюдение С., вызванного морским вибрионом Vulnificus.

Этиологическая структура
С. периодически меняется в связи с трансформацией патогенных свойств микробов,
изменением реактивности макроорганизма и экологических условий. Если раньше в
качестве возбудителей С.

в основном выступали древнейшие симбионты человеческого
организма, то в настоящее время их группу пополнили многочисленные
грамотрицательные сапрофиты, которые лишь в виде исключения могут вызывать
местные нагноительные процессы.

Считается, что для грамотрицательного С.
характерна склонность к циркуляторной недостаточности, гипотонии, снижению
тканевой перфузии и развитию в 25% случаев септического шока. С., вызванный
грамотрицательными микробами, часто сопровождается ОПН, при нем более, чем в 2
раза выше летальность.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

Грампозитивная флора вызывает относительно медленно
текущие процессы с метастатическими гнойными осложнениями. Это связано с тем,
что грамположительные возбудители способны прилипать к клеткам эндотелия, а
также фиксироваться на сердечных клапанах, во внутренних органах, костях и
суставах. Смертность от С., вызванного грамотрицательной флорой составляет 17%,
грамположительной – 4,4%.

Соотношение различных видов возбудителей С. демонстрируют следующие
цифры:стафилококк 58% стрептококк 15,8% пневмококк 29.5% 71,5% –
Грамположительные менингококк 20% синегнойная палочка протей 19% –
Грамотрицательные сальмонелла

В настоящее время в этиологии С. возрастает роль коагулазонегативных (“эпидермальных”)
стафилококков, метициллинорезистентных штаммов золотистого стафилококка и
энтерококков, постепенно вытесняющих грамотрицательную микрофлору, занимавшую в
70-80 годах лидирующее положение среди гемокультур.

От 6 до 13% С. вызывается полимикробной флорой. Полимикробные формы С. часто
наблюдаются при лейкемиях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, МПС,
особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.

Летальность при этих
формах С. в 2,5 раза превышает таковую при мономикробных формах. Метастатические
поражения при этом могут быть мономикробными во всех органах, мономикробными, но
с разными микробами в разных органах.

Вид микроба в известной степени обусловливает клинические особенности С.
Наиболее агрессивным считается стафилококк.Для стафилоккового С. характерны
пиемические метастазы в различные органы и частые септические пневмонии.

Характерно подэпикардиальное расположение метастазов с более или менее
выраженным перикардитом, нередко встречается бородавчато-язвенный эндокардит,
метастатические гнойники в скелетных мышцах и подкожной клетчатке.

Входными
воротами, как правило, являются обширные раневые поверхности, кожные
воспалительные процессы, остеомиелит, энтероколит. Эпидермальный стафилококк
традиционно является менее патогенным по сравнению с золотистым, поэтому
однократное выделение его из крови без подтверждения повторными высевами
характеризует результат как сомнительный. Из-за нестойкого иммунитета возможны
повторные заболевания.

Общая стрептококковая инфекция характеризуется тяжестью клинического течения
и отсутствием метастазов. Стрептококки чаще, чем стафилококки распространяются
по лимфатическим путям, вызывая лимфангиты и лимфадениты.

Синегнойный С. один из наиболее тяжелых, часто протекает молниеносно с
выраженным инфекционно-токсическим шоком. Возбудитель обитает на ожоговых
поверхностях, реже – в гнойных затеках. В отличие от стафилококка для
синегнойной палочки характерны мелкие гнойные метастазы.

Предлагаем ознакомиться:  Токсокароз у взрослых - симптомы и лечение организма человека

Специфический иммунитет
обычно отсутствует. Синегнойная палочка выделяется в ассоциации со
стрептококками. В симбиозе с ней часто находится протей, что приводит к
смешанной инфекции, клинически сходной с газовой гангреной.

Входные ворота чаще
локализуются в зоне ожога, в мочеполовых органах, дыхательных путях.Кишечная
палочка является ведущим возбудителем перитонеального С. и нередко вызывает
эндотоксический шок.

Из первичного очага выявляется в ассоциации с другими
видами бактерий. При С., вызванном синегнойной и кишечной палочками, а также
протеем, поражение легких может быть минимальным, а наиболее многочисленные
метастазы обнаруживаются в почках и толще миокарда.

При грибковом С. часты метастатические гнойники в головном мозге.Вопрос об
этиологической роли спорообразующих аэробных бактерий рода Bacillus при
бактериемии решается неоднозначно. Для подтверждения роли бацилл необходимо их
повторное выделение из крови.

Анаэробные септицемии нередко вызываются токсигенными клостридиями.
Анаэробная инфекция чаще обусловлена полимикробной ассоциацией, но в каждом
случае преобладает определенный микроб, накладывающий отпечаток на течение
заболевания. Для С.

perfringens характерно газообразование в ране. C.
oedematiens вызывают отек, а C. septicum – некроз тканей. Клостридиальная
инфекция очень редко сопровождается метастазированием (до 2% случаев), но
протекает тяжело, с высокой летальностью.

В последние годы в связи с совершенствованием бактериологических методов
диагностики чаще выявляют неспороносные анаэробы: бактероиды, фузобактерии,
пептококки, пептострептококки. Из них наиболее распространены бактероиды,
вызывающие своеобразную клиническую картину С.

с метастатическими гнойниками в
крупных суставах, брюшной и плевральной полостях, легких, головном мозге и
других органах. Они продуцируют протеолитические ферменты, способствующие
усилению инвазивных свойств и распространению других возбудителей, а также
энзим, разрушающий гепарин, что ведет к тромбообразованию и тромбоэмболиям.

Кандидозный С. встречается значительно реже и вызывается в основном С.
albicans и C. tropicans. Генерализация инфекции обусловлена выделением токсичных
субстанций и способностью дрожжеподобных грибов рода Candida размножаться в
макрофагах. Иммунитет к ним не вырабатывается.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

В настоящее время в этиологии раневой инфекции возрастает удельный вес
полимикробного С. (10 – 15% случаев). При этом процентное соотношение
неодинаковых микробных ассоциаций существенно различается, что необходимо
учитывать при комбинированной химиотерапии.

Наиболее часто встречаются
ассоциации грамотрицательных гемокультур (53%). Второе место по частоте занимают
комбинации грамположительных и грамотрицательных бактерий (37%). Значительно
реже обнаруживают бактериально-грибковые ассоциации (6%), и полимикробный С.

,
вызванный только грамположительными микробами (4%). Последний чаще наблюдается
при гнойных заболеваниях брюшной полости, обширных повреждениях кожного покрова,
осложнениях, связанных с катетеризацией больных неврологического и
хирургического профиля и при иммунодефиците.

Септический шок. Лечение

По типу течения сепсис может быть:

  • молниеносным — развивается в течение 1— 3 сут после внедрения инфекции;
  • острым — развивается от 4 сут до 2 мес от момента внедрения инфекции;
  • подострым — от 2 до 6 мес после возникновения инфекционного очага;
  • хроническим — свыше 6 мес.

Сепсис не имеет каких-либо патогномоничных симптомов, присущих только этому состоянию. Клиническая картина сепсиса определяется характером резистентности организма, выраженностью ответной реакции на внедрение и распространение микроорганизмов, количеством и вирулентностью инфекционных агентов.

Наиболее часто при сепсисе наблюдаются следующие патологические изменения:

  • нарушения состояния свертывающей системы крови (ДВС-синдром);
  • изменение характеристик периферической крови;
  • полиорганная недостаточность;
  • септическое метастазирование с поражением органов и тканей;
  • нарушения кислотно-основного состояния;
  • расстройство терморегуляции.

Выделяют также синдром системного ответа на воспаление, который отражает высокую предрасположенность организма к развитию сепсиса.

Клинические проявления синдрома заключаются в сочетании ряда клинико-лабораторных признаков:

  • температура тела более 38 °С или менее 36 °С;
  • частота сердечных сокращений более 90 уд/мин;
  • РСО2 менее 32 мм рт. ст.;
  • частота дыхания более 20 в 1 мин;
  • количество лейкоцитов в крови более 12,0 • 109/л или менее 4,0 • 109/л или доля молодых форм (палочкоядерные, юные) превышает 10%.

Клинически различают две формы сепсиса: септицемию — сепсис без метастазов и септикопиемию — сепсис с метастазами.

Септицемия

У большей части больных при септицемии наблюдается токсическая резорбтивная лихорадка на фоне скопления в матке продуктов белкового распада и бактериальных токсинов, попадающих в кровоток. У части больных с септицемией имеются локальные гнойные очаги, которые не удается выявить клиническими и лабораторными методами исследования.

Клиническая картина септицемии характеризуется ранним началом, на 2—3-й сутки, с подъемом температуры тела, чаще постепенным, до 40 °С и более. Иногда температурная реакция с самого начала носит гектический характер.

Изредка у ослабленных больных с пониженной реактивностью температура не поднимается выше 38,5 °С при общем тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Одновременно с подъемом температуры тела появляются ознобы, частота и длительность которых в определенной мере соответствует тяжести состояния больной. Чем больше ознобов, тем тяжелее протекает заболевание.

При сепсисе отмечаются выраженные симптомы раздражения ЦНС: головокружение, головная боль. Нередко наблюдается повышенная возбудимость, иногда сопорозное состояние. Больные предъявляют жалобы на чувство страха, общую слабость.

Характерное выражение лица (facies hippocratica) у больных с сепсисом наблюдается только в предагональной стадии. Обычно кожа у них бледная, покрыта холодным потом, имеет сероватый оттенок, слизистые оболочки синюшны.

Для сепсиса характерна выраженная тахикардия. Частота пульса достигает 120 уд/мин и более. При отсутствии локальных поражений сердца отмечается ослабление его тонов и появление шумов: систолического — на верхушке сердца, а при анемии — «хлопающего тона».

Дыхание жесткое, учащенное. Возникает острая дыхательная недостаточность, которая чаще всего обусловлена наличием пневмонии.

Язык суховатый или сухой, часто обложен белым или коричневым налетом. Живот мягкий, не вздут, при пальпации почти всегда безболезненный. На фоне выраженной и тяжело протекающей интоксикации нередко появляется профузный понос.

В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и СОЭ, нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, нарастающее снижение гемоглобина, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, тромбоцитопения.

Кроме того, клиническими признаками сепсиса наряду с перечисленными выше являются: снижение массы тела; нарушение функции почек; нарушение всех видов обмена; гипохромная анемия; гиперлипидемия; электролитные сдвиги.

Подобная клиническая картина обычно наблюдается при септицемии, обусловленной кокковой флорой.

Септический процесс при наличии грамотрицательной флоры отличается острой формой течения; выраженными признаками интоксикации; частым возникновением септического шока.

Сепсис, вызванный анаэробной флорой, характеризуется ранним и бурным развитием заболевания. Течение, как правило, тяжелое. Диагноз в этих случаях устанавливают на основании клиники и отсутствия эффекта от общепринятой антибиотикотерапии.

Чаще всего возбудителями этой разновидности сепсиса являются клостридии (особенно Сl, perfringes), бактероиды и анаэробные стрептококки. Летальность при анаэробном сепсисе чрезвычайно высока и достигает 20-45 %.

Для течения анаэробного сепсиса характерны следующие признаки: классическая триада Нюренберга (бронзовая или шафранная окраска кожных покровов, моча цвета «мясных помоев», темно-коричневый цвет плазмы крови — «лаковая кровь»);

многократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40—41 °С; парестезии и сильные мышечные боли, усиливающиеся при малейшем прикосновении; выраженные нарушения функции ЦНС; признаки сердечно-сосудистой недостаточности; тахипноэ;

цианотичные и багрово-красные пятна на коже; матка увеличена в размерах, выделения носят серозно-геморрагический характер с крайне неприятным запахом («запах разложения»); выраженная гипопротеинемия;

повышение аминотрансфераз и общего билирубина; олигурия, переходящая в анурию и острую почечную недостаточность; гемолитическая анемия; лимфангит и лимфаденит. Результаты морфологических исследований удаленной матки свидетельствуют о наличии отека тканей, скоплениях газа между мышечными волокнами, расплавлении участков стенки матки.

Септикопиемия

Септикопиемия — это образование гнойных очагов вследствие генерализации инфекционного процесса. Чаще всего она развивается как последующий этап септицемии. Следовательно, для развития этого этапа заболевания должно пройти время первичного инфицирования и септицемии.

Чаще всего септикопиемия начинается на 10—17-й день. Температура тела достигает 40 °С с повторными ознобами. Общее состояние больных тяжелое, имеют место адинамия, слабость, заторможенность или возбужденное состояние.

Кожные покровы бледные, наблюдаются цианоз видимых слизистых оболочек, боли в мышцах и суставах. У всех больных наблюдаются признаки сердечной недостаточности, проявляющиеся тахикардией (120—130 уд/мин) и глухостью сердечных тонов. Артериальное давление у половины больных снижается.

В крови имеет место умеренный лейкоцитоз, происходит нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ до 40—65 мм/ч, в 2/3 наблюдений развивается анемия.

У больных с септикопиемией в 95 % происходит гнойное поражение легких, у 60 % — почек; у 20 % — сердца и головного мозга.

В настоящее время патогенез возникновения локальных гнойных очагов представляется следующим образом: у септических больных образуются внутрисосудистые тромбы в ткани легких, почек, печени и в других органах.

Клиническая картина септикопиемии складывается из признаков общей интоксикации, характерной для сепсиса вообще, и симптомов, свойственных локальным поражениям. Например, при локализации гнойного очага в легких, кроме картины общей интоксикации, имеет место общая дыхательная недостаточность, выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука, при плевропневмонии — нарастающее скопление жидкости в плевре. Соответственно выглядит и рентгенологическая картина.

При поражении миокарда и особенно эндокарда появляются шумы, изменяются сердечные тоны, сглаживается талия сердца, увеличивается его объем. Тяжесть заболевания нарастает при септическом эндокардите.

При поражении почек с развитием локальных гнойных очагов и с вовлечением в процесс околопочечной клетчатки появляются локальная болезненность, положительный симптом Пастернацкого, уменьшается диурез. В моче наблюдаются пиурия, протеинурия и бактериурия.

Учитывая тяжесть течения сепсиса и нередко летальные исходы, большое внимание следует уделять профилактике этого грозного осложнения.

С этой точки зрения важны ранняя диагностика локальных проявлений инфекции и назначение адекватной терапии.

Первым проявлением шока у больных обычно является озноб, сопровождающийся гипертермией до 39—40 °С с последующим снижением температуры тела до субнормальной или нормальной. С первых часов заболевания отмечаются частый, но ритмичный пульс, одышка, в легких выслушиваются влажные хрипы. Артериальное давление снижается до 60/20 мм рт. ст. и менее.

При диагностике шока часто основываются на показателях артериального давления, определяемого на плечевой артерии. Однако необходимо учитывать, что септический шок может развиться и при нормальном артериальном давлении. У отдельных больных могут наблюдаться даже повышенные цифры артериального давления.

Нередко при септическом шоке на первый план выступает острая сердечная недостаточность, основными клиническими признаками которой являются гипотония или коллапс, а также увеличение и болезненность печени.

В диагностике септического шока крайне важное значение имеет оценка функции легких, которая нарушается вследствие блокады легочного кровотока тромбоцитарно-фибриновыми агрегатами. Обычно нарушения функции легких проявляются в виде отека и развития острой легочной недостаточности, для которых характерны тахипноэ и метаболический ацидоз.

ИММУНОЛОГИЯ

При С. отмечаются изменения различных органов иммунной системы, общей
популяции Т-лимфоцитов, снижение содержания активированных Т – и В – лимфоцитов,
изменение соотношения Т – хелперов и Т – супрессоров, дефицит системы
моноцитарных макрофагов и зернистых гранулоцитов, “полом” фагоцитоза,
образование патогенных аутоиммунных комплексов. Наблюдается нарушение смены
синтеза IgM и IgG (П.С. Гуревич, 1980) (см. таблицу 3).

Таблица 3

Иммунологические
критерии сепсиса

Запуск альтернативного пути фрагментами бактерий (-
С3а, ¯ С3, С4 – нет изменений)Лимфоциты:- Активация Т-хелперов 1 типа (Th 1) под
влиянием IL-1:* синтез рецепторов IL-2 R пролиферация Т-лимфоцитов* секреция
IL-12 R выработка TNF- g R активация макрофагов- В-лимфоциты под влиянием IL-6 R
плазматические клетки R синтез специфических Ig, которые запускают систему
комплемента по классическому пути (- С4а)- Активация Т-хелперов типа (Th 2) R
секреция противовоспалительного IL-10 и совместно с TGF-b 1 моноцитов R
торможение активности Th-1, ¯ активности В-лимфоцитов Несоответствие
возможностей фагоцитарной системы микробной нагрузкеTNF и другие
противовоспалительные интерлейкины сохраняются более 48 ч R действуют на
эндотелий сосудов R гипотония R шокПостоянно сохраняется высокая концентрация
С4а компонента комплемента (классический путь активации)В ишемизированных
клетках происходит синтез белков теплового шока R нарушаются функции
Т-лимфоцитовУсиливается апоптоз (гибель) лимфоцитовИзбыток PG Е 2Тормозит
продукцию IL-2R ¯ активности Т-лимфоцитов, ¯ синтеза специфических IgВ
результате суммарного эффекта противовоспалительных факторов (IL-4, IL-10,
IL-11, IL-13, TGF в 1, растворимые рецепторы TNF, антагонисты рецептора IL-1,
антагонист PAF) достигается равновесие с медиаторами воспаленияИзбыток
противовоспалительных цитокинов TGF в 1, PG Е 2, IL-10) приводит к
эндотоксиновой толерантности моноцитов и возникает разбалансировка всех звеньев
иммунореактивности

Предлагаем ознакомиться:  Сепсис после родов — это опасная быстро развивающаяся патология. Акушерский (послеродовый сепсис)

При С. изменения лимфоидной ткани носят генерализованный характер. У умерших
на первой неделе выявляется опустошение селезенки и лимфоузлов, особенно
регионарных: исчезновение фолликулов, обеднение корковой зоны лимфоцитами,
снижение содержания бластов и митотической активности, что служит признаком
декомпенсации центрального звена иммуногенеза.

Эти изменения указывают на
преобладание потребления лимфоцитов над их образованием. Морфологическим
выражением декомпенсации эфферентного звена иммуногенеза при С. является
угнетение дифференцировки бластов в плазмоциты, снижение количества
иммуноглобулинсинтезирующих клеток, а также нарушение смены синтеза IgM на IgG.

Фолликулы резко уменьшены, контуры их нечеткие, активные центры отсутствуют. У
умерших к концу первой недели усиливается плазматизация селезенки и лимфоузлов.
Отношение бластов красой пульпы селезенки к плазмоцитам выше, чем при местных
нагноительных процессах, что указывает на нарушение дифференцировки бластов при
С.

Селезенка и лимфоузлы инфильтрированы многочисленными ПЯЛ. В синусах
селезенки и лимфоузлов увеличено количество макрофагов с низкой фагоцитарной
активностью, с кариолизом, кариопикнозом, фрагментацией цитоплазмы, что является
свидетельством декомпенсации клеточных систем, участвующих в иммунном ответе.

При длительно текущем С. опустошения не происходит. , менее выражена и
плазматизация селезенки, меньше бластов, дистрофически измененных макрофагов.
Это указывает на меньшую генерализацию иммунного ответа, чем при остром С.

В
селезенке в периартериальных муфтах, содержащих, преимущественно Т-лимфоциты,
значительно снижается содержание клеток с обнажением элементов стромы,
вакуолизацией ретикулярных клеток. Имеет место “обтаивание”, уменьшение величины
фолликулов , в которых отсутствуют светлые центры.

Происходит снижение чиста
бластов, плазматических клеток, редукция тимус-зависимых. зон. В реактивных
центрах фолликулов (зоны В-лимфоцитов) выявлялось значительное количество клеток
с повреждениями ядерного аппарата.

В периферических частях фолликулов отмечались
активированные лимфоциты, имеющие плотное темное ядро и резко базофильную
цитоплазму, а также плазмобласты различной степени зрелости. Среди клеточных
элементов красной пульпы содержалось большое количество плазмоцитов.

Клеток
макрофагального ряда, отличающихся крупными размерами, неровным контуром ядра,
вакуолизированной цитоплазмой, что является подтверждением высокой степени их
фагоцитарной активности. Отмечается снижение содержания лимфоцитов в
периартериальных муфтах и признаки угнетения лимфопоэза в фолликулах на фоне
лимфопении периферической крови.

Первичное интенсивное лечение

Основные принципы лечебных мероприятий:

  1. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
  2. Коррекция гемодинамических нарушений путем проведения инотропной терапии и адекватной инфузионной поддержки.

Оценивая артериальное давление, пульсовое артериальное давление, ЦВД, ЧСС, диурез, определяют объем инфузионной терапии. Определение ЦВД в динамике дает возможность контролировать инфузию коллоидных и кристаллоидных растворов с оценкой объемов введенной и потерянной жидкости, препаратов крови.

Для проведения инфузии применяют производные гидроксиэтилкрахмала (рефортан, волювен, стабизол) и кристаллоиды (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) в соотношении 1:2. С целью коррекции гипопротеинемии назначают только 20-25 % раствор альбумина. Применение 5 % альбумина при критических состояниях повышает риск летального исхода (А).

В инфузионную терапию необходимо включать свежезамороженную плазму 600 – 1000 мл благодаря наличию в ней антитромбина (В).

Использование глюкозы нецелесообразно (В), так как ее назначение у больных с критическими состояниями повышает продукцию лактата и СО2, увеличивает ишемическое повреждение головного мозга и других тканей. Инфузия глюкозы используется только в случаях гипогликемии и гипернатриемии,

  1. Инотропная поддержка применяется в случае, если ЦВД остается низким. Вводят допамин в дозе 5-10 мкг/(кг-мин) (максимум до 20 мкг/(кг-мин)) или добутамин 5-20 мкг/(кг«мин). При отсутствии стойкого повышения АД вводят норадреналина гидротартрат 0,1-0,5 мг/(кг-мин), одновременно уменьшая дозу допамина до 2-4 мкг/(кг-мин) (А). Оправданно одновременное назначение налоксона до 2 мг, что вызывает повышение АД (А). В случае неэффективной комплексной гемодинамической терапии возможно использование глюкокортикостероидов (гидрокортизон 2000 мг/сут) (С) вместе с Н2-блокаторами (ранитидин, фамотидин) (В).
  2. Поддержка адекватной вентиляции и газообмена. Показаниями к ИВЛ служат: РаО2, менее 60 мм. рт. ст., РаСО2 более 50 мм. рт. ст. или менее 25 мм. рт. ст., pаО2 менее 85 %, частота дыхания более 40 в 1 мин.
  3. Нормализация функции кишечника и раннее энтеральное питание.
  4. Своевременная коррекция метаболизма под постоянным лабораторным контролем.

Решающим фактором является рациональный выбор антимикробных средств, в частности антибиотиков. К сожалению, целенаправленная антибактериальная терапия возможна, в наилучшем случае, не ранее чем через 48 ч.

Существующие тенденции антибактериальной терапии гнойно-септической инфекции заключаются в использовании бактерицидных антибиотиков, а не бактериостатических, применении менее токсичных аналогов (например, новых поколений аминогликозидов или замена их фторхинолонами), замене комбинированной антибиотикотерапии в равной мере эффективной моноантибиотикотерапией, замене иммуноподавляюших антибиотиков иммуностимулирующими, использовании адекватных доз и режимов введения.

Исходя из необходимости угнетения роста всего предвиденного спектра возбудителей акушерской инфекции (грамотрицательных и грамположительных аэробов и анаэробов), при эмпирической противомикробной терапии применяют схемы комбинированной тройной антимикробной терапии (например, полусинтетические пеницилдины, цефалосиорины аминогликозиды имидазолин), двойной антибиотикотерапии (например, клиндамицин аминогликозиды), моноантибиотикотерапии (цефалоспорины III поколения, карбапенемы, уреидопенициллины, аминопенициллины и др.).

Тройная антимикробная терапия хотя и активна относительно спектра возбудителей, но применение большого количества препаратов дает дополнительную нагрузку на органы и системы, а с увеличением числа применяемых препаратов побочные действия антибиотикотерапии возрастают.

Подобная терапия предусматривает частое назначение антибиотиков группы лолусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксациллин) или цефалоспоринов I-II поколения (цефазолин, цефалексин, цефуроксим), которые наиболее эффективны в отношении грамположительных аэробных возбудителей (стафилококков), менее эффективны при грамотрицательных аэробных возбудителях, не действуют на псевдомонады (синегнойную палочку) и анаэробы.

Эффективность такого комплекса повышается за счет назначения аминогликозидов (гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетромицин), высокоэффективных в отношении грамотрицательных аэробных бактерий (энтеробактерии, синегнойная палочка).

Высокой эффективностью в отношении анаэробов, включая бактероиды, характеризуются препараты группы имидазолов (метронидазол, орнидазол, тинидазол). В связи с вышеизложенным популярный тройной режим антибиотикотераиии при тяжелой форме гнойно-септических заболеваний нельзя считать рациональным.

Двойная антибиотикотерапия чаще всего предусматривает назначение препаратов группы линкозамидов (клиндамицин), которые имеют широкий спектр в отношении анаэробных бактерий и грамположительных аэробов, а для влияния на грамотрицательную микрофлору дополнительно назначаются аминогликозиды.

Moноaнтибиотикотерапия может быть проведена препаратами, спектр действия которых охватывает грамотрицательные и грамположительные аэробы и анаэробы: цефалоспорины III поколения (необходимо помнить о большом выбросе эндотоксинов), карбапенемы.

Учитывая последние достижения науки в сфере изучения патогенеза сепсиса и ССВО. особенно следует остановиться на клиническом значении высвобождения эндотоксина (LPS), что индуцируегся антибиотиками. Образование эндотоксина, индуцированное антибиотиками, возрастает в следующем порядке: карбапенемы – меньше всего; аминогликозиды, фторхинолоны, цефалоспорины – более всего.

В составе антимикробной терапии обязательными являются антикандидозные препараты.

  1. Оценка патофизиологических и патобиохимических дерегуляций, которые могут быть выделены в следующие синдромы: почечный, печеночный, разные варианты сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, ДВС-синдром, нарушения микроциркулятхии, дисфункция пищеварительного тракта с явлениями транслокации бактериальной флоры в лимфатическую систему, а потом и в системный кровоток с развитием синдрома полиорганной недостаточности. Патобиохимические дерегуляции проявляются нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния и др. Каждый из синдромов требует своего подхода, индивидуального применения определенных методов и средств, которые охватывают все разделы интенсивной терапии.
  2. Улучшение микроциркуляции (применение пентоксифиллина или дипиридамола). Применение пентоксифиллина (трентала) улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает снабжение тканей кислородом, что важно в профилактике ДВС и полиорганной недосгатности.
  3. Антимедиаторная терапия. Учитывая решающую роль в развитии ССВО массивного выброса медиаторов воспаления (цитокинов) в сосудистое русло, применение антимедиаторной терапии является рациональным. Данные методы находятся на этапе тимических разработок, хотя некоторые рекомендованы для клинического применения: антиоксиданты (витамин Е, N-ацетилцистеин, глутатион), кортикостероиды (дексаметазон), лизофилин, ингибиторы фосфодиэсгеразы (амринон, милринон, пентоксифиллин) и аденозиндезамииазы (дипиридамол), аденозин и а-адреноблокаторы. В последние годы особое значение приобретает препарат «Дротрекогин-альфа» (Drotrecogin alfa) – рекомбинантный человеческий активированный протеин С.

Это новый препарат, предназначенный только для лечения тяжелых форм сепсиса и полиорганной недостаточности. Активированный протеин С – это эндогенный протеин, который поддерживает фибринолиз, ингибирует громбоз, а также имеет противовоспалительные свойства.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Показаниями к лапаротомии и экстирпации матки с маточными трубами являются:

  1. отсутствие эффекта от проведения интенсивной терапии (24 ч);
  2. эндомиометрит, который не поддается консервативному лечению (24-48 ч);
  3. маточное кровотечение, не поддающееся лечению другими методами и угрожающее жизни пациентки;
  4. гнойные образования в придатках матки при развитии ССВО;
  5. развитие ССВО, вызванное наличием остатков плаценты в матке (подтвержденное УЗИ).

Экстракорпоральное очищение крови (детоксикация) – перспективное направление в коррекции нарушений гомеостаза в тяжелых случаях. С этой целью применяют: гемодиализ, ультрафильтрацию, гемофильтрацию, гемодиафильтрацию, плазмаферез.

Направлены на достижение в первые 6 ч интенсивного лечения (мероприятия начинают проводить сразу после постановки диагноза) следующих значений параметров:

  • ЦВД 8-12 мм рт.ст.;
  • среднее АД {amp}gt;65 мм рт.ст.;
  • количество выделяемой мочи {amp}gt;0,5 мл/(кгхч);
  • сатурация смешанной венозной крови {amp}gt;70%.

Если переливанием различных инфузионных сред не удаётся достичь подъёма ЦВД и уровня сатурации смешанной венозной крови до указанных цифр, то рекомендуют:

  • переливание эритромассы до достижения уровня гематокрита, равного 30%;
  • инфузию добутамина в дозе 20 мкг/кг в минуту.

Проведение указанного комплекса мероприятий позволяет снизить летальность с 49,2 до 33,3%.

Лечение антибиотиками широкого спектра действия начинают в течение первого часа после постановки диагноза. Выбор антибактериального препарата основывают на данных обследования больного с оценкой вероятного возбудителя и с учётом данных локального мониторинга микрофлоры стационара (отделения).

В зависимости от полученных результатов микробиологических исследований через 48-72 ч схему используемых антибактериальных препаратов пересматривают для выбора более узкой и целенаправленного лечения.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

При лечении сепсиса в первую очередь чрезвычайно важно определить тактику ведения родильницы. Выбор тактики должен носить индивидуальный характер. При этом следует учитывать такие обстоятельства, как особенности течения беременности и родов, акушерский анамнез, наличие общих заболеваний, характер возбудителя, особенности первичного воспалительного заболевания.

ДИАГНОСТИКА

Для уточнения диагноза септического шока и проведения целенаправленной терапии в первую очередь необходимо проведение следующих мероприятий:

  • контроль артериального давления, ЦВД, частоты дыхания каждые 30 мин;
  • измерение ректальной температуры 4 раза в сутки, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной области;
  • посевы крови в момент госпитализации и во время ознобов с определением чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам;
  • почасовой контроль за диурезом;
  • выделение микробной культуры из мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам;
  • определение содержания электролитов сыворотки, азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, газов артериальной крови, рН;
  • постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений;
  • рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости;
  • общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, определение гематокритного числа;
  • исследование показателей свертывания крови: количество тромбоцитов, фибриногена, РКМФ, ПДФ, антитромбина III, показателей тромбоэластограммы.

Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, КТ и МРТ выполняют для уточнения расположения первичных и вторичных (метастатических) гнойных очагов.

Традиционным методом диагностики С. является посев крови. По данным различных
авторов, частота выделения гемокультуры существенно варьирует (от 22 до 87%) и в
значительной степени зависит от методики исследования.

Многократное проведение
посевов крови (6 – 8 раз в течение первых 24 – 48 часов) в разные периоды
подъема температуры тела (а не только на высоте лихорадки) значительно повышают
результативность анализа.

Кроме того, многократное исследование крови облегчает
трактовку результатов при выделении малопатогенных микробов (микрококки,
дифтероиды, аэробные спороносные бациллы и др.), обнаружение которых лишь при
однократном исследовании ставит под сомнение их этиологическую роль. Т.к.

Предлагаем ознакомиться:  Основы питания при кишечном гриппе диета для лечения и профилактики

бактериемия при С. может быть непостоянной, стерильные посевы не должны смущать
прозектора. Для исследования необходимо брать кровь из полостей правой половины
сердца пастеровской пипеткой с надетой на конец резиновой грушей и кусочки
органов с метастатическими гнойниками.

Если последние не обнаруживаются,
предпочтительнее брать ткань почек, а не селезенки, как обычно рекомендуется.
Результаты микробиологического исследования желательно контролировать
бактериоскопией в мазках – отпечатках и в срезах.

Мазки отпечатки после
высушивания фиксируют в смеси спирта и эфира в течение 20 минут и окрашивают по
Граму. Окрашиваются по Граму, а также азур – эозином парафиновые срезы.
Начальные этапы формирования пиемических очагов (В.Г.

Тепляков) хорошо
определяются путем исследования окрашенных по Романовскому-Гимза мазков –
отпечатков паренхиматозных органов. При этом выявляются колонии микроорганизмов,
окруженные ПЯЛ, фагоцитоз, часто незавершенный и извращенный.

Эти изменения
практически трудно уловить в гистологических срезах, т.к. сформированные
пиемические очаги определяются не во всех случаях.А.А. Балябин: если после
тщательного макро – и микроскопического исследования метастатические поражения
не обнаружены, диагноз С.

Помогает установить этиологический диагноз выделение урокультуры. При наличии
первичного очага инфекции необходимо исследовать соответствующие биоматериалы
(отделяемое из глубоких ран, содержимое полостей, бронхиальный секрет при
пневмонии, осложненной С. и др.).

При этом у половины больных имеет место
несовпадение результатов посева крови и других биоматериалов, т.к. микробный
пейзаж первичного очага весьма богат. Основным недостатком бактериологического
исследования крови является длительность анализа, нередко достигающая 6 – 10
дней, что вынуждает осуществлять раннюю антибактериальную терапию эмпирически.

МОРФОЛОГИЯ СЕПСИСА

Наряду с традиционными первичными очагами, сохраняющими значение до
настоящего времени, появились новые, удельный вес которых возрастает. Это
длительно текущие перитониты, гнойные тромбофлебиты, возникающие после
катетеризации крупных вен, эндокардиты после операций на клапанах сердца.

Криптогенный С. встречается редко. Чаще всего хирургический С. (36,1%) осложняет
абсцессы и флегмоны (19,4%); фурункулез кожи (8,6%); ожоговая болезнь (9,3%);
холецистит (13,6%); гангрена конечностей (6,4%);

Терапевтический С. (20,5%) имел причину – лейкозы, лимфогранулематоз,
пневмония. Нередко при С., вызванном нагноительными заболеваниями кожи к моменту
смерти в них отмечается продуктивное воспаление с рубцеванием и минимальными
экссудативными изменениями.

Первичным очагом может быть гранулема зуба,
микроабсцесс миндалины, воспаление желчевыводящих путей, простаты. Формирование
метастатических очагов поражения начинается со стаза в капиллярах или в венулах
в виде скоплений лейкоцитов, содержащих возбудитель.

Здесь же обнаруживаются
повреждения эндотелия и тромбообразование. Развивается гнойный васкулит. Если
лейкоциты не в состоянии уничтожить фагоцитированные микробы, последние
размножаются и под действием их токсина формируется очаг периваскулярного
некроза, который в последующем подвергается гнойному расплавлению.

А.К. Агеев: у умерших от С. отмечаются далеко зашедшие атрофические изменения
вилочковой железы и отсутствие в лимфатических фолликулах селезенки и
регионарных к септическим очагам лимфатических узлов центров размножения.

Неспецифические изменения следующие: желтуха, кровоизлияния в коже и
слизистых оболочках, анемия, гиперплазированная дряблая селезенка, более или
менее выраженные явления паренхиматозной, в т.ч. жировой дистрофии внутренних
органов, миелоидная гиперплазия костного мозга.А.П. Авцын и Ю.Г.

Пархоменко
считают, что основными пунктами макроскопической диагностики септицемии являются
гиперплазия селезенки и дистрофические изменения внутренних органов. При этом
при тщательном исследовании все же могут обнаруживаться микроабсцессы и
ареактивные микронекрозы, являющиеся следствием бактериемии.

однотипные для
септицемии и септикопиемии изменения: Характерны: 1) 4 – 5ст. акцидентальной
трансформации вилочковой железы; 2) редукция фолликулов селезенки; 3) появление
в синусах селезенки большого количества активизированных макрофагов (более 10 в
поле зрения), имеющих большие размеры, округлую форму, широкую вакуолизированную
цитоплазму, в которой нередки фагоцитированные эритроциты, лимфоциты и др.
клетки;

4) нейтрофилез селезенки, 5) угнетение активности щитовидной железы с
установлением коллоидного типа строения, 6) усиление активности пучковой зоны
коры надпочечников , что проявляется в делиподизации, гипертрофии ядер и ядрышек
эндокриноцитов, снижением до 10% и менее количества эндокриноцитов со
сморщенными гиперхромными ядрами.

Данные изменения неспецифичны. Они могут
наблюдаться при тяжелом стрессе любой этиологии, однако тяжелый стресс при С.
имеет свою специфику заключающуюся в системной активации фагоцитарного аппарата,
что проявляется в накоплении в селезенке большого количества активированных
макрофагов.

Активировать последние могут корпускулярные антигены, какими
являются бактерии. Высказывается мнение об отсутствии четкой грани между С. и
локальными воспалительными процессами, о существовании переходных форм.
Септицемия.

Основными проявлениями септицемии являются: генерализованное
расстройство микроциркуляции, дистрофические, некробиотические и межуточные
воспалительные изменения внутренних органов, атрофия лимфоидной ткани (Ю.В.

Гулькевич и Т.Е. Ивановская). К ним также относятся: миелоз лимфоидной ткани,
наличие острого гломерулита, интерстициальных миелоидных инфильтратов по органам
и в большинстве случаев наличие возбудителя в микроциркуляторном русле многих
органов.

Бактериальный шок проявляется в некротически-гнилостных изменениях в
первичном очаге, обилии преимущественно грамотрицательной флоры, “ареактивная”
селезенка, ДВС-синдром и жидкое состояние крови, апоплексия коры надпочечников,
аденогипофиза, кортикальный некроз почек, петехии в коже, слизистых оболочках,
головном мозге и др.

Указанный морфологический субстрат характерен и для
бактериального шока при дифтерии, менингококцемии и гипертоксических форм
гриппа.Септикопиемия характеризуется метастатическими гнойниками, которые
встречались в легких в 92,3%;

В.Г. Тепляков, Л.Л. Шимкевич, разработали экспериментальную модель с. путем
внутримышечного введения крысам культуры стафилококка, выделенной от больных С.
В легких отмечалось резкое переполнение кровью капилляров межальвеолярных
перегородок, а также венулярных отделов, что обусловливало багрово-красный цвет
органа на вскрытии.

Отмечались периваскулярный и интерстициальный отек, а также
лимфоцитарная инфильтация с примесью эритроцитов в строме. Постоянно выявлялись
участки ателектазов. Обращали на себя внимание капли липидов, определяющиеся в
мелких сосудах и капиллярах, на что указывают и другие авторы.

В почках
циркуляторные нарушения выражались признаками шунтирования кровотока в виде
резкого расширения сосудов преимущественно в пирамидах и юкстамедуллярной зоне
и, напротив, заметным опустошением капилляров клубочков и сосудов коркового
слоя.

В просвете капилляров клубочков и других мелких сосудах нередко
содержались тромбы. Отмечались очаги кровоизлияний и некроза, инфильтрированные
ПЯЛ. В печени имело место переполнение кровью просвета междольковых, вокруг
дольковых и центральных вен, синусоидов, набухание эндотелия, активация
звездчатых эндотелиоцитов и резкое усиление ШИК-реакции базальных мембран
сосудистых стенок.

Также отмечались отек интерстиция. лимфоцитарная инфильтрация
его, кровоизлияния и очаги некроза паренхимы. В миокарде наблюдались отек
интерстиция, гипертрофия части мышечных клеток, резкое снижение гликогена в
кардиомиоцитах, вакуольная их дистрофия.

В стенке кишки возрастает количество клеток. Синтезирующих IgM и уменьшение
количества клеток, синтезирующих IgA и IgG.В аденогипофизе обнаруживаются
ареактивные очаги коагуляционного некроза.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Хронический рецидивирующий сепсис развивается при наличии трех условий:
иммунной недостаточности, постоянного источника бактериемии и отсутствия
распространенных метастатических поражений жизненно важных органов.

ЛОКАЛЬНЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

В 88,9% случаев количество микробов в ране ниже критического уровня.У детей:
1) акцидентальная трансформация вилочковой железы редко превосходит 3 стадию; 2)
тяжелой редукции лимфоидных фолликулов в селезенке не происходит;

3) свободные
активированные макрофаги в селезенке единичны; признаки функционального
напряжения в пучковой зоне коры надпочечников редки, здесь обычно много
эндокриноцитов со сморщенными, гиперхромными ядрами, высокое содержание липидов;
4) в щитовидной железе – десквамативный тип строения.

КЛИНИКА СЕПСИСА

А.П. Казанцев (1980): выделяют:

  • острейший С. с шоком и смертью (1 – 2 дня);
  • острый (1 – 4нед.);
  • подострый (3 – 4 мес.);
  • рецидивирующий (6 мес.);
  • хронический
    (год и более).

Основным в клинике С. является: тяжесть течения, ацикличность
течения, прогрессирующее ухудшение, неправильная лихорадка, повторные ознобы и
поты, Септический шок. Появление гнойных метастазов. Кожа субъиктеричная, может
содержать экзантему или очаги некроза Характерны негнойные артриты, миозиты.

Лейкоцитоз может смениться лейкопенией, характерен нейтрофилез. Ю.Е. Малаховский:
на основании клинических наблюдений к проявлениям С. относит ДВС-синдром,
дерматит Риттера, посткатетеризационный тромбофлебит с персистирующей
бактериемией.

Он считает, что обязательными критериями септицемии являются:
первичный очаг в фазе острого воспаления с вовлечением вены, тромбоваскулиты с
явлениями диссеминированного внутрисосудистого тромбообразования, однотипный
бактериальный высев из крови и нескольких органов.

Спектр клинических проявлений
С. включает несколько десятков клинических и лабораторных признаков. Однако
большинство ученых подчеркивают, что специфические, патогномоничные симптомы при
С. отсутствуют.

Клинические критерии начальной стадии сепсиса

Манифестацияналичие очага инфекции (не всегда) гипертермия тахикардия одышка
неадекватная перфузия и функция органов нарушение ментального статуса гипоксемия
повышение уровня лактата в плазме метаболический ацидоз олигурия

Система органов дыханияреспираторный алкалоз гипервентиляция ослабление
дыхательной мускулатуры респираторный дистресс-синдром взрослых диффузные
инфильтраты в легких катастрофические осложнения – отек легких и др.

Почкигипоперфузия, повреждение почечных канальцев – азотемия и олигурия

Печеньранний симптом С. – умеренные нарушения функции плохой прогноз –
повышение уровня билирубина и трансаминаз

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

Гематологические показателисначала нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг “влево”
(не всегда) всегда вакуолизация и токсическая зернистость нейтрофилов
тромбоцитопения, ДВС-синдром эозинопения (всегда) нижение сывороточного железа
(феномен перераспределения и связывание с белками)

Сердечно-сосудистая системасначала увеличение сердечного выброса снижение
периферического сопротивления, вазодилатация (прешок) повреждение эндотелия,
падение сосудистого тонуса и снижение давления (ранний шок) депрессия миокарда,
уменьшение сердечного выброса вазоконстрикция, гипоперфузия органов рефрактерная
гипотензия (поздний шок)

Ментальный статус гипоперфузия, повышение уровня эндорфинов и др. медиаторов
воспаления дезориентация сонливость спутанное сознание возбуждение или
заторможенность кома

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Разнообразие условий и обстоятельств взаимодействия макро – и
микроорганизмов, создающих патогенетические основы С., является причиной того,
что, будучи новым заболеванием, по сути всегда второй болезнью, он
рассматривается то как основное заболевание, то как осложнение местного
инфекционного процесса.

Это нашло отражение и МКБ-10 пересмотра, согласно
требованиям которой С. (септицемия) рассматривается в качестве основного
заболевания в тех случаях, когда он сопровождает поверхностные травмы (любое
состояние, относящееся к рубрикам S00 – поверхностная травма головы, S10 –
поверхностная травма шеи, S20 – поверхностная травма грудной клетки, S30 –
поверхностная травма живота, нижней части спины и таза, S40 – поверхностная
травма плечевого пояса и плеча, S50 – поверхностная травма плечевого пояса и
плеча, S60, S70, S80, S90, T00, T09.0, T11.

0) или ожоги первой степени; если С.
сопровождает более серьезные травмы, применяют код конкретной внешней причины
травмы. Необходимо отметить, что все многообразие септических процессов в МКБ-10
обозначается одним и весьма неудачным термином “септицемия”.А.А.

Балябин
считает, что хотя С. и является качественно новой, тяжелой болезнью, тем не
менее, должен учитываться в виде осложнения местного инфекционного процесса.
Иначе возникает риск утраты сведений о заболеваниях, которые предшествуют С.Н.К.

Пермяков, ссылаясь на Е.И. Чазова утверждает, что в настоящее время признается
несомненным выделение в особую нозологическую единицу основных вариантов
терапевтического С.: подострый септический эндокардит, криптогенный С.

,
ятрогенный катетеризационный С., “героиновый” септический эндокардит и другие. В
то же время, несомненно большая группа должна трактоваться как осложнение
местных нагноительных процессов. Таковы раневой С.

, осложняющий гнойную рану,
отогенный С., пуэрперальный С. при послеродовом эндометрите и т.п. К этому
следует добавить туберкулезный, менингококковый, тифозно – паратифозный и другие
виды С., которые следует отнести к вариантам развития таких болезней как
туберкулез, менингит и т.д.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

В 1984г. в г.Тбилиси на симпозиуме, посвященном вопросам гнойной хирургии все
участники согласились с мнением Е.Е. Гогина: “Если к моменту возникновения С.
предшествующее заболевание остается ведущим, то С. расценивается как второе
заболевание, если же нет – как основное”.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector