Этиотропная и патогенетическая терапия вирусных гепатитов

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ

Показана Диета № 5, содержащая 100 г белков, 80 г жиров и 450 г углеводов, с энергетической ценностью 2800-3000 ккал. Содержание жира соответствует норме, причем 2/3 должны составлять жиры животного, а 1/3 растительного происхождения.

В период ремиссии из рациона исключаются жирные сорта рыбы, жаренные блюда, острые закуски, солёные и копчёные продукты, изделия из мяса гуся и утки, баранины, жирной свинины, бобовые, шпинат, щавель, кислые фрукты, кофе, какао.

Базисная терапия

Препараты жёлчных кислот, витамины. Витамин Е снижает процессы ПОЛ, вызывающих разрушение клетки, рибоксин усиливает синтез белка (однако, сейчас используют сбалансированные комплексы поливитаминов).

Учитывая механизмы патогенеза гепатитов и морфофункциональные особенности печени и её главной структурной единицы — гепатоцита (эти клетки, при условии адекватной ситуации с точки зрения получения пластического материала, способны к быстрому самовосстановлению) показана группа препаратов гепатопротекторов.

Гепатопротекторы на территории РФ используются активно много лет, большинство из них имеет безрецептурную форму выпуска, т.е. препараты можно приобрести в аптеке без назначения доктора. Однако, гепатопротекторы по своему составу и механизму действия отличаются друг от друга, поэтому применение того или иного вида препаратов из этой группы должно быть определено и обосновано лечащим врачом.

Гепатопротекторы не только поставляют пластический материал для мембраны клеток (препараты эссенциальных фосфолипидов (из соевых бобов) — заместительных компонентов мембраны клетки), но и способны опосредованно стимулировать процесс встраивания фосфолипидов в мембраны (препараты силимарина и силибиола из расторопши пятнистой и овса).

Способность защищать мембрану печеночной клетки от перекисного окисления — одно из достоинств этой группы. Кроме того, так же созданы гепатопротекторы сложных комбинаций :—^ например, комбинации с природными противовирусными составляющими типа глицерризиновой кислоты, полученной из  экстракта солодки голой и эссенциальных фосфолипидов, экстракты расторопши в комплексе других лекарственных трав и т. д.

Важным свойством для препарата, защищающего печень, при лечении вирусного гепатита  является способность оказывать иммуномодулирующее действие. Ведь одним из ключевых звеньев патогенеза развития хронических форм гепатита является нарушение иммунной системы.

Противовирусная защита ослабляется на уровне одного или сразу нескольких звеньев иммунной защиты. В первую очередь изменяется количество Т- и В-лимфоцитов крови и подавляется способность собственных иммунных клеток отвечать на вирусную атаку.

Ключевая роль в нарушении защиты заключается в разбалансировке взаимосвязей между регуляторными механизмами иммунной системы — главного комплекса гистосовместимости — и макрофагально – лимфоцитарной системой, что влияет на уничтожение инфицированных клеток.

Не так давно появился принципиально новый вид препаратов – гепатопротекторов на основе полипренолов . Лекарственное средство с полипренолами , как действующим веществом, в мире зарегистрировано только одно.

Это отечественный препарат, разработанный российскими учёными. Он обладает комплексным действием: нормализует метаболизм печёночной клетки, восстанавливает целостность мембраны гепатоцита и обладает иммуномодулирующим эффектом .

Очень важно то, что этот гепатопротектор — единственный в своём классе препарат, действующий на нейродегенеративные заболевания  различного генеза в т. ч. на полиневрит. Он же весьма успешно используется для лечения печёночной энцефалопатии, снижая уровень депрессии, повышая качество жизни.

Такой широкий спектр действия связан со способностью восстанавливать нормальный цикл регенерации клеток и влиять на активно самовосстанавливающиеся органы и системы (в т. ч. на печень, нервную, иммунную и многие другие системы).

Предлагаем ознакомиться:  Синегнойная палочка – симптомы

Благодаря этому, гепатопротектор на основе полипренолов обладает не только мембранопротектвным эффектом, как другие гепатопротекторы,  антиоксидантным эффектом (за счёт поглощения образующихся на мембране перекисных липидов, участия в фосфорилировании и улучшении энергетического обмена в клетках за счёт активаций функций митохондрий), но и иммуномодулирующим свойством, так как принимает участие в биосинтезе гликопротеидов (многие важнейшие факторы иммунной системы — гликопротеины).

Полипренолы также принимают участие в индукции факторов иммунитета, обеспечивающих прямую противовирусную защиту, генерации нейтрофилов и активации макрофагов.

Именно поэтому новый класс гепатопротекторов имеет преимущества в комплексной терапии вирусного гепатита.

  • Симптоматическая терапия.
    Направлена на коррекцию нарушений процессов пищеварения, перевариваня белков, жиров и углеводов применяют препараты ферментов.
  • Дезинтоксикационная терапия.
    В данном случае используються заменители крови, изотонический растворы используются для «вымывания» токсических веществ, накопившихся вследствие снижения детоксикационной функции печени.

1. Диета стол Л/о 5 индивидуальными модификациями.

2. Средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта, препятствующие дисбактериозу, развитию симптомов диспепсии (дифидульбан-терин, панкреатит и т.п.). Курс 2-3 недели, 1 раз в 3 мес.

3. препараты, влияющие на функциональную активность гепатоцитов (поливитамины, антиоксиданты и т.п.). Курс 1-2 мес., 3-4 раза в год.

4. Социально-профессиональные аспекты терапии и реабилитации (освобождение от тяжелой физической нагрузки).

5. Лечение сопутствующих заболеваний, симптоматические средства.

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение вирусных гепатитов основывается на современной концепции их развития, с учётом фазы репликации или интеграции и индуцированных вирусом иммунопатологических реакций. Противовирусное лечение проводится в фазе репликации вируса, что сокращает сроки репликативной фазы, приводит к удалению вируса, способствует переходу процесса в интегративную фазу, предупреждает развитие цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака.

Для подавления репликации вируса применяют следующие группы препаратов:

  • Интерфероны — обладают цитолитичским и угнетающим деление вируса действием. Эти препараты способны вызывать индукцию эндогенного интерферона и модулируют дифференцировку В-лимфоцитов, моноцитов и макрофагов. Активируют Т-лимфоциты, в т. ч. и Т-киллеры.
  • Индукторы интерферонов — установлено преимущество комбинированных схем лечения интерферонами и индукторами интерферонов. Стимулируют выработку собственного интерферона у пациентов с хроническими формами гепатита.
  • Химиопрепартаты — препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени.

В репликативной фазе необходима противовирусная терапия, направленная на активное размножение вируса, а при интегративной форме мероприятия должны быть направлены на предупреждение активности инфекционного процесса.

Этиотропная терапия

Противовирусная терапия острых ВГ. При ГА и ГЕ, для которых характерно острое, в основном доброкачественное, циклическое течение, назначение противовирусных средств не показано. Их целесообразно использовать в случаях прогредиентного (затяжного) течения острого ГВ и ГО на фоне высокой активности инфекционного процесса с показателями репликации возбудителей (положительные HBeAg, ДНК HBV, РНК HDV) и во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации.

Достаточно эффективных средств этиотропной терапии ВГ в настоящее время нет. На сегодняшний день в мире основным противовирусным препаратом для лечения ВГ является а-интерферон, в частности, его рекомбинантные (реаферон, реальдирон, инт рон А, роферон-А, виферон) и нативные (человеческий лейкоцитарный интерферон, взллферон) препараты.

В целом нет единодушного мнения в отношении режима интерферонотерапии острых ВГ. Большинство исследователей рекомендуют назначать препарат по 3–5 млн ME 3 раза в неделю (возможно и через день) подкожно или внутримышечно в течение 1–3 месяцев.

Также для этиотропного лечения могут применяться некоторые химиопрепараты, принимаемые ежедневно на протяжении 1–3 месяцев. К ним относятся синтетические нуклеозиды: фамцикловир (фамвир) — 750 мг/сут, ламивудин (эпивир) -300 мг/сут, зидовудин (ретровир, азидотимидин, тимозид) — 500– 600 мг/сут, диданозш (видекс) — 300 мг/сут, заяьцитабин (хивид) — 2,25 мг/сут, рибавирин 1000–1200 мг/сут;

Предлагаем ознакомиться:  Иммунитет после родов нужно ли укреплять здоровье молодой мамочке

рекомендуются также ингибиторы протеазы: саквинавир (инвираза) по 600 мг 3 раза в сутки), индинавир (криксиван) по 800 мг 3 раза в сутки. Кроме того, могут быть применены индукторы интерферона: иеовир (циклоферон) по 250–500 мг внутримышечно через день, амиксин по 125 мг после еды первые два дня 2 раза в сутки и далее через день.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Интерфероны и химиопрепараты показаны также при тяжелом течении ВГ (при наличии маркеров активной вирусной репликации) с угрозой развития острой печеночной недостаточности, особенно при появлении признаков печеночной энцефалопатии.

В этих случаях суточную дозу а-интерферона увеличивают до 10 млн ME ежедневно. При гепатите В предпочтительнее использовать химиопрепараты в связи с опасностью стимуляции интерферонами иммунопатологических процессов, лежащих в основе патогенеза острой печеночной недостаточности.

Появилась группа препаратов (наиболее изучен глутоксим) нового класса веществ — тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции метаболизма, пролиферации и дифференцировки клеток, что формирует широкий спектр иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов препаратов.

Первые исследования показали высокую эффективность глутоксима в терапии острых ВГ. В частности, при прогредиентном (затяжном) течении острого ГВ с наличием активной репликации возбудителя назначение глутоксима по 1 мл парентерально ежедневно в течение 1 мес. способствовало выздоровлению в 85% случаев,

Противовирусная терапия хронических ВГ. Основным критерием для назначения этиотропной терапии больным хроническими ВГ является активная вирусная репликация. К настоящему времени накопилось большое количество данных по оценке терапевтического эффекта а–интерферона при хронических ВГ, однако, проблема не может считаться решенной.

Так, положительно отвечают на лечение в среднем только 30—40% больных, а большая часть пациентов либо изначально не реагируют на терапию, либо эффект оказывается временным, и после отмены препарата репликативная активность вируса снова повышается.

В этой связи, значительное внимание уделяется факторам (предикторам), которые обусловливают положительный ответ на интерферонотерапию. К ним относятся: небольшая длительность инфекционного процесса, молодой возраст, пациенты женского пола, неотягощенный преморбидный фон (алкоголизм, наркомания, иммунодефи-цитные, аутоиммунные и сопутствующие хронические заболевания), отсутствие микст-гепатита, признаков выраженного холестаза, цирроза печени, а также побочного действия интерферона, значительное повышение АлАТ для ГВ и слабовыраженное– для ГС, исходно невысокие показатели ДНК HBV, РНК HCV.

При хроническом ГВ а-интерферон назначают по 5 млн VIE ежедневно или по 10 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 4–6 месяцев. Положительно отвечают 40–45% больных. При этом через год после прекращения лечения исчезновение HBsAg и серо конверсия к анти-HBs наблюдается в 7–10%, а через 5–7 лет HBsAg перестает определяться в 50%.

Хронический ГС требует назначения интерферона по 3 млн ME 3 раза в неделю на протяжении 12 мес. При интерфе-ронорезистентном 1в HCV-генотипе препарат первые 6 месяцев вводят в дозе 6 млн ME трижды в неделю.

Стабильная ремиссия наблюдается в 35–40%. Больным с частичной ремиссией показан повторный курс длительностью до 1,5–2 лет, при этом постоянный ответ можно достигнуть почти в 70%. В таких случаях целесообразно использовать природный интерферон поскольку в этом случае не происходит накопления нейтрализующих антител к препарату.

Важно отметить, что эффективность интерферонотерапии при хроническом ГС можно повысить за счет режима высоких доз в начальном периоде лечения. Так, ежедневное введение препарата по 3–6 млн ME в течение 1 мес, с последующим 3-кратным в неделю введением этих же доз в течение 11 мес, ассоциируется с высоким (70–80%) уровнем ответа.

Предлагаем ознакомиться:  ЖКВ прививка расшифровка схема вакцинации осложнения

У пациентов, не ответивших на интерферонотерапию при первой попытке в течение 3 мес, дальнейшее продолжение лечения, а равно и назначение повторных курсов, по-видимому, не имеют оснований. В данной ситуации наилучшим вариантом является назначение «-интерферона (3 млн ME трижды в неделю) в сочетании с рибавирином (1000–1200 мг/сут ежедневно) или другими химиопрепаратами в течение 1 года.

Несмотря на то, что цирроз печени является неблагоприятным фактором, влияющим на эффективность интерферонотерапии, угнетающее влияние препарата на фиброгенез оправдывает его назначение у данной категории больных.

Патогенетическая терапия

При легком течении ВГ, кроме охранительного режима и диетического питания, показано применение комплекса витаминов («Аэровит», «Ван-э-дэй», «Виталюкс», «Витамакс», «Ви-тамаунт», «Витрум», «Гептавит», «Декамевит», «Квадевит», «Макровит», «Олиговит», «Супрадин», «Теравит», «Центрум», «Юникап» и др.

В случаях отсутствия пигментного криза в течение недели от начала периода разгара заболевания (максимального значения билирубинемии) применяют энтеросорбенты

В случаях среднетяжелых форм заболевания дополнительно назначают ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (панкреатин, креон, ликреаза, мезим форте, панцитрат, фестал, энзистал, панзинорм, юниэнзайм, зимоп-лекс, панкреофлат, абомин и др.), которые принимают во время или непосредственно после приема пищи.

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для чего внутривенно капельно вводят 800–1200 мл 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20–30 мл рибоксина.

Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки. В качестве средств неспецифической дезинтоксикации можно использовать гемодез (внутривенно капельно по 400 мл через день).

При резком снижении аппетита с целью энергообеспечения применяют концентрированные (10–20%) растворы глюкозы с соответствующим количеством инсулина в сочетании с панангином (10–20 мл), калия хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл раствора глюкозы).

При тяжелом течении ВТ необходимо усиление неспецифической дезинтоксикации путем трехкратного в течение суток приема энтеросорбентов и 5% раствора альбумина, плазмы или протеина (по 250–500 мл). Гемодез вводят ежедневно, но не более 400 мл/сут в течение 4-х дней подряд.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

В случаях анорексии используют концентрированные полиионные энергетические растворы, аминокислотные смеси (аминостерил, гепас-терил, гепатамин и т. п.), предназначенные для лечения больных с печеночной недостаточностью.

  • Иммунодепрессантная терапия
    В лечении хронического гепатита назначают глюкокортикоиды и цитостатитики. Эта группа обладает способностью подавлять иммунопатологический процесс, образование антител (аутоантител), оказывает противовоспалительный эффект.
  • Иммуномодулирующая терапия
    В гепатологии чаще всего применяют препараты вилочковой железы, увеличивающие количество Т-лимфоцитов, улучшающие функцию макрофагов, снижающие цитостатическое действие Т-лимфоцитов, повышающие функцию Т-супрессоров.
  • Глюкозамингликаны
    Используют с целью коррекции гемодинамики у больных с хроническими заболеваниями печени. Естественные производные полисахаридов, выполняющие различные функции: поддерживают  эластичность стенки сосуда, препятствуют прилипанию лимфоцитов и тромбоцитов, предупреждают повреждение эндотелия путем связывания и инактивации серотонина, гистамина, ЛПНП, усиливают фибринолиз путем стимуляции тканевого активатора плазминогена.
  • Препараты, угнетающие синтез соединительной ткани в печени
    Колхицин и D-пинициллин — усиливают процессы разрушения коллагена.
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector