Судебно-медицинская диагностика давности повреждений мягких тканей и внутренних органов гистологическими методами

Что представляет собой гистологическое исследование

Это, действительно, похоже на биопсию, когда в область исследуемой ткани человеку вводится шприц с длинной тонкой иглой. Так производится забор фрагмента живого материала.

Затем при помощи специально приготовленных препаратов на этот фрагмент воздействуют, и по характеру реакции определяют, что в организме, в конкретных органах, происходит. Что идет не так?

В качестве наиболее яркого примера актуальности этого метода диагностики может служить то, что в результате гистологических исследований с большим успехом происходит лечение бесплодия. Или то, что даже после смерти человека гистология позволяет с точностью обнаружить все заболевания, которые имели место в организме в течение жизни.

Гистология головного, спинного и красного костного и мозга

Человеческий мозг является важнейшим человеческим органом, отвечающим за жизнедеятельность всего организма. Различают спинной, головной и красный костный, который ответственен за кроветворение.

Гистология позволяет исключить или подтвердить наличие опухоли головного и спинного мозга, определить было ли внутричерепное кровоизлияние и есть ли отклонения и патологии в развитии серого вещества. Когда в организме происходит уменьшение количества клеток крови, неважно каких:

эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов, гистология является единственным способом исследования. Метод помогает узнать, нет ли поражения костного мозга лимфой, появившимися опухолями или инфекцией, правильно ли осуществляется кроветворение.

Что помогает обнаружить гистология

Как уже говорилось, изменения в тканях разного рода, отклонения в них, если они значительно превышают рамки от нормы. Например, как правильно многие думают, это могут быть раковые опухоли даже на ранней стадии.

Фактически же врач гистолог обнаружит любой, самый незначительный, воспалительный процесс в нашем организме. Будь он острый или же хронический. Омертвение тканей на каком-либо участке. Нарушение кровообращения.

А главное, патологогистологические исследования помогают врачу гистологу определить, насколько эти нарушения серьезны. Благодаря гистологическому обследованию он установит точный диагноз. Вовремя назначит правильное лечение.

Гистология желудка и поджелудочной железы

Мастопатия и рак груди являются популярными заболеваниями в современном мире. И ни одна женщина не застрахована от этого недуга. Для подтверждения этих диагнозов используется анализ на гистологию молочных желёз.

Помимо мастопатии и рака, может возникнуть фиброаденома молочной железы, и гистология также поможет подтвердить или отвергнуть этот диагноз. Биопсия для гистологического исследования груди различается в зависимости от способа взятия.

Гистология при раке молочной железы или другого образования может проводиться с неоперативным или оперативным вмешательством. В первом случае врач с помощью иголки возьмёт образец исследуемой ткани, а во втором – отрежет часть опухоли с последующей отправкой для дальнейшего исследования.

Рак желудка или поджелудочной железы довольно часто наблюдается в наше время. Онкологические заболевания пищеварительной системы связаны с некачественной продукцией и синтетическими добавками. Не все методы исследования позволяют своевременно выявить наличие опухоли.

Но гистология желудка поможет узнать об имеющемся заболевании, даже если нет сильно выраженных уплотнений на стенках желудка, из-за чего другие методы исследования не позволяют заранее определить возникшее новообразование.

Зачем проводить гистологическое исследование

Выяснив значение термина гистология, что это за исследование такое – пациенты хотят знать особенности его проведения. Когда проводится гистология, анализ образца поврежденной ткани осуществляется в несколько этапов.

Изначально врачи производят забор материала для исследования и помещают его в специальный раствор. Затем образец для исследования доставляют в лабораторию. Под микроскопом с большим увеличением врачи изучают имеющиеся отклонения от нормы, устанавливают характер и стадию патологического процесса.

Гистология опухоли, точнее, забор образца материала для исследования, производится зачастую во время оперативного вмешательства. В отдельных случаях может назначаться отдельная процедура (выскабливание полости матки, например), при которой забирается участок поврежденной ткани для дальнейшего анализа.

Частой процедурой подобного рода является биопсия эндометрия в гинекологии. Такого типа гистология (что это такое – описано выше) может проводиться несколькими способами:

  1. С использованием микрокюретки – несколькими штриховыми движениями вдоль маточной стенки забирают материал.
  2. Пайпель-метод – специальной гибкой трубкой материал под действием вакуума извлекается из органа.
  3. Вакуум-аспирация – ткань забирают, используя вакуумный отсос.

Гистологическое исследование биопсийного материала проводят в несколько этапов. Последовательность процедуры по исследованию образца ткани выглядит так:

  1. Забранный участок ткани фиксируют специальным раствором.
  2. Проводят обезвоживание ткани для придания ей плотной консистенции.
  3. Производят пропитку ткани заливочным препаратом (парафином) для получения твердого блока.
  4. Полученный блок, используя микротом, нарезают на мелкие пластинки.
  5. Полученные срезы помещают на предметные стекла и окрашивают раствором.
  6. Окрашенные срезы микроскопируют с помощью электронного микроскопа, изучая структуру и особенности строения ткани.

Результаты гистологии объективно могут быть оценены только специалистом. На основании клинических проявлений и состояния пациента врачи выставляют окончательный диагноз, учитывая результаты гистологического исследования. При макроскопической оценке врачи принимают во внимание:

  • размер исследуемого материала;
  • цвет, плотность и консистенцию ткани;
  • патологические изменения (размягчение, замещение, пролиферация).

Если при обычном медицинском осмотре общий анализ крови и другие стандартные показатели свидетельствуют о наличии в организме воспалительного процесса, стоит обратить внимание, насколько велики отклонения от нормы.

Если человек недавно перенес простуду или имеет хронические заболевания, это, конечно, может послужить объяснением таких отклонений. Необходимо ли человеку гистологическое исследование, определяет, безусловно, врач.

Таким образом, с помощью гистологического обследования удается отслеживать любые изменения в худшую или лучшую сторону. Лечение глубоких воспалительных процессов в организме проходит успешно, под тщательным контролем со стороны врача. И это, безусловно, способствует качественному, успешному лечению.

Конечно, такая сложная диагностика требует специальных условий и дополнительного оборудования. Да, и сам процесс забора биологического материала должен проводиться грамотно лаборантом узкой специализации в специальной лаборатории.

Правда, в некоторых случаях материал для анализа берется прямо в момент проведения сложной операции, если у хирурга возникает какое-либо подозрение в отношении присутствия в органах или тканях соответствующей патологии.

Существуют еще другие методики забора материала. Например, мазки и отпечатки. Это связано с тем, что очень близко с гистологией граничит такая наука, как цитология. Формально это часть гистологии. На практике методы и предмет их исследований немного расходятся.

Гистология кишечника и мочевого пузыря

Гистология толстой или тонкой кишки позволяет выявить наличие раковой опухоли, когда другие исследования выдают отрицательные результаты. Очень часто развитие онкологического заболевания в кишечнике проходит бессимптомно.

Иногда может ощущаться боль в животе или непроходимость. И именно гистология тонкой и толстой кишки сможет либо подтвердить, либо опровергнуть этот страшный диагноз. Иногда на стенках кишечника образовываются полипы.

На начальном этапе они являются доброкачественным образованием и могут не доставлять никаких неудобств. Но нет никаких гарантий, что опухоль не станет злокачественной. С помощью гистологии полипа прямой кишки, можно узнать характер опухоли.

Гистологические исследования проводятся для обнаружения злокачественных клеток в разных органах. Гистологическое исследование печени позволяет определить не только наличие раковых клеток, но и гепатит в разных проявлениях.

Гистология жёлчного пузыря часто проводится для людей пожилого возраста. Этот способ исследования более точно показывает наличие болезненных клеток. УЗИ и другие исследования могут не обнаружить возникновение опухоли.

То же можно сказать про эффективность гистологии простаты. Алгоритм исследования аналогичный: методом биопсии берётся образец ткани, после чего происходит тщательное изучение с использованием микроскопов.

Препараты для гистологического исследования

Чтобы провести гистологическое полноценное исследование, требуется проделать большую подготовительную работу. Ведь изготовление препаратов для такого исследования – целый процесс. И происходит он в несколько этапов.

Исследуемый фрагмент ткани из организма человека после забора помещают в специальный раствор для фиксации и предотвращения процесса разложения элементов. Как правило, это формалин или спирт. Это первый этап.

Это необходимо, чтобы фрагмент ткани сделать впоследствии твердым, залив другим раствором, например, парафином. Ведь на следующих этапах его нужно разделить на более мелкие фрагменты для исследований, то есть нарезать, но при этом сохранить состав с наличием патологических изменений в ткани.

Нарезка – один из составляющих этапов. Очень мелкая – для микроскопов, толщина фрагментов составит всего 4-5 мкм! Далее следует этап окрашивания фрагментов нарезки на специальном стекле. Их много. Часть из них производится каждый день. Это стандартная процедура.

Предлагаем ознакомиться:  Эпидермальная киста на половых губах: методы лечения и удаления. Лечение атером и липом на половых органах у женщин

Дополнительные окрашивания носят индивидуальный характер и назначаются по необходимости лечащим врачом. Метод исследования фрагментов при помощи разного рода окрашивания в гистологии называется микроскопией. Выполняться она может вручную или на автоматах.

В самом конце окрашенный фрагмент покрывают прозрачным материалом для последующего хранения. Это позволяет использовать его для повторных исследований. Покровная среда на заключительном этапе – важный момент в данном процессе. Она помогает сохранять исследуемый материал в неизменном виде.

Органы и ткани человека для гистологического исследования

Фактически любая живая клеточка нашего организма может послужить материалом для исследования в области гистологии. Поэтому каждому врачу, специалисту в любой области медицины, может понадобиться материал для гистологических исследований на каком-либо этапе лечения.

Предметом диагностики может стать любой орган, любая из пяти видов тканей нашего организма: эпителий (образцы кожи), кровь, нервные, мышечные или соединительные волокна.

Специально оборудованные лаборатории для гистологических анализов в современных медицинских учреждениях – это уже норма. Данные гистологии самые точные. Именно поэтому без них невозможно лечение онкологических больных.

В гинекологии, акушерстве без них тоже никак не обойтись. Особенно ценно, что данные гистологии позволяют обнаруживать патологические изменения в самом начале развития болезни.

Таким образом, гистологическое исследование – надежный способ обнаружить и успешно победить любую болезнь. Главное сделать гистологическое обследование вовремя.

Гистология миндалины

Исследование гланд также проводится для постановки диагноза. Если у взрослого человека начинают проявляться патологии этого органа, врач может направить на гистологическое исследование. Но чаще всего миндалины, или, другими словами, гланды часто удаляются по разным причинам.

Чаще всего оперативное вмешательство происходит в детском возрасте, но и не всем взрослым удаётся избежать удаления миндалин. Всегда после того как гланды устранены, происходит гистологическое исследование удалённого органа.

В государственных клиниках это изучение происходит по умолчанию, в частных могут предложить, как дополнительную услугу. Особенно нужно проводить гистологию удалённых миндалин взрослым людям, у которых риск развития онкологических заболеваний значительно выше в сравнении с детским организмом.

ВВЕДЕНИЕ

Установление давности образования повреждений — одна из основных задач судебной медицины. В Российской Федерации на практике она решается практически исключительно на базе судебно-гистологического исследования образцов поврежденных тканей и органов, иногда с привлечением морфометрических и гистохимических методик.

По данной теме существует множество научных работ, но результаты, полученные разными авторами, порой являются абсолютно не совпадающими даже в случаях исследования одних и тех же признаков в аналогичных повреждениях.

По мере роста количества публикаций растет и количество противоречий, и в последнее время использовать литературные данные в судебно-медицинской практике стало весьма затруднительно. Настоятельная практическая потребность в решении вопроса заставляет проанализировать причины создавшегося положения и найти пути выхода из него, поэтому в основу представленных методических рекомендаций положены не только собственные данные авторов, но и результаты метаанализа всех доступных литературных данных по давности травмы — 275 источников, из них 242 отечественных и 33 зарубежных.

Ни один из исследователей до сих пор еще не решил главную задачу — преодоление субъективности в исследованиях. Она связана, прежде всего, с различием объектов исследования (разные виды повреждений, разный фон и т.д.

) и различными методическими подходами. Кроме этого отсутствуют единые требования в отношении того, какие признаки необходимо фиксировать, какие морфологические изменения следует расценивать как определенный признак (например, что считать «муфтой», «валом», «уменьшением количества лейкоцитов»), и при каких изменениях размеров и количества исследуемых элементов следует констатировать их уменьшение или увеличение.

Так, демаркационным валом одни исследователи считают любые скопления лейкоцитов на границе повреждения, другие – только непрерывно тянущиеся, одни, увидев 1-2 полнокровных сосуда, расценивают это как полнокровие органа, другие — нет, и т.д.

Далее, почти все различия реактивных процессов в разные сроки имеют количественный, а не качественный характер, таким образом, использование количественных методов исследования помогло бы преодолеть это противоречие.

Еще один источник субъективности задается в процессе разработки методов и состоит в том, что весь материал искусственно разбивают на несколько временных интервалов (чисто условных, не имеющих никакого биологического смысла) и сравнивают их между собой, доказывая, что они различаются.

Такой способ обработки данных пригоден лишь для установления принципиальной возможности использования метода, но не для его внедрения в практику, поскольку он неизбежно дает ошибки в случаях, приходящихся на границу между двумя интервалами.

Отсутствие детализации признаков также может вести к ошибкам. Например, практически при любой травме имеется повреждение кровеносных сосудов. Исключение составляют очень поверхностные ссадины и мелкие травмы тканей, лишенных сосудов (например, хрящевой).

В поврежденном сосуде происходит выброс собственных медиаторов воспаления, поэтому концентрация их в его содержимом и стенках высокая, имеются особые медиаторы местного действия, не распространяющиеся за пределы травмированного сосуда (например, тромбопластические субстанции, освобождающиеся из поврежденной стенки сосуда, продукты дегрануляции тромбоцитов и каскадных реакций гемостаза) и развивается тромбоз.

Поэтому реакция поврежденного сосуда на травму отличается от реакции интактных сосудов, окружающих зону травмы и даже находящихся в ней (при излиянии крови из сосуда она пропитывает ткани на некотором расстоянии от зоны повреждения и окружает проходящие там неповрежденные сосуды).

Интактные сосуды сразу после травмы подвергаются спазму, но через несколько минут, наоборот, расширяются. Поврежденный сосуд остается спазмированным, и в нем постепенно формируется тромб. Однако и тот, и другой процесс чаще всего не перекрывают просвет сосуда полностью, а лишь уменьшают его.

Благодаря этому и высокой концентрации медиаторов в травмированном сосуде лейкоцитарная реакция начинается раньше, чем в интактных. Кроме того, выходящим из поврежденного сосуда лейкоцитам приходится преодолевать меньшее расстояние, чем выходящим идущим к зоне повреждения из окружающих тканей.

Поэтому в толще кровоизлияния скопления лейкоцитов появляются скорее, чем на его границе (за 1 час и менее), однако видеть их можно только в случае, если травмированный сосуд попал в исследуемый материал. Таким образом, все реакции в толще кровоизлияния и на его границе должны оцениваться раздельно.

Тонкие иммуногистохимические методы, позволяющие безошибочно определять принадлежность даже единичных клеток (А.К. Панченко, 2000), показали, что практически все формы клеточных реакций начинаются уже через 1 час после травмы.

В этот период на границе зоны повреждения или периваскулярно можно обнаружить не только нейтрофильные лейкоциты, но также макрофаги, лимфоциты и фибробласты, хотя последние три типа клеток еще единичны и малодифференцированы (например, макрофаги еще имеют форму моноцитов, а лимфоциты не активированы).

Таким образом, срок обнаружения клеточных реакций разных типов зависит не столько от давности травмы, сколько от квалификации гистолога, качества изъятия материала и изготовления препарата, а также от возможности применять иммуногистохимические методы.

Переход на количественные характеристики клеточных реакций повышает объективность исследования, но не решает ее в полной мере, поскольку для подсчета количества клеточных элементов необходимо определить их принадлежность, а точность этого определения зависит от тех же факторов — квалификации гистолога, танатолога и лаборантов и технической оснащенности лаборатории.

В РФ внедрение новых разработок в практику идет крайне медленно и почти все судебно-медицинские учреждения предпочитают или вынуждены пользоваться устаревшими методиками, но желают использовать их возможности максимально.

Именно на такой подход и рассчитаны данные рекомендации, представляющие собой метааналитическое обобщение литературных данных, собранных из всех крупных российских и зарубежных публикаций, а также собственных данных авторов.

Предложенные нами признаки стандартизированы и детализированы, их перечень максимально полон, и приводятся сведения не только по типичным срокам появления, но также по возможным нетипичным срокам появления и срокам исчезновения.

При этом авторы отказались от использования понятий «максимальная выраженность», «уменьшается» и т.д., поскольку в экспертной практике приходится иметь дело с материалом, взятым одномоментно, и проследить его изменения в динамике невозможно.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Метод гистологической диагностики давности механических повреждений не требует специального материально-технического обеспечения, так как необходимые признаки изучают на стандартных гистологических препаратах.

Для решения этой задачи необходимо иметь в наличии классический набор реактивов и оборудования, используемых в каждодневной практической работе гистологов, включающий 10 % раствор нейтрального формалина, заливочный парафин, термостат, микротом любого образца, гематоксилин, эозин, ксилол, толуол, спирты от 25 до 96 градусов, светооптический микроскоп.

Реакция организма на травму не отличается равномерностью, поэтому, чем больше материала представлено, тем точнее оценка. Обязательно должны быть изучены все слои поврежденных тканей, а также центральная зона повреждения (центр области некроза или кровоизлияния, стенка раневого канала) и ткани на границе повреждения — от границы зоны некроза или кровоизлияния до интактных тканей, не вовлеченных в реактивные процессы.

Кроме того, при любом, даже поверхностном, повреждении кожи необходимо изучить более глубокие слои – ведь на травму раньше всего реагируют артерии, в частности, по нашим данным, диапедез нейтрофилов наиболее рано, интенсивно и долго происходит именно через этот тип сосудов.

Предлагаем ознакомиться:  На половом органе красные пятна

Но артерии кожи ведут начало от крупных магистральных сосудов, скрытых в глубине, поэтому их ветки, кровоснабжающие поврежденный участок и реагирующие на травму, находятся не вокруг зоны повреждения, а под ней.

С момента смерти в тканях начинаются процессы аутолиза – посмертного разрушения структур всех видов и уровней, приводящего к потере информации при гистологическом исследовании. Заметным этот процесс становится лишь спустя нескольких часов при высокой температуре окружающей среды и через сутки при низкой температуре.

Чтобы его остановить, кусочки органов и тканей помещают в фиксирующую жидкость – обычно это раствор формалина. Но если формалина слишком мало или он имеет кислую реакцию, фиксация происходит некачественно.

Особенно вреден кислый формалин. Взаимодействуя с гемоглобином эритроцитов, он образует вещество бурого цвета, называемое формалиновым пигментом, которое визуально при окраске гематоксилином и эозином неотличимо от гемосидерина — пигмента, образуемого макрофагами при переработке излившейся в ткани крови и являющегося важным показателем давности травмы. Это может приводить к диагностическим ошибкам.

Правильная фиксация материала осуществляется путем погружения кусочков органов и тканей в нейтральный раствор 10%-ного формалина при комнатной температуре. Объем фиксатора не менее чем в 20 раз должен превышать объем исследуемых тканей, а если он окрасится кровью, его следует поменять.

До развития заметного аутолиза тканей формальдегид успевает проникнуть в них не более чем на 1 см. Поэтому многие эксперты стараются брать кусочки поменьше. Это приводит к неоправданным потерям информации.

Ведь для хорошей фиксации достаточно, чтобы кусочек был не более 1 см только в толщину, а его длина и ширина может быть любой. Идеальным вариантом является исследование гистотопограмм — срезов целого органа или кожного, мышечного и т.д.

лоскута, содержащего полный срез повреждения и окружающие интактные ткани, но для исследования гистотопограмм необходимы специальный микротом и большие предметные и покровные стекла. Для рутинного исследования можно рекомендовать забирать кусочки внутренних органов и тканей площадью не менее 2 см2, а при наличии механической травмы – всю зону повреждения с окружающими тканями, до интактных включительно.

При глубоком повреждении следует забирать послойно все ткани – кожу с подлежащей клетчаткой, мышцы, ткань поврежденного органа со всеми его оболочками и костную ткань с надкостницей, если имеется перелом.

Если эти ткани необходимы для исследований медико-криминалистического характера, следует сначала провести исследования, не разрушающие ткани, документируя результаты фотографиями, затем передать материал в судебно-гистологическую лабораторию и после вырезки отдать остатки в спектральную и прочие лаборатории для медико-криминалистических исследований, разрушающих ткани.

Такая последовательность объясняется тем, что для этих исследований (спектрального и др.) не так важно, откуда именно взят образец, как для гистологических. Чтобы последовательное проведение экспертиз не привело к затягиванию их сроков, в судебно-гистологическом отделении должна быть внедрена и обеспечена методика ускоренной проводки.

Давность травмы оценивают по проявлениям общепатологических процессов реакции организма на травму — некроза, нарушений кровообращения, воспаления и регенерации. Эти процессы не являются специфичными только для травмы и наблюдаются также при ряде патологических процессов.

Кроме того, частым источником диагностических ошибок служит повторная травматизация одной и той же области (иногда серьезная, например, при рецидивирующих субдуральных гематомах). Чтобы исключить наличие в ткани реактивных процессов, развившихся до исследуемой травмы, необходимо, помимо пораженного участка, брать контрольный, неповрежденный, участок той же ткани, расположенный симметрично (при травме правой височной области взять также образцы кожи и мозга с оболочками из левой височной области) или вне зоны повреждения.

Реакция организма на повреждение не сводится к местным изменениям, поэтому желательно взять также лимфатический узел, региональный по отношению к зоне травмы, а также полный набор внутренних органов:

  • головного мозга (коры из переднецентральной извилины, подкорковых ядер из области бледного шара, поперечный срез продолговатого мозга выше олив);
  • миокарда (левого желудочка и межжелудочковой перегородки);
  • легких (из нижней доли и прикорневого отдела вне зоны гипостаза);
  • правой доли печени (на отдалении от ворот и капсулы);
  • почки (образец, содержащий кору, пирамиды и стенку чашечки);
  • надпочечника (с захватом всех слоев органа)
  • гипофиз целиком.

При наличии жидкого содержимого внутричерепных гематом и прочих жидких сред из них делают мазок — наносят каплю на предметное стекло и другим предметным стеклом размазывают одним движением с постепенным отдалением стекол друг от друга, чтобы добиться тонкого мазка. Окраска мазков может быть произведена гематоксилином и эозином одновременно с гистопрепаратами.

Особое внимание необходимо проявлять при вырезке кусочков и заливке препаратов. Необходима правильная ориентация кусочка для получения гистологического препарата, включающего зону повреждения, интактную ткань и ткань между ними, а для субдуральных гематом — содержимое и все слои обоих листков капсулы гематомы, как с дуральной, так и с арахноидальной стороны.

Каждый человек знает, как сдают анализы: для этого производят забор крови из пальца или вены. А как проводят такое исследование, как патогистологическое? Ведь для этой диагностики требуется взятие тканей внутренних органов.

  • мазок;
  • отпечаток;
  • срез;
  • пленку.
.gif” data-lazy-type=”image” data-src=”/wp-content/uploads/2016/11/gistologicheskij-analiz-3.jpg” alt=”забор биоматериала для гистологического анализа методом прокола тканей” width=”640″ height=”480″ /{amp}gt;

Забор биоматериала для гистологического анализа методом прокола тканей

Если такое исследование, как патогистологическое требует проведения изучения внутренних органов, потребуется местная или общая анестезия. Взятие мазков проводится «вживую», без обезболивания, т. к. это безболезненная процедура.

Некоторые виды забора тканей требуют помещения в стационар, другие стандартного визита в поликлинику. Как только ткань органа извлекается из тела пациента, она немедленно помещается в раствор этанола или формалина, призванного сохранить клетки и не дать им погибнуть.

Когда все составляющие образца окрасятся, выполняется сам анализ. Лаборант под микроскопом изучает клетки микроорганизма на предмет их опасности и угрозы для здоровья и жизни пациента.

.gif” data-lazy-type=”image” data-src=”/wp-content/uploads/2016/11/gistologicheskij-analiz-5.jpg” alt=”Оборудование для проведения гистологического анализа” width=”640″ height=”480″ /{amp}gt;

Оборудование для проведения гистологического анализа

Следующий способ исследования – сохранение полученных образцов. Используя специальные бальзамы, частичкам органов можно обеспечить длительное хранение. Такие бальзамы используются для транспортировки образцов в клиники (когда лаборатория находится в другом городе) и изучения различными способами.

Такое «консервирование» помогает провести анализ спустя несколько суток с того момента, как был проведен забор образцов у пациента. Гистология выполняется при помощи различных микроскопов: световых, сканирующих, электронных и т. д., но выбор оборудования не влияет на качество полученных результатов.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Начинать установление давности травмы следует с оценки реактивности организма пострадавшего и состояния тканей до исследуемого повреждения.

Конечно, выразить реактивность точной величиной и столь же точно установить ее влияние на гистологические параметры, характеризующие давность травмы, на современном уровне развития науки невозможно, однако учитывать надо следующее.

1. Особенности социального положения и физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые по материалам дела или у секционного стола. Это истощение (как алиментарного, так и любого иного генеза), хроническая алкогольная интоксикация, общее переохлаждение организма как причина смерти, сахарный диабет и другие эндокринные расстройства, любое хроническое заболевание с поражением жизненного важных органов в стадии декомпенсации, шизофрения, отсутствие постоянного места жительства и работы.

При тяжелой, особенно смертельной травме (тяжелая черепно-мозговая травма, сочетанные повреждения, шок, массивная кровопотеря), заживление всех повреждений также происходит значительно медленнее. При коме, вызванной черепно-мозговой травмой, некоторые реакции на черепно-мозговую травму отсутствуют даже через 24-48 ч (Пуша-ков С.М., 1993).

2. Физические состояния, снижающие реактивность, замедляющие все реакции и снижающие их интенсивность, диагностируемые при лабораторных исследованиях: тяжелые отравления и иммунодефициты. Их диагностика, соответственно, возможна только в случае изъятия и направления материала на эти исследования.

При травмах на фоне алкогольной интоксикации тяжелой степени клеточные реакции, даже гемолиз эритроцитов кровоизлияния, могут запаздывать в 2 раза и более.

Иммунодефицитные состояния диагностируют при исследовании мазка крови (общий анализ и иммунограмма), органов иммуногенеза (тимус, селезенка, лимфоузлы) и кроветворения (костный мозг из ребра и бедренной кости).

Предлагаем ознакомиться:  Как раз и навсегда побороть молочницу?

3. Физические состояния, ускоряющие и/или усиливающие все реакции и заживление повреждения.

Прежде всего, это возраст. Например, Т. К. Осипенкова (2000) приводит данные, согласно которым у детей пере-16 ломы срастаются в два раза быстрее (за 1,5-2 мес.), чем у людей 50-60 лет (за 3-4 мес.) и в 1,5 раза быстрее, чем у людей 20-30 летнего возраста.

Выраженный лейкоцитоз в крови, вызванный развитием острого или обострением хронического гнойного процесса, в том числе не связанного с травмой, приводит к усилению клеточных реакций. Так, в одном нашем наблюдении при давности травмы 30 мин наблюдалось большое количество нейтрофилов на границе кровоизлияния (26 в одном поле зрения при увеличении х400), что объяснялось наличием у пострадавшего обострения хронического гнойного бронхита с выраженным лейкоцитозом в крови (лейкоциты 28,7 при норме 4,0-9,0).

4. Особенности исследуемого повреждения.

В операционных ранах, причиненных в асептических условиях, обнаруживается гораздо менее выраженная лейкоцитарная реакция, чем в ранах такой же давности, но полученных в бытовой обстановке. Периваскулярные кровоизлияния, лейкоцитарные инфильтраты, макрофагальная и фибробластическая реакции более выражены при нанесении повреждений тупыми предметами, чем острыми.

Авторы, исследовавшие ссадины, ушибленные раны, черепно-мозговую травму и повреждения внутренних органов, указывают более поздние сроки начала лейкоцитарной реакции, чем при кровоизлияниях и переломах костей.

Больший объем повреждения обусловливает повышенную концентрацию медиаторов воспаления, что приводит к ускорению некротических процессов и, в частности, гемолиза, а также усиливает диапедез клеток белой крови.

Осложнения, начиная от банального нагноения гематомы и кончая формированием ложного сустава, также препятствуют своевременному заживлению.

Большинство исследователей отмечает различную динамику реактивных процессов при разной локализации. Например, В.С. Громов, Н.И. Неволин (1989) приводят сводную таблицу сроков формирования костной мозоли, которые весьма различны для разных костей.

Т. К. Осипенкова (2000) включает в число местных факторов, влияющих на регенерацию костной ткани в исходе переломов, нарушение кровоснабжения отломков и их иннервации. Однако этот фактор замедляет и заживление иных повреждений.

5. На динамику заживления влияют также наличие и характер оказания медицинской помощи, в частности, распределение крови и микрогемоциркуляция изменяются под влиянием инфузионной терапии (Индиаминов С.

, 1987), сроки заживления переломов зависят от конструкции применяемых фиксаторов (Осипенкова Т.К.,2000). Проведение оперативных вмешательств является повторной травматизацией тканей и запускает новую волну всех реактивных процессов.

6. Еще один важный аспект учета реактивности организма — это сравнение всех исследуемых повреждений. Вот почему при множественных травмах надо брать на исследование ткани не только из области смертельного повреждения, но и из прочих — они несут информацию о реактивности.

Далее следует описать образцы тканей из мест повреждений и оценить результаты в соответствии с приведенной ниже таблицей.

(Таблица включает не только собственные данные авторов, но и все описанные в достоверных источниках сроки обнаружения или отсутствия перечисленных признаков, поэтому она пригодна для оценки любых повреждений, в том числе при измененной реактивности организма, кроме повреждений головного мозга и его оболочек).

Признак Раннее появление Типичное появление Позднее появление Исчезновение

Сосудистые реакции

спазм артерий (отсутствие или малое количество в них эритроцитов, сужение просвета и его фестончатые очертания)

До травмы. Например, при местном действии холода

Первые минуты

При коме, вызваной черепно-мозговой травмой, через 24-48ч

 

полнокровие артерий (заполнение просвета кровью более чем наполовину у 50% и более артерий, имеющихся в препарате)

5 — 10 мин

30—40 минут 1 час 8 суток

полнокровие вен (аналогично)

5 — 10 мин

в пределах 2 часов после травмы

  до 11 суток
полнокровие капилляров 5 — 10 мин до 1 часа   до 16 суток

Экссудация

отек соединительной или нервной ткани по периферии зоны травмы

1 час

ярко выражен через 3 ч

через 24 часа при кровоподтеках

Выпадение фибрина в виде сети

Через 10 мин

с 1-го часа

13-24 часов

с 15 суток

Фибрин в виде плотных свертков

Через 15 мин

Через 12 часов

2-3 сутки с 15 суток

Некроз поврежденных тканей

Гемолиз эритроцитов в кровоизлиянии – их обесцвечивание и распад

30 минут

5-6 ч

Завершение в мелких повреждениях 1 сут., при субдуральных гематомах 4-7 сут.

Фибриноидное набухание и некроз сосудистых стенок

4-6 часов

2-3 суток

Разрушение коллагеновых волокон

Через 6—14 часов – набухание и изменение тинкториальных свойств волокон от 12 до 24 часов фрагментация коллагеновых волокон
Некроз центральной зоны ран (гомогенизация и базофилия ткани) 4-8 час 16-24 часа 32 часа
Некроз паренхимы по периферии очага (лизис ядер, исчезновение исчерченности мышц, сморщивание нейронов и т.д.)   1 – 3 час 3 — 6 час

Лейкоцитарная реакция

Увеличение количества лейкоцитов в просветах сосудов 15-30 мин 30—40 мин, в капиллярах свыше 1 часа   в просвете капилляров нейтрофилы исчезают через 6 час – 11 сут., в просвете артерий через 1,5 часа – 27 суток, в просветах вен только к 16 суткам

краевое стояние

5 — 10 мин

30-40 мин

до 1 часа

до 3-х часов
внутристеночное расположение через 30 мин единичные от 1 до 10 часов после травмы   после 14 суток
периваскулярное расположение 5—10 мин единичные 30 мин — 4 час через 2-14 сут.
“дорожки”: группы не менее чем из 3 лейкоцитов в ткани между сосудом и зоной травмы 30 минут 3-6 час до 24-48 часов
Отдельные рассеянные лейкоциты на границе повреждения, количество лейкоцитов в поле зрения микроскопа (при окуляре 7 и объективе 40) 10-50 клеток 1 час 3-6 час

скопления на границе повреждения 30-150 клеток в поле зрения микроскопа

  6-12 час 2 суток  

Скопления в толще кровоизлияния

От 30 мин 6-12 час   до 10 суток

Лейкоцитарный демаркационный вал: 100-200 клеток в поле зрения микроскопа, в единичных случаях 20-50 клеток, но они расположены по границе повреждения равномерно

6 час 12-24 час   от 30 часов до 10 суток исчезновение лейкоцитов из зоны травмы

Распад лейкоцитов

1-1,5 часа

3 час

12—24 ч

до 14 сут

Уменьшение лейкоцитарной инфильтрации с преобладанием лимфоцитов и макрофагов над ней-трофильными лейкоцитами

24 час 2-3 сутки 4 сутки 5 сутки

Макрофагальная реакция

Первые макрофаги в просвете сосудов или вблизи их

1 час

2-3 ч {amp}gt; 3 дней месяцы
Первые макрофаги на границе повреждения через 30 минут – 2 часа

3-8 часов; с 8-12 ч нейтрофилов {amp}gt; макрофагов в соотношении 5:1

18-24 часа не ранее 8 сут.

Макрофаги скоплениями по 5-6 в поле зрения микроскопа

20-24ч 24ч 48 час 14 сут

макрофагов {amp}gt; нейтрофилов

20 ч

более 1 сут

6 сут

До 15 сут

липофаги

более 1 сут

3 дней

месяцы

эритрофаги

более 1 сут

3 дней

месяцы

Обмен пигментов

гемосидерин внутриклеточно

3 сут 4 сут 5 сут 7-9 сут, мес

гемосидерин внеклеточно

6-7 суток

7-14 сут

17- 18-е сут

месяцы

гематоидин

8 дней

месяцы

Полное очищение места кровоизлияния от эритроцитов, но не от пигмента   10-15 сут

Более месяца

 

Иммунные реакции

Лимфоциты на границе кровоизлияния и в его толще

1-2 часа стадия распознавания антигена

к концу 1 суток 48 часов свыше 10 суток

Скопления лимфоцитов

8 дней

месяцы

преобладание лимфоцитов над нейтрофильными лейкоцитами

2-4 сут 4-5 сут к 5-6 суткам 14 сут.

Плазмоциты

72 часа

Тучные клетки

3 часа

6-12 часов

12-24 часа

Регенерация

Пролиферация фибробластов вокруг артерий, на границе и в толще кровоизлияния

от 6 до 12 часов 1 сут. 3 сут.  

фибробластов {amp}gt; макрофагов

7-10 сут.

пролиферация эпителия   к концу 1 сут. – на 2 сут.    

пролиферация эндотелия капилляров

6-12 часов

к концу 1-х суток

   

новообразование почкующихся капилляров

 

3-й сутки и позже

  до 8 сут.

грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты

3 сут. 4-5 сут   месяцы
завершенная эпителизация

ссадины иногда 3 сут

не менее 4-5 суток

7 сут. {amp}gt;21 дней

первые новые коллагено-вые волокна

  4 сут.    

созревание грануляционной ткани: сокращение количества клеток воспаления, фибробластов и капилляров, увеличение числа и размеров волокон коллагена

7 сут. 8 – 14 дней   1 мес зрелый рубец

глиально-мезенхимальный рубец

 

через 2 месяца

   
Ссылка на основную публикацию

Adblock detector