Современные подходы к лечению вирусного гепатита В

4. Этиология Подавляющее большинство гепатитов (90%) имеют алкогольную, вирусную или лекарственную этиологию. Этиологическую

Докладывает Шмигель

Елизавета МС-32/9

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyright

классификацию гепатитов можно

Инфекционный вирусный гепатит: гепатит A, B,

C, D, E, F, G

Взяв вирус гепатита В под контроль мы гарантируем вам здоровую печень

рекомендации по лечению гепатит с

Общеколледжная научнопрактическая конференция

по теме: « Гепатиты.

Современные подходы в лечении

Подготовили студенты группы МС32/9

Шмигель Елизавета, Пятигорец Владислава, Рязанцева Людмила;

студентка группы МС 24/11 Воропаева

Елена;

Преподаватели: Майоренко О. А.,

Федорец А. В.

C, D, E, F, G

Относится к семейству возбудителей, условно названной

Hepadnaviridae (лат. hepar – печень, англ. DNA – ДНК).

Антропонозное вирусное заболевание, вызываемое возбудителем

с выраженными гепатотропными свойствами — вирус гепатита B,

вирионы гепатита В (частицы Дейна). Основной путь передачи –

парентеральный (инъекционный, гемотрансфузионный), а так же

через поврежденные слизистые оболочки и кожные покровы.

Осуществляется через медицинский, лабораторный

инструментарий и изделия медицинского назначения,

контаминированные ВГВ. Заражение вирусным гепатитом B

может происходить также при трансфузиях крови и/или её

компонентов при наличии в них ВГВ.

В передаче вирусного гепатита B значительное место

занимают немедицинские инвазивные процедуры в организациях

бытового

обслуживания(парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косме

тологических), в кабинетах татуировки, пирсинга и прочих

инвазивных процедур.

!

А также передаётся половым путём и от матери к плоду.

Докладывает Рязанцева

Людмила МС-25/11

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Лечение гепатитов

Гепатит А

Больных и лиц, у которых подозревают заболевание, госпитализируют.

Назначают постельный режим, молочно-растительную диету, обильное

питье.

выраженных

признаках

интоксикации

показана

дезинтоксикационная терапия – введение растворов глюкозы, электролитов,

плазмы крови, кровезаменителей.

После выписки из стационара ограничение физической нагрузки в

первые месяцы, исключение жирной и острый пищи, алкоголя.

Гепатит В

Лечение такое же, как при вирусном гепатите А.

Эффективное лечение является диета № 5а и 5.

выраженной

интоксикации

показана

инфузионная

терапия,

глюкокортикоидные

гормоны,

интерферон,

ингибиторы

протеаз

(контрикал, трасилол, гордокс).

Гепатит С

Лечение проводится по общим для вирусных

гепатитов принципам.

Для профилактики и лечения хронических форм

болезни

используются

препараты

альфа-2интерферона, а также рибавирин (виразол).

Здоровый образ жизни

По крайней мере 20 % переболевших острым

гепатитом С спонтанно самоизлечиваются. Этому

способствуют генетическая

предрасположенность (полиморфизм гена

интерферон-λ IL28B C/C), полноценный отдых,

обильное питьё, здоровое питание.

Противовирусные препараты прямого действия

ПППД, применяемые для терапии гепатитов, зависят от широты охвата генотипов

лечение печени гепатит с

вируса, барьера резистентности и профиля безопасности подразделяются на

поколения. Как правило, к первому поколению ПППД относят ингибиторы с низким

барьером резистентности, активные, главным образом, против генотипа 1, труднее

всего поддающегося «классической» терапии интерферонами и рибавирином.

Нуклеот(з)идные ингибиторы

Старейший класс противовирусных препаратов прямого действия

Софосбувир

Пангенотипиный нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B софосбувир имеет

высокий порог резистентности и желателен к применению во всех режимах ПВТ, если

отсутствуют индивидуальные противопоказания к самому препарату.

Ингибиторы протеазы NS3

1волна 1 поколения

Старейший класс препаратов прямого действия против вируса гепатита

боцепревир

телапревир

В настоящее время данные препараты удалены из актуальных

европейских и американских медицинских рекомендаций ввиду высокой

токсичности, низкой эффективности и короткого периода полувыведения,

требующего приёма несколько раз в сутки.

2 волны 1 поколения

асунапревир

нарлапревир (для стабилизации концентрации в крови принимается с

средство лечения гепатита с

фармакокинетическим усилителем ритонавир)

паритапревир (для стабилизации концентрации в крови выполнен в одной таблетке

с фармакокинетическим усилителем ритонавир)

симепревир

2 поколения

новые препараты для лечения гепатита с

Пангенотипичные препараты, с улучшенным профилем безопасности и

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafety

межлекарственнных взаимодействий

воксилапревир

глекапревир

гразопревир

Для оптимальной активности гразопревира в отношении генотипа 3 требуется

удвоение его суточной дозировки со 100 мг до 200 мг, что не одобрено FDA ввиду

недопустимого возрастания гепатотоксичности препарата.

Ингибиторы интерферон-резистентного белка NS5A

I волны I поколения

даклатасвир

Ледипасвир

омбитасвир

элбасвир

II волны I поколения

велпатасвир

II поколения

пибрентасвир

способы лечения гепатита с

Ненуклеозидные ингибиторы

беклабувир

дасабувир

Ненуклеозидные ингибиторы полимеразы NS5B нынешнего поколения не

обладают пангенотипичностью и имеют низкую вирусологическую активность.

Алкогольный гепатит

Главное это немедленный и полный отказ от всех видов алкоголя.

Больному необходимо соблюдать диету, рекомендован стол №5. В ходе медикаментозного лечения

назначается прием препаратов гепатопротекторов, препаратов адеметионина, показана витаминотерапия

(витамины А, В, С, Е), глюкокортикоиды, препараты для снижения артериального давления.

В случае неэффективности консервативного лечения, проводят хирургическое лечение, выполняется

трансплантация части печени от родственного донора.

Медикаментозный гепатит

выявление и отмена (замена) лекарственных средств, послуживших причиной развития болезни;

дезинтоксикационная терапия, направленная на устранение из крови повреждающих печень химических

веществ;

прием больным гепатопротекторов, способствующих восстановлению клеток печени.

В целях повышения эффективности терапии, больному лекарственным гепатитом рекомендуется

препараты для лечения гепатита с

соблюдение лечебной диеты и максимально возможное исключение из повседневной жизни факторов,

повышающих риск развития заболевания.

Аутоиммунный гепатит

В ходе лечения больному следует обязательно соблюдать диету, рекомендован стол № 5.

При медикаментозной

иммунодепрессантов.

терапии

больному

назначают

прием

глюкокортикоидов,

В ряде случаев, при неэффективности проводимого консервативного лечения, может

понадобиться хирургическое лечение, больному выполняется трансплантация печени.

Специфического лечения не существует.

Ишемический гепатит

Единственный метод лечения, при котором можно спасти и печень, и самого пациента –

это лечение основного заболевания, которое привело к нарушению кровотока. При

правильно подобранной терапии гепатоциты полностью восстанавливаются.

Для того, чтобы ускорить процессы восстановления структуры печеночных клеток и

Фосфоглив, Гепабене, Эссенциале форте и пр.

Лечение вирусного гепатита В в нашем специализированном научном гепатологическом центре – это профессиональный подход к сложному и опасному заболеванию, которое пока неизлечимо. Противовирусная терапия при гепатите В не может убрать вирус из организма, но тем не менее может спасти жизнь, то есть сохранить печень и избежать цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.

Важно

Почему вирусный гепатит нужно лечить?

По данным всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) у 25% пациентов после заражения вирусным гепатитом в течении 20 лет развивается циррооз печени. Ежегодно у 5% больных циррозом печени развивается рак печени. Вот почему так важно своевременно обратиться к врачу, пройти обследование и начать лечение.

Лечение хронического вирусного гепатита В проводится противовирусными препаратами со следующими целями:

  • подавить активность вируса, то есть его размножение, ведущее к разрушению печеночной ткани и формирования цирроза;
  • улучшить состояние печени, в том числе замедлить и остановить формирование цирроза, а в случаях начального цирроза – восстановить ее нормальную структуру и функции;
  • препятствовать развитию цирроза и рака печени.

Важно

Лечение гепатита Б в Москве в нашем специализированном центре проводится строго по рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, так как нет единого стандарта лечения для всех пациентов с вирусом гепатит В, и могут приниматься разные решения, причем диаметрально противоположные.

Лечение хронического вирусного гепатита Б происходит на базе противовирусной терапии. Поскольку задачей лечения является только сохранение здоровой печени и жизни пациента, возможны разные рекомендации для достижения этой цели:

  1. назначение противовирусных препаратов с целью подавить опасную для жизни активность вируса и улучшить состояние печени (курс лечения не менее 5 лет, иногда пожизненный);
  2. без назначения противовирусной терапии, только длительный контроль (часто пожизненный), при этом под контролем находится активность вируса и степень поражения печени по данным эластометрии.

К сожалению, такая ситуация с лечением вирусного гепатита В создает огромные проблемы для пациента. Тактику лечения должен выбирать квалифицированный гепатолог с учетом данных полного обследования вируса и печени.

  1. Полное обследование вируса гепатита В: все иммуноферментные показатели, а также анализ методом ПЦР с вирусной нагрузкой;
  2. Анализ на вирус дельта;
  3. Полное обследование печени: биохимические анализы, отражающие структурное и функциональное состояние печеночных клеток, УЗИ брюшной полости с допплерографией, оценка степени фиброза (Эластометрия печени, ФиброМакс, фибротест). Обследование в нашем центре проводится на аппарате Фиброскан нового поколения;
  4. Клинический анализ крови;
  5. Анализ на мутацию вируса В и устойчивость к препаратам.

Обследование в нашем центре проводится в день обращения и занимает около 2-х часов. Ориентировочная стоимость обследования 25000 руб (может изменяться при наличии у Вас результатов уже сделанных анализов либо при необходимости других анализов дополнительно к стандартному обследованию).

  • Обследование проводится в день обращения за 2 часа, АНОНИМНО;
  • на аппаратуре экспертного класса и с использованием самых современных аналитических технологий;
  • при обследовании для назначения противовирусной терапии гепатитов В и С исследуются показатели, влияющие на выбор тактики лечения, повышение эффективности терапии, соответствующие рекомендациям профессиональных ассоциаций гепатологов;
  • Вам не назначат ненужные анализы для увеличения стоимости обследования, в то же время все необходимые и достаточные для принятия решений анализы будут Вам рекомендованы;

5. Гепатит А или болезнь Боткина

Вызывает РНК-содержащий вирус гепатита A из

Предлагаем ознакомиться:  Как быстро избавиться от зуда при укусе блохи

семейства Picornaviridae. Заболевание

передаётся алиментарным путём. Вирус попадает в

Современные подходы к лечению вирусных гепатитов у детей

организм человека с загрязнёнными продуктами

питания, водой, предметами обихода. Основным

источником инфекции служат больные с

безжелтушными формами болезни (протекают

без желтухи). Вирус выделяется с калом больного в

инкубационный период и в начале болезни. При

попадании в желудочно-кишечный тракт вирус

проникает через слизистую оболочку кишечника и с

током крови заносится в печень, где внедряется

в клетки печени и начинает активно

размножаться. Инкубационный период равен в среднем

15—30 дням с вариациями от 7 до 50 дней. Поражение

Клиническое применение Глутаргина и плазмафереза при тяжелом течении острого вирусного гепатита В

печени связано с прямым разрушительным действием

вируса на гепатоциты (клетки печени). Вирус гепатита

A имеет кислотоустойчивую оболочку. Это помогает

вирусам, попавшим с загрязнёнными продуктами и

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

водой, пройти кислый защитный барьер желудка.

Консультация гепатолога – Лечение гепатита В (Видео)

Елена;

Глутаргин: новый подход к патогенетическому лечению вирусных гепатитов

Федорец А. В.

C, D, E, F, G

Людмила МС-25/11

Лечение гепатитов

Гепатит А

Перспективы применения антигомотоксических препаратов при лечении острых и хронических вирусных гепатитов

питье.

выраженных

признаках

интоксикации

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators

показана

Гепатит В

выраженной

интоксикации

показана

инфузионная

терапия,

глюкокортикоидные

гормоны,

интерферон,

ингибиторы

протеаз

Гепатит С

болезни

используются

препараты

Софосбувир

боцепревир

телапревир

2 волны 1 поколения

асунапревир

симепревир

Пегилированные интерфероны — новое слово в лечении вирусного гепатита С

2 поколения

воксилапревир

глекапревир

гразопревир

даклатасвир

!

Ледипасвир

омбитасвир

элбасвир

велпатасвир

II поколения

пибрентасвир

беклабувир

дасабувир

Алкогольный гепатит

веществ;

терапии

больному

назначают

прием

глюкокортикоидов,

Пегилированный интерферон

ПегИФН назначают ограниченным курсом, поскольку его
иммуномодулирующие эффекты могут сохраняться и после прекращения
терапии. На основании результатов клинических исследований III фазы
рекомендуемая продолжительность терапии составляет 48 нед для пациентов с
HBeAg-положительным и HBeAg-отрицательным гепатитом.

В настоящее время
проводятся исследования, которые позволят установить, достаточно ли
более короткого курса терапии для пациентов с HBeAg-положительным
гепатитом и такими «смягчающими обстоятельствами», как вирус с генотипом
А, высокая активность AJIT и низкий уровень ДНК вируса гепатита В.

Недавние исследования показали, что мониторинг титра HBsAg позволяет
выявить популяцию пациентов с медленным ответом, у которых может быть
получен положительный эффект от более длительной терапии, а также
пациентов, не отвечающих на лечение, продолжение которого становится
бесполезным. Но данный подход все еще требует подтверждения данными
новых исследований.

Аналоги нуклеоз(т)идов

Аналоги нуклеоз(т)идов назначают до достижения желаемой конечной
точки. Пациентам с декомпенсированным циррозом рекомендуется пожизненная
терапия в виду риска развития фатального обострения после ее отмены.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Пациентам с компенсированным циррозом некоторые эксперты также
рекомендуют проведение пожизненной терапии. Учитывая данные, указывающие
на обратное развитие фиброза или цирроза у пациентов с сохраняющейся
после 3—5 лет проведения противовирусной терапии вирусной супрессией,
можно рекомендовать прекращение терапии пациентам с подтвержденным
обратным развитием цирроза и исчезновением HBsAg (при условии
тщательного наблюдения и возможности немедленного возобновления терапии в
случае биохимического или клинического обострения).

Согласно клиническим рекомендациям Американской ассоциации по
изучению заболеваний печени (AASLD, Association for the Study of Liver
Diseases), у пациентов с HBeAg-положительным гепатитом без
прогрессирующего цирроза лечение следует продолжать до достижения
сероконвер-сии по HBeAg (HBeAg-отрицательный, анти-НВе антитела
положительные, ДНК вируса гепатита В в сыворотке не определяется) и
прекращать только после 6 мес проведения дополнительной терапии [8].

Многие эксперты подвергают сомнению валидность использования
сероконверсии по HBeAg в качестве терапевтической конечной точки,
ссылаясь на то, что у некоторых пациентов сохраняется виремия после
сероконверсии по HBeAg, а после прекращения лечения до 50% пациентов
вновь становятся HBeAg-положительными.

Эти аргументы указывают на то,
что многие пациенты переходят в фазу неактивного носительства и остаются
в ней месяцами, годами и десятилетиями после сероконверсии по HBeAg.
Таким образом, прекращение терапии у пациентов, завершивших консолидацию
терапии после достижении сероконверсии по HBeAg, имеет смысл только в
том случае, если они продолжают наблюдаться.

Для пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом без прогрессирования в
цирроз терапевтическая конечная точка не установлена. Обострение нередко
возникает у пациентов, завершивших 2-летний курс терапии с
неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке, наблюдавшемся
на протяжении по крайней мере 1 года [49].

Предварительные данные,
полученные в одном небольшом исследовании, указывают на то, что среди 33
пациентов, прекративших терапию адефовиром (через 4—5 дет, с
неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В, по крайней мере, в течение 3
лет) у 18 отмечалась стойкая клиническая ремиссия, а у 9 исчез HBsAg на
протяжении в среднем 5 лет после отмены терапии [50].

При этом у всех
пациентов вскоре после прекращения лечения отмечался вирусологический
рецидив. Но в ходе последующего наблюдения (после отмены терапии)
уровень ДНК вируса гепатита В в сыворотке снижался до низкого или
неопределимого.

Для подтверждения этих данных и выявления
прогностических факторов развития стойкой клинической ремиссии
необходимо проведение дополнительных исследований. Эта информация может
помочь в выборе пациентов, которым можно прекратить терапию, что избавит их от необходимости пожизненного приема препаратов.

В настоящее время идет разработка нового препарата – МЕРКЛЮДЕКС.

Важно

Выбор схемы лечения гепатита В осуществляет квалифицированный гепатолог, основываясь на результатах полного обследования. Обследование позволяет установить не только степень поражения печени, но и активность и агрессивность вируса у конкретного пациента.
Записаться на консультацию Вы можете по телефону: 7 (495) 255-10-60

Таблица 2

Длительность терапии не может быть меньше, чем 5 лет. Если степень поражения печени близка к циррозу, или цирроз уже сформирован, терапия назначается пожизненно,. Противовирусные препараты представляют собой таблетки, которые хорошо переносятся и редко вызывают лекарственную устойчивость.

Решение о назначении терапии должен принимать врач-гепатолог после соответствующего обследования. По рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени, все пациенты с циррозом печени должны получать лечение независимо от уровня виремии, также как и пациенты с семейным анамнезом (генетической, наследственной предрасположенностью) по раку печени и циррозу.

Пациентам с уровнем виремии больше 20 000 МЕ в мл крови и АЛТ в 2 раза превышающим норму лечение назначается независимо от степени фиброза.

1. интерферон альфа-2, пегилированные интерфероны.

2. аналоги нуклеозидов.

Установлена высокая эффективность препаратов интерферона альфа-2. Их терапевтический эффект объясняется иммуностимулирующим и противовирусным действием, что в совокупности помогает бороться с фиброзом.

Для терапии хронического гепатита B, в зависимости от активности воспалительного процесса в печени, используются разные схемы лечения. Их можно разделить на три категории: схемы с использованием высоких, средних и низких доз.

При хроническом течении вирусного гепатита В лечение начинают с высоких доз с дальнейшим переходом на режим низких доз. Курс «короткими» интерферонами осуществляется курсом 24-48 недель в режиме средних доз 5-6 млн МЕ подкожно ежедневно.

Исчезновение вирусной ДНК и появление антител к антигену HBeAg при таком варианте лечения удается достич у 20-30%, а появление антител к HBsAg — в 10% случаев. Однако вероятность рецидива после окончания курса интерферонов чрезвычайно высока.

На фоне проведения курса лечения у ряда больных могут наблюдаться побочные эффекты: гриппоподобный синдром (лихорадка, озноб, головные боли, миалгии), диспептические расстройства, нарушения сна, слабость, снижение массы тела, лейкопения, тромбоцитопения.

Предлагаем ознакомиться:  Лечение гастрита: эффективные препараты при болях

В настоящее время в клинической практике для лечения хронического вирусного гепатита B применяют пегилированные интерфероны. Они представляют собой соединение интерфрона с полиэтиленгликолем, позволяющим поддерживать в крови высокий уровень интерферона в крови на протяжении целой недели. Это делает препарат значительно более эффективным и удобным для применения.

Преимуществом лечения вирусного гепатита В пегилированными интерферонами является отсутствие лекарственной резистентности (устойчивости вируса гепатита В к применяемому препарату).

Пегилированный интерферон вводится один раз в неделю на протяжении 12 месяцев. Эффективность пегилированных интерферонов значительно выше, чем стандартного интерферона. Их применение приводит к более частому появлению антител к HBeAg и HBsAg и характеризуется меньшей частотой рецидива гепатита В после окончания курса лечения у HBe позитивных пациентов.

В последние годы появилось большое количество новых препаратов для лечения вирусного гепатит В с прямым противовирусным действием. Это аналоги нуклеозидов, применяемые в виде таблеток – ламивудин, адэфовир, энтекавир, телбувидин, тенофовир.

Аналоги нуклеозидов быстро и эффективно подавляют репликацию вируса гепатита В, при этом практически не имеют побочных действий. Однако, у ряда препаратов выявлена неприятная особенность: при длительном применении вирус гепатита В может мутировать и становиться устойчивым (резистентным) к данному препарату.

Это делает применение лекарственного средства бесполезным. Немаловажно также, что препараты назначаются на длительный срок, часто неопределенно длительный (несколько лет) и их отмена может приводить к рецидиву заболевания или обострению вирусного гепатита В.

Было установлено, что длительный прием аналогов нуклеозидов в случае достижения авиремии (прекращения репликации вируса гепатита В) вызывает обратное развитие фиброза печени.

Врач-гепатолог нашего специализированного научного гепатологического центра определяет тактику лечения вирусного гепатита В. Поскольку нет единого стандарта принятия решений, тактика полностью зависит от состояния печени и активности вируса.

На этой бесплатной консультации вы получите ответы на все вопросы по поводу заболевания, методов лечения, смысла обследования и эпидемической опасности для окружающих, а также о возможности и необходимости прививок от гепатита В для окружающих с целью предотвратить их заражение опасным вирусом.

12. Другие гепатиты

Гепатиты как компонент: жёлтой

лихорадки, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, эпидеми

ческого паротита, инфекции вируса Эпштейна — Барр,

разнообразных инфекций герпеса, лихорадки Ласса, СПИДа;

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Бактериальные гепатиты: при лептоспирозе, сифилисе;

при амебиазе, токсоплазмозе, фасциолезе, описторхозе, шист

осомозе

Алкогольный гепатит;

Лекарственный гепатит;

Гепатиты при отравлении различными химическими

веществами;

Лучевой гепатит (компонент лучевой болезни);

Аутоиммунный гепатит.

Когда начинать терапию

Елена;

Федорец А. В.

Людмила МС-25/11

Лечение гепатитов

Гепатит А

питье.

выраженных

признаках

интоксикации

показана

Гепатит В

выраженной

интоксикации

показана

инфузионная

терапия,

глюкокортикоидные

гормоны,

интерферон,

ингибиторы

протеаз

Гепатит С

болезни

используются

препараты

Софосбувир

боцепревир

телапревир

2 волны 1 поколения

асунапревир

симепревир

2 поколения

https://www.youtube.com/watch?v=upload

воксилапревир

глекапревир

гразопревир

даклатасвир

Ледипасвир

омбитасвир

элбасвир

велпатасвир

II поколения

пибрентасвир

беклабувир

дасабувир

Алкогольный гепатит

веществ;

терапии

больному

назначают

прием

глюкокортикоидов,

Решение о начале проведения противовирусной терапии пациентам с
жизнеугрожающим состоянием печени, связанным с вирусным гепатитом В, у
которых предполагаемая польза от действия лекарственных средств
существенно преобладает над риском для здоровья, не представляет
затруднений.

Сложнее принять такое решение на ранней стадии этого
заболевания, поскольку современные лекарственные препараты не приводят к
эрадикации вируса и большинству пациентов требуется многолетняя, а
иногда и пожизненная терапия с целью предупреждения неблагоприятных
клинических исходов. На схеме 1 приведены показания для назначения
терапии вирусного гепатита В.

У пациентов с жизнеугрожающей патологией печени, такой как острая печеночная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени
или тяжелое обострение хронического гепатита В, решение о начале
терапии является очевидным.

Несмотря на отсутствие рандомизированных
контролируемых клинических исследований противовирусной терапии в
подобных условиях, ее положительные эффекты ранее были
продемонстрированы в когортных исследованиях и сериях клинических
случаев [13, 14].

Эти исследования показали, что противовирусная терапия
обеспечивает стабилизацию функции печени, позволяя пациентам дождаться
трансплантации органа. В некоторых случаях функция печени улучшается до
уровня, позволяющего вычеркнуть таких пациентов из листа ожидания на
трансплантацию.

Пациенты с жизнеугрожающим повреждением печени должны получать
противовирусную терапию независимо от уровня ДНК вируса гепатита В в
сыворотке и активности АЛТ. При этом лечение должно быть назначено как
можно раньше, поскольку для достижения благоприятного клинического
эффекта может потребоваться от 3 до 6 мес [14].

У пациентов с компенсированным циррозом существует риск развития
декомпенсации функций печени или печеночно-клеточного рака. Ключевое
двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое
исследование действия ламивудина у пациентов с мостовидным фиброзом или
циррозом и высоким уровнем репликации вируса гепатита В [положительный
HBeAg и/или сывороточный уровень ДНК вируса 700 ООО копий/мл (примерно
140 ООО МЕ/мл)] показало, что терапия ламивудином значимо снижает риск
прогрессирования болезни, определенного как повышение оценки по шкале
Чайлд—Пью (Child-Turcotte-Pugh) на 2 балла и более, начало клинической
декомпенсации или развитие печеночно-клеточного рака [15].

Значимая
разница в первичной конечной точке между опытной и контрольной группами
(7,8 против 17,7%; наблюдалась в среднем через 32,6 мес, что послужило
причиной для независимого комитета по безопасности и мониторингу данных
рекомендовать прекращение исследования.

Схема 1. Показания для назначения лечения вирусного гепатита В [1]

Лечение однозначно показано:

  • Острая печеночная недостаточность
  • Цирроз или клинические осложнения гепатита В
  • Выраженный фиброз с высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови
  • Положительный HBsAg у пациента с запланированной химио- или иммуносупрессивной терапией

Лечение может быть показано:

  • HBeAg-положительный или отрицательный хронический гепатит В с активным течением

Лечение обычно не показано:

  • HBeAg-положительный хронический гепатит В в фазе иммунотолерантности
  • HBeAg-отрицательный хронический гепатит В в фазе неактивного носительства

Полученные данные стали основанием для многих экспертов рекомендовать
противовирусную терапию всем пациентам с компенсированным циррозом.
Однако благоприятные эффекты противовирусной терапии на клинические
исходы у пациентов с компенсированным циррозом и низким уровнем ДНК
вируса гепатита В в сыворотке доказаны не были.

Согласно клиническим
рекомендациям Американской ассоциации по изучению заболеваний печени
(AASLD, Association for the Study of Liver Diseases), противовирусную
терапию должны получать пациенты с компенсированным циррозом и уровнем
ДНК вируса гепатита В в сыворотке выше 2000 МЕ/мл [8].

Такая низкая
граница сывороточного уровня ДНК гепатита В была выбрана в связи с тем,
что недавно полученные данные свидетельствовали в пользу связи стойкого
повышения уровня ДНК вируса гепатита В с ростом процента смертности,
обусловленного развитием патологии печени и печеночно-клеточного рака.

В течении хронического вирусного гепатита В, как правило, выделяют 4
фазы (хотя не у всех пациентов развиваются все фазы, и продолжительность
каждой из них существенно варьирует у разных людей) [16].

Пациентам без
выраженного фиброза противовирусная терапия рекомендуется только в фазе
иммунного клиренса или реактивации, но не в фазе иммунотолерантности
или неактивного носительства. Решение о начале терапии основывается на
репликации вируса гепатита В и активности или стадии патологии печени с
коррекцией на возраст пациента, статус по HBeAg и другие факторы, такие
как мнение самого пациента (рис. 1, 2) [17].

Рис. 1. Алгоритм терапии пациентов с
HBeAg-положительным гепатитом В Здесь и на рис. 2: AJIT —
аланинаминотрансфераза; ВГВ — вирус гепатита В; ВГН — верхняя граница
нормы.

Рис. 2. Алгоритм терапии пациентов с HBeAg-отрицательным гепатитом В

Фаза иммунотолерантносты

Фаза иммунотолерантности характеризуется наличием HBeAg,
нормальной активностью AJIT и высоким уровнем ДНК вируса гепатита В в
сыворотке. В этой фазе проведение противовирусной терапии не
рекомендуется, поскольку у большинства пациентов выявляется небольшое
воспаление с незначительным фиброзом или без такового [18, 19].

Кроме
того, исследования показали, что у пациентов, остающихся в этой фазе,
клинические исходы, равно как и прогрессирование фиброза, выявляются
редко [ 18,20]. Еще одной причиной отсрочки назначения противовирусной
терапии служит ее низкая эффективность в этой фазе.

Большинство
исследований показало, что индуцированная терапией (интерферон и аналог
нуклеоз(т)ида) сероконверсия у пациентов с нормальной или несколько
повышенной (в 1—2 раза выше верхней границы нормы) активностью AJIT
встречается редко ({amp}lt;

Предлагаем ознакомиться:  Клещевой боррелиоз – симптомы, признаки и лечение

10% случаев после 1 года лечения) [21]. Не так
давно ученые показали, что вирусологический (не определяемый уровень ДНК
вируса гепатита В) или биохимический (нормализация активности AJIT)
положительный ответ на терапию энтекавиром наблюдается лишь у небольшой
доли пациентов с диагностированным HBeAg-положительным гепатитом и
минимальным повышением AJIT (в сравнении с пациентами, у которых
активность AJIT более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы)
[22].

В нескольких исследованиях было обнаружено, что стойкое повышение
уровня ДНК вируса гепатита В в сыворотке связано с повышенным риском
развития цирроза, печеночной недостаточности и печеночно-клеточного рака
[5, 6, 23].

Однако у большинства пациентов в этих исследованиях не
выявлялся HBeAg, а более половины пациентов были старше 40 лет к моменту
начала сбора данных. В исследовании с долгосрочным периодом наблюдения,
включавшем данные от 508 пациентов с HBeAg-положительным гепатитом,
было обнаружено, что отсроченный клиренс HBeAg у пациентов старше 40 лет
связан с повышенным риском цирроза и печеночноклеточного рака [7].

Фаза иммунного клиренса или типичный HBeAg-положительный гепатит

Фаза иммунного клиренса характеризуется наличием HBeAg,
высоким/флуктуирующим уровнем ДНК вируса гепатита В в сыворотке,
персис-тирующим или интермиттирующим повышением активности АЛТ и
наличием признаков некроза и воспаления на биоптате печени.

У некоторых
пациентов отмечается спонтанная сероконверсия по HBeAg, при этом
заболевание переходит в фазу неактивного носительства после короткой
фазы иммунного клиренса. У некоторых пациентов могут выявляться
повторяющиеся обострения гепатита с прогрессированием в цирроз или
декомпенсация функции печени, развивающиеся на фоне фазы иммунного
клиренса.

Таким образом, согласно клиническим рекомендациям, пациенты в
фазе иммунного клиренса должны находиться под наблюдением врача в
течение 3—6 мес с целью выявления спонтанной сероконверсии по HBeAg [8,
9].

Пациентам, у которых через 3—6 мес сохраняется HBeAg, а активность
АЛТ в сыворотке более чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормы,
необходимо назначить противовирусную терапию. В случае обострения с
развитием желтухи или декомпенсации функции печени терапию следует
назначить немедленно.

Фаза неактивного носительства

Фаза неактивного носительства характеризуется отсутствием HBeAg,
стойким сохранением нормальных показателей активности АЛТ и низким или
неопределимым уровнем ДНК вируса гепатита В. Прогноз для пациентов в
случае диагностирования фазы неактивного носительства благоприятный,
особенно если эта фаза наступает в молодом возрасте, до развития
необратимых повреждений печени [24].

Недавние исследования показали, что
у пациентов с высокой нормальной активностью АЛТ (0,5-1 верхней границы
нормы) повышен риск смерти от патологии печени по сравнению с
пациентами с низкой нормальной активностью АЛТ ({amp}lt;0,5 верхней границы
нормы)

14. Клиническая картина гепатитов

Докладывает Пятигорец

Владислава МС-32/9

Клиническая картина

Желтуха — наиболее известный симптом. Возникает

гепатитов

когда билирубин (Не правильный билирубин), не

переработанный в печени, попадает в кровь и придаёт

коже характерный желтоватый оттенок. Однако часто

бывают и безжелтушные формы гепатита. Иногда начало

гепатита напоминает грипп: повышение температуры

тела, головная боль, общее недомогание, ломота в теле.

Как правило, это так называемая «маска»

начинающегося вирусного гепатита,

характеризующаяся слабостью.

Боли в правом подреберье, как правило, возникают

вследствие растяжения оболочки печени (увеличения

печени) или могут быть связаны с желчный

пузырём и поджелудочной железой. Боли могут быть как

тупые, длительные, ноющие, так и приступообразные,

интенсивные, могут отдавать в правое плечо и правую

лопатку

Острая форма

Острая форма течения наиболее характерна для

гепатитов вирусной природы, а также для гепатитов,

вызванных отравлениями, в том числе сильными ядами.

При острой форме развития гепатита наблюдается

заметное ухудшение общего состояния больного,

развития признаков общей интоксикации организма и

нарушения функции печени (повышение температуры

тела, в ряде случаев развитие желтухи и др.), а также

повышение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ) и

общего билирубина крови. Острый гепатит, как правило,

заканчивается полным выздоровлением больного, однако

в некоторых случаях наблюдается переход острого

течения болезни в хроническое.

Клиническая картина

Хроническая форма

гепатитов

Хроническая форма может развиваться самостоятельно

(например, при хроническом отравлении этиловым

спиртом), или продолжать развитие острого гепатита

(вирусный гепатит B, D). Клиническая картина при

хроническом гепатите бедная, заболевание долгое время

протекает бессимптомно. Характерно стойкое увеличение

размеров печени, тупые боли в правом подреберье,

непереносимость жирной пищи и др. При хроническом

гепатите клетки печени постепенно замещаются

соединительной тканью, так что в большинстве случаев не

леченный хронический гепатит ведёт к

развитию цирроза печени. Пациенты,

страдающие хроническим гепатитом, подвержены

высокому риску развития первичного  рака печени.

Хронические вирусные гепатиты B, C, D в ряде случаев

поддаются противовирусной терапии. Лечение проводится

опытным инфекционистом-гепатологом.

Некоторые люди, инфицированные гепатитом С, часто жалуются

на усталость. Существует специальный медицинский термин “фатиг”

(от французского fatigue – слабость, усталость). Гепатит С может

вызывать чувство хронической усталости. Однако, это не единственное

заболевание, действующее подобным образом. Поэтому, прежде чем

винить Гепатит С, убедитесь, что ваша усталость не вызвана другими

причинами.

Начальный (преджелтушный) период; 

Желтушный период;

Период реконвалесценции.

Как было указано ранее гепатиты часто протекают без чётко

выраженной клинической картины, поэтому часто приходится

сталкиваться с клинической картиной уже на этапе возникших

осложнений, а это цирроз печени и рак.

Клиническая картина

Телеангиэктазия — стойкое расширение мелких

сосудов

кожи (артериол, венул, капилляров)

гепатитов

невоспалительной природы, проявляющееся сосудистыми

звёздочками или сеточками. Диаметр расширенных

сосудов составляет 0,5—1 мм.

Печеночные ладони ( пальмарная

эритема ) – это симптом,

характеризующийся яркими

симметричными покраснениями

ладонной поверхности кистей рук,

реже стоп. Возникает он, как

правило, в связи с развивающимся у

человека заболевание

гепатобилиарной системы.

Зуд при заболеваниях печени –

нередкое явление. Причинами этого

могут быть: внутреннее либо

наружное сжатие и закупорка путей,

выводящих желчные кислоты,

повреждение гепатоцитов,

первичный билиарный цирроз (100%

заболевших), желтуха (20−25%

заболевших), гепатит и т.д.

Гепатоцит является основным местом синтеза

всех белков свёртывающей системы, за

исключением фактора Виллебранда и фактора VIII

С. К этим белкам относятся витамин К-зависимые

факторы II, VII, I X и X, а также лабильный фактор

V, фактор VIII, контактные факторы XI и XII,

фибриноген и фибрин стабилизирующий фактор

XIII. Т1/2 всех перечисленных выше белков системы

свёртывания очень короткий. Отсюда следует, что

острый некроз печёночных клеток может быстро

привести к снижению уровня этих белков. Наиболее

заметно падает концентрация фактора VII, которого

составляет100-300мин. Это обуславливает

кровоточивость при гепатитах, особенно в

конъюнктиву глаза.

Кровотечение из расширенных вен 

пищевода – это опасное состояние. Чаще всего

причиной этих кровотечений является

осложнение цирроза печени (результат

прогрессирующего разрастания

соединительной ткани, возникающей

вследствие этого портальной гипертензии и

варикоза эзофагальных вен с последующим их

разрывом).

Портаальная гипертеанзия — синдром повышенного

давления в системе воротной вены, вызванного нарушением

кровотока в портальных сосудах, печёночных венах и нижней

полой вене. Портальная гипертензия

сопровождается спленомегалией, варикозным расширением

вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной

энцефалопатией.

Асцит (др.-греч. ἀσκίτης — водянка,

от ἀσκός — мех для хранения жидкости),

брюшная водянка — скопление свободной

жидкости в брюшной полости. Количество её

может достигать 25 л. Асцит является

следствием цирроза печени в 75 %;

злокачественных новообразований — в 10 %;

сердечной недостаточности в 5 % случаев. В

клинической картине у пациентов отмечается

увеличение объёма живота и прогрессирующее

нарастание веса.

Клиническая картина

Внепеченочные поражения при вирусных гепатитах обозначают

гепатитов

специфические патологические изменения в органах и тканях за пределами

печени, происходящие при участии того же этиологического агента, который

вызвал или способен вызывать заболевания печени. Эти поражения могут

быть обусловлены как прямым цитотоксическим действием вируса, так и

разнообразными иммунопатологическими реакциями, в которых вирус

гепатита играет роль пускового механизма.

артриты;

узелковые полиартерииты;

гломерулонефриты;

ревматические полимиалгии;

вторичные смешанные криоглобулинемии;

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

папулезные акродерматиты детей (синдром Джианотти-Крости).

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector