Первые симптомы аутоиммунного гепатита диагностика и схема лечения

Причины возникновения аутоиммунного гепатита

Причины возникновения аутоиммунного гепатита изучены недостаточно. Основополагающим моментом считается наличие дефицита иммунорегуляции – потеря толерантности к собственным антигенам. Предполагается, что определенную роль играет наследственная предрасположенность.

Возможно, подобная реакция организма представляет собой ответ на внедрение какого-либо инфекционного агента из внешней среды, активность которого играет роль «пускового крючка» в развитии аутоиммунного процесса.

https://www.youtube.com/watch?v=qtYdUPvgTww

В качестве подобных факторов могут выступать вирусы кори, герпеса (Эпштейна–Барр), гепатитов А, В, С и некоторые медикаментозные препараты (Интерферон и т. п.).

Из них наиболее часты в сочетании с АИГ ревматоидный артрит, язвенный колит, синовит, болезнь Грейвса.

Согласно статистике, на 100 тысяч населения Европы появляются 1-1,7 новых клинических случаев АИГ в год при распространенности до 15 случаев на такое же количество населения. Патология может возникнуть в любом возрасте, не имеет привязанности к полу, но известно, что молодые женщины до 35-40 лет встречаются с воспалением печени подобного характера чаще остальных групп населения.

Среди детей также появляются случаи АИГ. Чаще проблема возникает в период раннего школьного возраста. Бывает так, что заболевание изначально протекает в острой форме, а со временем переходит в хроническую.

Истинные причины аутоиммунного заболевания печени не выяснены до сих пор.

Существует мнение, что факторами-провокаторами, которые запускают процесс выработки антител, могут быть:

  • вирусы, вызывающие воспаление печени (А, В, С);
  • другие вирусы (цитомегаловирус, возбудитель герпеса, оспы, Эпштейна-Барра);
  • лечение препаратами интерферона на фоне поражения печени вирусного происхождения;
  • дрожжевые грибки;
  • инфекционные агенты и их токсические вещества;
  • ряд медикаментозных средств.

Важно! К последним относят противотуберкулезные препараты, производные нитрофурана, Диклофенак, Кетоконазол и др.

Что такое аутоиммунный гепатит, можно объяснить в нескольких предложениях. Если говорить простыми словами, иммунная система человека начинает вырабатывать вещества, которые расценивают клетки собственной печени как чужеродные. Начинается процесс уничтожения гепатоцитов собственными защитными силами.

Антитело и антиген

Подобный комплекс является основой защиты организма от патогенных агентов

Причины развития аутоиммунного гепатита до сих пор не установлены. Существует несколько теорий, предложенных разными авторами:

  • Наследственная теория, суть которой заключается в том, что идет передача от матери к дочери мутирующего гена, участвующего в регуляции иммунитета;
  • Вирусная теория, суть которой заключается в инфицировании человека вирусами гепатита В, С, Д или Е, а также вирусом герпеса или Эпштейна-Бара, которые нарушают иммунную систему организма и ведут к сбоям в ее регуляции;
  • Появление заболевания вследствие носительства патологического гена главного комплекса гистосовместимости – HLA-A1,  DR3,  C4AQ0,  DR4 или –B8.

Клетки иммунной системы, которые вырабатываются в организме, начинают расценивать печень как чужеродный, патологический агент и пытаются ее разрушить – эти клетки называются антитела. Если антитела разрушают собственные ткани и органы, то они называются аутоантителами.

Разрушенные клетки печени замещаются соединительной тканью, и орган постепенно утрачивает все свои функции, развивается печеночная недостаточность, которая приводит к смерти. Процесс можно замедлить приемом медикаментов, но остановить нельзя.

взгляд в окно

Основной субстрат развития прогрессирующих воспалительно-некротических изменений тканей печени – реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам. В крови пациентов с аутоиммунным гепатитом встречается несколько видов антител, но наиболее значимыми для развития патологических изменений являются аутоантитела к гладкой мускулатуре, или антигладкомышечные антитела (SMA), и антинуклеарные антитела (ANA).

Действие SMA-антител направлено против белка в составе мельчайших структур гладкомышечных клеток, антинуклеарные антитела работают против ядерной ДНК и белков клеточных ядер.

Причинные факторы запуска цепи аутоиммунных реакций достоверно неизвестны.

К аутоиммунному гепатиту приводит реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткамК аутоиммунному гепатиту приводит реакция иммунной аутоагрессии к собственным клеткам

В качестве возможных провокаторов потери иммунной системой способности различать «свое – чужое» рассматриваются ряд вирусов, обладающих гепатотропным действием, некоторые бактерии, активные метаболиты токсических и лекарственных веществ, генетическая предрасположенность:

  • вирусы гепатита А, В, С, D;
  • вирусы Эпштейна – Барр, кори, ВИЧ (ретровирус);
  • вирус Herpes simplex (простой);
  • интерфероны;
  • сальмонеллезный Vi-антиген;
  • дрожжевые грибы;
  • носительство аллелей (структурных вариантов генов) HLA DR B1*0301 или HLA DR B1*0401;
  • прием Метилдопы, Оксифенизатина, Нитрофурантоина, Миноциклина, Диклофенака, Пропилтиоурацила, Изониазида и других препаратов.

Прогноз заболевания

Официальная статистика говорит о том, что 40% больных с тяжелым течением патологии без проводимой терапии умирали на протяжении первого полугода с момента подтверждения диагноза. Те, которые все же выживали, страдали от цирроза и недостаточности печени.

Сколько живут пациенты, которые проводят лечение и соблюдают рекомендации специалистов по поводу образа жизни и диеты:

  • 10-летний рубеж переступает 20% больных, которые находятся на медикаментозном лечении;
  • 20-летний рубеж переходят 75% больных на фоне терапии медикаментами;
  • 5-летний рубеж после проведения пересадки органа проходят 93% пациентов.
Предлагаем ознакомиться:  Симптомы и лечение острого гастрита у взрослых

Важно обратиться за консультацией к специалистам сразу же после появления первых признаков патологического состояния. Ранняя диагностика и подбор правильного терапевтического режима позволят сохранить жизнь и здоровье пациенту.

Выделяют 3 типа аутоиммунного гепатита:

  1. Встречается приблизительно в 80% случаев, чаще у женщин. Характеризуется классической клинической картиной (люпоидный гепатит), наличием ANA- и SMA-антител, сопутствующей иммунной патологией в других органах (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.), вялым течением без бурных клинических проявлений.
  2. Имеет злокачественное течение, неблагоприятный прогноз (к моменту постановки диагноза цирроз печени выявляется уже у 40-70% больных), также чаще развивается у женщин. Характерно наличие в крови антител LKM-1 к цитохрому Р450, антител LC-1. Внепеченочные иммунные проявления более выражены, чем при I типе.
  3. Клинические проявления схожи с таковыми гепатита I типа, основная отличительная черта – обнаружение SLA/LP-антител к растворимому антигену печени.

В настоящее время существование аутоиммунного гепатита III типа ставится под сомнение; предлагается рассматривать его не как самостоятельную форму, а как частный случай заболевания I типа.

аутоиммунный гепатит

Деление аутоиммунного гепатита на типы не имеет существенного клинического значения, представляя в большей степени научный интерес, поскольку не влечет изменений в плане диагностических мероприятий и тактике лечения.

Симптомы аутоиммунного гепатита

Практически у 50% пациентов первые симптомы заболевания появляются в возрасте 12-30 лет, второе же явление характерно для постменопаузального периода. Приблизительно у 30% пациентов болезнь появляется внезапно и клинически ее невозможно отличить от острой формы гепатита.

Это нельзя сделать даже спустя 2-3 месяца после развития патологического процесса. У ряда пациентов болезнь развивается незаметно: постепенно чувствуется тяжесть в правом подреберье, усталость. Из первых симптомов можно отметить системные внепеченочные проявления.

Для болезни характерна комбинация признаков иммунных расстройств и поражения печени. Как правило, проявляется спленомегалия, гепатомегалия, желтуха. У трети женщин наблюдается аменорея. У четверти всех больных встречается язвенный колит, всевозможные кожные сыпи, перикардит, миокардит, тиреоидит, различные специфические язвы.

В 5-8 увеличивается общая активность аминотрансфераз, возникает гипергаммаглобулинемия, диспротеинемия, изменяются осадочные пробы. Зачастую могут быть положительные серологические реакции, которые выявляют LE-клетки, тканевые антитела и антиуклеарные антитела к слизистой оболочке желудка,клеткам почечных каналов, гладкой мускулатуре, щитовидной железе.

Принято различать три типа АИГ, каждый из которых обладает не только уникальным серологическим профилем, но и специфическими особенностями естественного течения, а также ответом на прогноз и обычную иммуносупрессивную терапию. В зависимости от выявляемых аутоантител выделяют:

  • Тип первый (анти-ANA позитивный, анти-SMA);
  • Тип второй (анти-LKM-1позитивный);
  • Тип третий (анти-SLA позитивный).

Первый тип характеризуется циркуляцией антинуклеарных аутоантител (ANA) у 75-80% больных и/или SMA (антигладкомышечных аутоантител) у 50-75% пациентов зачастую в сочетании с цитоплазматическими антинейтрофильными аутоантителами р-типа (рANCA).

Развиваться может в любом возрасте, но наиболее характерен возраст 12-20 лет и постменопаузальный период. Почти у 45% больных при отсутствии патогенетического лечения в течение трех лет возникает цирроз.

Второй тип с антителами к микросомам печени и почек 1-го типа (анти-LKM-1) определяется у 10% пациентов, зачастую в комбинации с анти-LKM-3 и антителами к анти-LC-1 (печеночно-цитозольному антигену). Наблюдается значительно реже (до 15% больных АИГ) и, как правило, у детей.

Как выглядит печень при аутоиммунном гепатите

Течение болезни характеризуется более высокой гистологической активностью. За 3-хлетний период цирроз формируется в два раза чаще, чем при гепатите первого типа, что определяет плохой прогноз. Второй тип более резистентен к лекарственной иммуносупрессии, а отмена лекарств обычно приводит к рецидиву болезни.

Третий тип обуславливается наличием антител к печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP) и печеночному растворимому антигену (анти-SLA). Кроме традиционных видов аутоиммунного гепатита, в клинической практике зачастую встречаются нозологические формы, которые вместе с клиническими признаками имеют черты ПСХ, ПБЦ и вирусного хронического гепатита. Эти формы обозначают в качестве аутоиммунных перекрестных синдромов или overlap-синдромов.

Варианты аутоиммунного атипичного гепатита:

  • Перекрестный синдром: АИГ/ПБЦ;
  • АИГ/АИХ;
  • АИГ/ПСХ.

Неклассифицируемые болезни:

  • АИГ – на ПСХ;
  • ПБЦ – на АИГ;
  • Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;
  • АМА-негативный ПБЦ(АИХ).

Происхождение перекрестных синдромов, как и многих других аутоиммунных заболеваний, до сих пор неизвестно. Есть предположение, что у больных с генетической предрасположенностью под воздействием разрешающих (триггерных) факторов происходит нарушение иммунологической толерантности к аутоантигенам.

Предлагаем ознакомиться:  Определение лямблиоза симптомы

Относительно перекрестных синдромов могут быть рассмотрены две патогенетические гипотезы. В соответствии с первой гипотезой, один или несколько триггеров способствуют появлению самостоятельных аутоиммунных заболеваний, которые после из-за общности многих патогенетических звеньев обретают черты перекрестного синдрома.

Вторая гипотеза предполагает возникновение перекрестного синдрома априори под влиянием разрешающих факторов на соответствующем генетическом фоне. Вместе с достаточно четко очерченным синдромом АИГ/ПСХ и АИГ/ПБЦ, многие авторы относят к данной группе такие состояния, как криптогенный гепатит и холангит.

До сих пор не решился вопрос о правомочности оценивания хронического гепатита С с ярко выраженными аутоиммунными компонентами в качестве атипичного проявления АИГ. Есть описание случаев, когда спустя несколько лет традиционного течения ПБУ без четких провоцирующих факторов наблюдалось исчезновение антимитохондриальных антител, подъем трансамиаз, возникновение ANA в высоком титре. Кроме того, известны также описания в педиатрической практике превращения АИГ в ПСХ.

На сегодняшний день известна и подробно описана ассоциация хронической формы гепатита С с разными внепеченочными проявлениями. Самым вероятным для большинства болезней и синдромов, которые наблюдаются при HCV-инфекции, является иммунный патогенез, хотя определенные механизмы еще не выяснены во многом. Доказанные и необъясненные иммунные механизмы в себя включают:

  • Поликлональную и моноклональную пролиферацию лимфоцитов;
  • Секрецию цитокинов;
  • Образование аутоантител;
  • Отложения иммунных комплексов.

желтые глаза

Частота иммуноопосредованных болезней и синдромов у пациентов с хроническим гепатитом С составляет 23%. Аутоиммунные проявления наиболее характерны для пациентов с гаплотипом HLA DR4, ассоциированный с внепеченочными проявлениями также при АИГ.

Это подтверждает мнение о триггерной роли вируса в формировании аутоиммунных процессов у больных с генетической предрасположенностью. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не обнаружено. Иммунные болезни, которые сопутствуют аутоиммунному гепатиту:

  • Герпетиформный дерматит;
  • Аутоиммунный тиреоидит;
  • Фиброзирубщий альвеолит;
  • Узловая эритема;
  • Гингивит;
  • Местный миозит;
  • Болезнь Грейвса;
  • Гломерулонефрит;
  • Гемолитическая анемия;
  • Сахарный инсулинозависимый гепатит;
  • Тромбоцитопеническая идиопатическая пурпура;
  • Атрофия ворсинок слизистой кишечника;
  • Плоский лишай;
  • Ирит;
  • Нейтропения;
  • Myasthenia gravis;
  • Пернициозная анемия;
  • Периферическая нейропатия;
  • Склерозирующий первичный холангит;
  • Ревматоидный артрит;
  • Гангренозная пиодермия;
  • Синовит;
  • Синдром Шегрена;
  • Красная системная волчанка;
  • Язвенный неспецифический колит;
  • Витилиго;
  • Крапивница.

Прогноз болезни зависит, прежде всего, от общей активности воспалительный процессов, которая можно быть определена при помощи традиционных гистологических и биохимических исследований. В сыворотке крови активность аспартатаминотрансферазы в 10 раз превышает нормальную.

При 5-кратном превышении уровня АСТ в комбинации с гипергаммаглобулинемией (концентрация e-глобулинов должна составлять, как минимум, в два раза больше обычных показателей) предполагается трехлетнюю выживаемость у ? больных и десятилетнюю выживаемость у 10% больных.

У больных с пониженными показателями биохимической активности общий прогноз видится более благоприятным: 15-летняя выживаемость достигается у 80% больных, а вероятность образования цирроза печени во время этого периода составляет не более 50%.

В процессе распространения воспалительных процессов между портальными долями или между портальными долями и центральными венами, пятилетний уровень смертности составляет порядка 45%, а частота возникновения цирроза – 82%.

возникновение антител

Комбинация цирроза с воспалительным процессом также имеет достаточно неблагоприятный прогноз: более 55% пациентов умирают в течение пяти лет, около 20% – в течение 2-х лет от кровотечения из варикозных вен.

Для пациентов с перипортальным гепатитом, в отличие от них, свойственна достаточно низкая, пятилетняя выживаемость. Частота формирования цирроза в течение данного периода достигает 17%. Стоит отметить, что в случае отсутствия таких осложнений, как асцит и печеночная энцефалопатия, которые снижают эффективность терапии кортикостероидными препаратами, воспалительный процесс самопроизвольно разрешается у 15-20% больных, несмотря на активность болезни.

У половины пациентов симптоматика впервые проявляется в диапазоне 10–30 лет, следующий пик случается в постменопаузальный период. У трети больных аутоиммунный гепатит возникает внезапно, при этом клиническая картина неотличима от острого гепатита.

Заболевание не разрешается даже через многие месяцы после начала процесса. У некоторых пациентов аутоиммунный гепатит возникает без явных симптомов и единственными проявлениями болезни являются общее недомогание и давящие ощущения в области правого подреберья.

При АИГ наблюдаются поражения печени и симптомы аутоиммунных расстройств:

  • желтуха;
  • гепатомегалия, спленомегалия;
  • аменорея;
  • язвенный колит;
  • кожные сыпи;
  • специфические язвы;
  • миокардит, перикардит;
  • активизируются аминотрансферазы, проявляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия.
  • часто отмечаются положительные серологические пробы, обнаруживающие антинуклеарные тела, LE-клетки, тканевые антитела к клеткам слизистой желудка, щитовидной железе, почечных канальцев, гладкой мускулатуре.

Существует три разновидности АИГ:

  • 1 тип (анти-SMA, анти-ANA позитивный);
  • 2 тип (анти-LKM-l позитивный);
  • 3 тип (анти-SLA позитивный).

1 тип характерен циркуляцией антинуклеарных аутоантител (в 70–80% случаев) и антигладкомышечных аутоантител (в 50–70% случаев), часто в сочетании с цитоплазматическими антинейтрофильными антителами р-типа.

Предлагаем ознакомиться:  Чем лечить золотистый стафилококк препараты и лечение

1 тип может возникнуть в любом возрасте, но при этом характерны возрастные пики (между 10 и 20 годами и в постменопаузальный период). При отсутствии лечения более чем в 40% случаев в течение 3-летнего периода образуется цирроз.

  • быстрая утомляемость;
  • общая слабость;
  • отсутствие аппетита;
  • головокружение;
  • головная боль;
  • незначительное повышение температуры тела;
  • пожелтение кожных покровов;
  • вздутие кишечника;
  • тяжесть в желудке;
  • боли в правом и левом подреберье;
  • увеличение печени и селезенки.

Прогноз и профилактика

Если лечение отсутствует, то аутоиммунный гепатит прогрессирует, самопроизвольные ремиссии невозможны. Неизбежным последствием становится печеночная недостаточность и цирроз печени. Пятилетняя выживаемость в данном случае находится в пределах 50%.

работа в лаборатории

У пациентов со ступенчатыми некрозами частота развития цирроза в течение пяти лет составляет 17%. Если отсутствуют такие осложнения, как асцит и печеночная энцефалопатия, которые понижают результативность стероидной терапии, воспалительный процесс у 15-20% пациентов самоликвидируется, вне зависимости от активности течения заболевания.

Результаты трансплантации печени сопоставимы с ремиссией, достигнутой медикаментозными средствами: 90% пациентов имеют благоприятный 5-летний прогноз.

При данном заболевании возможна только вторичная профилактика, которая состоит в регулярном посещении гастроэнтеролога и постоянном контроле уровня антител, иммуноглобулинов и активности ферментов печени.

Пациентам с этим заболеванием рекомендуется соблюдать щадящий режим и диету, ограничить физические и эмоциональные нагрузки, отказаться от профилактической вакцинации, ограничить приём различных лекарственных средств.

Автор статьи:Клеткин Максим Евгеньевич | Врач-гепатолог

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (2007 г.). В Воронежской медицинской академии им. Н. Н. Бурденко окончил ординатуру по специальности «Гепатолог» (2012 г.).

Другие врачи

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

9 лечебных продуктов при язве желудка – научные факты!

  • активный образ жизни;
  • отказ от вредных привычек;
  • ежегодные профилактические осмотры;
  • занятие спортом;
  • рациональное питание;
  • своевременное лечение воспалительных заболеваний в организме.

Наличие современных методов диагностики и большой опыт применения патогенетической терапии увеличили выживаемость пациентов. При раннем начале лечения, отсутствии цирроза, 1 типе гепатита прогноз благоприятный. Можно добиться стойкой клинической и гистологической ремиссии.

При позднем обращении пациента прогноз ухудшается. Как правило, эти больные помимо гепатита уже имеют более серьезные поражения печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома). Сочетание такой патологии снижает эффективность гормональной терапии, значительно укорачивает продолжительность жизни больного.

При обнаружении любых признаков поражения печени важно скорейшее обращение к специалисту. Пренебрежение симптомами и самолечение – факторы, которые могут губительно сказаться на здоровье!

При нелеченном аутоиммунном гепатите 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя – 10%.

Через 3 года активного лечения лабораторно и инструментально подтвержденная ремиссия достигается у 87% больных. Наибольшую проблему представляет реактивация аутоиммунных процессов, которая наблюдается у 50% пациентов в течение полугода и у 70% через 3 года от момента окончания лечения. После достижения ремиссии без поддерживающего лечения ее удается сохранить только у 17% больных.

схема лечения

При комплексном лечении 20-летняя выживаемость превышает 80%, при декомпенсации процесса она снижается до 10%.

Эти данные обосновывают необходимость пожизненной терапии. Если больной настаивает на прекращении лечения, необходимо диспансерное наблюдение каждые 3 месяца.

Осложнения

Осложнениями аутоиммунного гепатита могут быть:

  • развитие побочных эффектов проводимой терапии, когда изменение соотношения «риск – польза» делает дальнейшее лечение нецелесообразным;
  • печеночная энцефалопатия;
  • асцит;
  • кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
  • цирроз печени;
  • печеночноклеточная недостаточность.
  • цирроз печени;
  • развитие печеночной комы;
  • развитие печеночной энцефалопатии (слабоумия);
  • развитие острой печеночной недостаточности;
  • редко – развитие кровотечений из желудочно-кишечного тракта.

Патогенез

Заболевание поражает прежде всего организм молодых женщин: соотношение полов составляет 8 к 1. АИГ связан с антигенами комплекса гистосовместимости (HLA, МНС), которые участвуют в процессах иммунорегулирования. Установлена ассоциация аллелей HLA: Al, C4AQ0, DR3, DQ2, В8, DR4, В14.

Есть доказательства значимости дефекта транскрипционного фактора в процессе развития АИГ, а именно – его роль по отношению к иммунологической толерантности. Так как аутоиммунный гепатит возникает не у всех носителей упомянутых аллелей, ученые исследуют роль других триггерных факторов, ответственных за аутоиммунный процесс.

Среди таких факторов:

  • вирусы гепатита (рассматриваются A, B, C);
  • герпесвирусы (HSV-1, HHV-6);
  • вирус Эпштейна – Барр;
  • метаболиты лекарственных средств.

вредное питание

Патологический процесс при АИГ означает дефицит иммунорегуляции. Отмечается понижение Т-супрессорной совокупности лимфоцитов, появление антиядерных антител к липопротеиду печени и к гладким мышцам в крови и тканях.

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector