Непосредственные результаты лечения больных с хроническими деструктивными формами туберкулеза легких

1. Деструктивные формы туберкулеза (лекция для студентов) проф. Копылова И.Ф. асс.Байбородова Т.И.

Деструктивным называется

туберкулез, сопровождающийся

фазой распада.

Частота среди впервые

выявленных больных

туберкулезом – около 50%

(преимущественно у взрослых и

подростков).

Кавернозный.

Фиброзно-кавернозный.

Цирротический

2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Диагноз туберкулезной интоксикации
устанавливают на основании данных
туберкулинодиагностики (впервые
положительные, усиливающиеся в процессе
наблюдения и гиперергические реакции
на туберкулин), клинических признаков
заболевания при отсутствии локальных
проявлений, определяемых рентгенологическими
и другими методами исследований.

Туберкулезная интоксикация характеризуется
активностью туберкулезной инфекции и
сопровождается ухудшением общего
состояния ребенка (подростка): периодическим
повышением температуры тела до
субфебрильных цифр, ухудшением аппетита,
появлением нейро-вегетативных расстройств
(повышенной нервной возбудимостью или
ее угнетением, головной боли, тахикардии),
наклонностью к интеркуррентным
заболеваниям.

При осмотре ребенка может
определяться небольшое увеличение
групп периферических лимфатических
узлов (микрополиадения) с явлениями
периаденита; незначительное увеличение
печени, реже селезенки, остановка
физиологической прибавки или дефицит
массы тела.

У больных с туберкулезной
интоксикацией в периферической крови
определяется нерезко выраженное
ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево,
эозинофилия, лимфопения. Изменяется
иммунный статус (снижение числа
Т-лимфоцитов и их функциональной
активности).

Специфичность описанных функциональных
нарушений должна быть подтверждена
тщательным обследованием ребенка
(подростка) для исключения неспецифических
заболеваний. При обследовании следует
использовать современные лучевые методы
диагностики, включая, при возможности,
компьютерную томографию, бронхоскопию,
комплексную туберкулинодиагностику,
а также бактериологическое исследование.

Диагноз туберкулезной интоксикации
устанавливается только после обследования
в условиях специализированного
противотуберкулезного учреждения.

10. Трудности в диагностике каверн

Казеозные массы разжижаются под

действием ферментов

разрушается стенка дренирующего бронха,

отхаркивание казеоза

образуется свежая деструкция – 2 слоя

(пиогенный и грануляционный)

формирование фиброзной стенки трансформация в истинную полость.

Отсутствие хрипов («немые

каверны»;

отсутствие признаков распада на

обзорной рентгенограмме.

Нужна томография , КТ.

2.2. Туберкулез органов дыхания

2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс
характеризуется развитием воспалительных
изменений в легочной ткани, поражением
регионарных внутригрудных лимфатических
узлов и лимфангитом. Он преимущественно
наблюдается в детском возрасте.

Клинические проявления первичного
комплекса зависят от фазы процесса,
особенностей течения и реактивности
организма. Он может протекать малосимптомно,
но чаще имеют место признаки туберкулезной
интоксикации. При рентгенологическом
исследовании выявляются характерные
изменения в легких.

Различают неосложненное и осложненное
течение первичного туберкулезного
комплекса. При осложненном течении
наблюдается обширный инфильтрат с
поражением сегмента или доли легкого,
распад с образованием первичной каверны,
поражение бронхов, развитие ателектаза,
лимфогенная и гематогенная диссеминация,
а также переход в хронически текущий
первичный туберкулез.

2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов (ВГЛУ) развивается у детей,
подростков и взрослых (18-25 лет) в результате
первичного заражения туберкулезом.
Реже возникает вследствие эндогенной
реактивации имевшихся туберкулезных
изменений во внутригрудных лимфатических
узлах.

Различают инфильтративный, опухолевидный
и “малые” варианты туберкулеза
ВГЛУ.

Инфильтративный туберкулез ВГЛУ
характеризуется не только их увеличением,
но и развитием инфильтративных изменений
в прикорневых отделах. В клинической
картине заболевания преобладают симптомы
интоксикации.

“Малые” варианты туберкулеза ВГЛУ
характеризуются их незначительным
увеличением. Рентгенодиагностика
“малых” вариантов туберкулеза ВГЛУ
в фазе инфильтрации возможна только по
косвенным признакам (снижение структуры
тени корня, двойной контур срединной
тени и обогащение легочного рисунка в
прикорневой зоне на ограниченном
участке).

Предлагаем ознакомиться:  Сыпь на шее у взрослого: причины, что это, высыпания

Опухолевидный (“туморозный”)
туберкулез ВГЛУ представляет собой
вариант первичного туберкулеза, при
котором преобладает казеозное поражение
лимфатических узлов. Он проявляется
увеличением размера отдельных
лимфатических узлов или их групп,
выраженной клинической симптоматикой
и склонностью к осложненному течению
(поражение бронхов, бронхолегочные
поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной
и гематогенной диссеминации, плеврит).
Контуры лимфатических узлов на
рентгенограмме и томограммах четкие.

В случаях позднего выявления и
неэффективного лечения возможен переход
в хронически текущий первичный туберкулез,
характеризующийся длительным волнообразным
течением и полиморфизмом морфологических
изменений в лимфатических узлах
(кальцинированные, фиброзные, свежие
воспалительные).

В таких случаях
периодически возникают различные
клинические проявления гиперсенсибилизации,
описанные как “маски” хронического
первичного туберкулеза (узловатая
эритема, фликтены, полиартрит и др.).

При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ,
но чаще всего при хроническом его
течении, возможны осложнения в виде
воспалительной реакции плевры,
специфического поражения бронхов с
развитием сегментарных или долевых
ателектазов, диссеминации в легкие и
различные органы (бронхо-легочные формы
процесса).

2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких
объединяет процессы различного генеза,
развившиеся в результате распространения
микобактерий туберкулеза гематогенными,
бронхогенными и лимфогенными путями,
с чем связано многообразие клинических
и рентгенологических проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных
диссеминаций обусловила необходимость
объединения их под общим названием.

Диссеминированный туберкулез протекает
как острый, подострый и хронический.

Острый диссеминированный туберкулез
гематогенного генеза характерен для
милиарного туберкулеза (см. ниже).

Острое течение диссеминированного
туберкулеза с развитием фокусов казеозной
пневмонии и формированием каверн в
обоих легких возможно в условиях
иммунодефицита.

Подострый диссеминированный туберкулез
развивается постепенно, характеризуется
выраженными симптомами интоксикации.
При гематогенном генезе подострого
диссеминированного туберкулеза
однотипная очаговая диссеминация
локализуется в верхних и кортикальных
отделах легких, при лимфобронхогенном
генезе очаги располагаются группами в
прикорневых и нижних отделах легких на
фоне выраженного лимфангита с вовлечением
в процесс как глубокой, так и периферической
лимфатической сети легкого.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpress

На фоне
очагов при подостром диссеминированном
туберкулезе могут определяться
тонкостенные каверны со слабо выраженным
перифокальным воспалением. Чаще они
располагаются на симметричных участках
легких, эти полости называют “штампованными”
кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез
чаще всего гематогенного генеза. Для
него характерно апикокаудальное
распространение процесса. При хроническом
диссеминированном туберкулезе могут
последовательно поражаться различные
органы и системы.

Хронический
диссеминированный туберкулез
характеризуется волнообразным течением,
при котором симптомы интоксикации в
период ремиссии менее выражены, при
вспышке процесса имеют место явления
интоксикации, а также локальные проявления
легочного и внелегочного туберкулезного
процесса.

Рентгенологически выявляются
очаги различной величины и плотности,
при этом более плотные очаги локализуются
в вышележащих отделах. На любом этапе
болезни могут образоваться каверны в
одном или обоих легких.

Очаговые и
деструктивные изменения определяются
на фоне деформированного легочного
рисунка, признаков пневмосклероза,
бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно
распознанный, а также неэффективно
леченный, хронический диссеминированный
туберкулез может привести к развитию
фиброзно-кавернозного туберкулеза
легких.

2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется
острым течением с быстрой диссеминацией
(генерализацией) процесса с поражением
легких, печени, селезенки, кишечника,
мозговых оболочек, других органов и
тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно
продуктивный характер.

В клинической картине на первый план
выступают явления выраженной интоксикации.

При рентгенологическом исследовании
легких определяется двухсторонняя
мелкоочаговая диссеминация по всем
полям.

2.2.5. Очаговый туберкулез легких
характеризуется наличием немногочисленных
очагов, преимущественно продуктивного
характера, локализующихся в ограниченном
участке одного или обоих легких и
занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным
клиническим течением.

К очаговым формам
относятся как недавно возникшие, свежие
(“мягко-очаговые”) процессы с
размером очагов менее 10 мм, так и более
давние (фиброзно-очаговые) образования
с явно выраженными признаками активности
процесса.

При рентгенологическом выявлении
фиброзно-очаговых изменений необходимо
провести тщательное обследование
больных для исключения активности
процесса. При отсутствии признаков
активности фиброзно-очаговые изменения
расцениваются как остаточные изменения
излеченного туберкулеза.

Предлагаем ознакомиться:  Как протекает ветрянка в легкой форме

2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких
характеризуется наличием в легких
воспалительных изменений, преимущественно
экссудативного характера с казеозным
некрозом и наличием или отсутствием
деструкции легочной ткани.

Клинические проявления инфильтративного
туберкулеза зависят от распространенности
и выраженности воспалительных изменений
в легких, которые могут быть сходными
с неспецифическими воспалительными
заболеваниями органов дыхания.

У большинства больных имеет место острое
и подострое начало заболевания.

2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется
развитием в легочной ткани воспалительной
реакции с преобладанием казеификации,
причем казеозно-пневмонические очаги
по величине занимают до доли и более.

Клиническая картина характеризуется
тяжелым состоянием больного, выраженными
симптомами интоксикации. При обследовании
больного определяется лейкоцитоз,
резкий сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, бактериовыделение.

При быстром разжижении казеозных масс
происходит формирование гигантской
полости или множественных небольших
каверн.

2.2.8. Туберкулема легких – понятие,
объединяющее разнообразные по генезу
инкапсулированные казеозные фокусы
величиной более 1,0 см в диаметре. Различают
туберкулемы инфильтративно-пневмонического
типа, гомогенные, слоистые, конгломератные
и так называемые “псевдотуберкулемы”
– заполненные каверны.

На рентгенограмме
туберкулемы выявляются в виде тени
округлой формы с четкими контурами. В
фокусе может определяться серповидное
просветление за счет распада, иногда
перифокальное воспаление и небольшое
количество бронхогенных очагов, а также
участки обызвествления.

– регрессирующее – медленное уменьшение
туберкулемы с последующим образованием
на ее месте очага или группы очагов,
индурационного поля или сочетания этих
изменений;

– стабильное – отсутствие рентгенологической
динамики изменений в процессе наблюдения
за больным;

– прогрессирующее – наличие распада
туберкулемы, перифокального воспаления
и бронхогенного обсеменения окружающей
легочной ткани.

2.2.9. Кавернозный туберкулез легких
характеризуется наличием сформированной
каверны с отсутствием выраженных
фиброзных изменений в окружающей каверну
легочной ткани.

Развивается кавернозный туберкулез у
больных инфильтративным, диссеминированным,
очаговым туберкулезом, при распаде
туберкулем; при позднем выявлении
заболевания, когда фаза распада
завершается формированием каверн, а
признаки исходной формы исчезают.

19. продолжение

Фаза распада встречается при любой

клинической форме туберкулеза.

Она бывает редко при первичном туберкулезе,

очаговом, не часто при туберкулеме.

инфильтративный туберкулез (70%),

диссеминированный (70%).

Всегда, в 100% случаев, каверны имеются при

кавернозном и фиброзно-кавернозном ТБ.

* малые – до 2 см в диаметре;

* средние – 2-4 см;

* крупные – 4 – 6 см;

* гигантские – {amp}gt; 6 см.

Синдром фазы распада (каверны)

включает клинические и

рентгенологические признаки

кашель с мокротой;

легочное кровотечение;

влажные средне и крупнопузырчатые

хрипы (локализованные)

перкуторно- притупление за счет грубого

фиброза; в непораженных отделах –

коробочный звук ( компенсаторная

эмфизема);

аускультативно – дыхание жесткое,

бронхиальное, иногда амфорическое,

влажные средне или крупнопузырчатые

хрипы, иногда локализованные сухие

хрипы.

22. Рентгенологические признаки ФКТЛ

Прямые

– просветление на фоне затемнения или кольцевидная

тень с замкнутыми контурами, определяемые при

двух видах рентгенобследования.

– отсутствие легочного рисунка в области

просветления.

– неконгруентность контуров.

Косвенные

– обсеменение вокруг

– уровень жидкости

– просвет дренирующего бронха

Кольцевидная тень с

толстыми стенками,

определяемая в 2-х

проекциях на фоне

негомогенного затемнения.

Уменьшения объема

легочной ткани за счет

замещения ее фиброзными

тяжами.

Наличие бронхогенного

обсеменения в этом же или

другом легком.

Рентгенограмма

органов грудной

клетки при

фибрознокавернозном

правое легочное поле

сужено, средостение

смещено вправо, в

Предлагаем ознакомиться:  Чистка лица в домашних условиях от прыщей и черных точек

верхушке правого

легкого определяется

гигантская каверна с

толстыми плотными

стенками (указана

стрелкой), в средних

и нижних отделах

левого легкого —

множественные

сливающиеся

участки затенения

(очаги отсева).

Верхняя доля правого легкого

уменьшена в объеме, малая междолевая

плевра на уровне п.о. 2 ребра. В S1-S2

правого легкого на фоне локального

грубого пневмофиброза определяется

полость 2,5*3,5см неправильной

формы, с разной толщиной стенок (0,5 –

1,5 см), с неровным внутренним

контуром и наличием «дорожки» к

корню (дренирующий бронх); вокруг

множественные полиморфные очаги

разных размеров. В S1-2 левого легкого

и S9 правого легкого очаги с нечеткими

контурами, малой и средней

интенсивности, склонны к слиянию.

Правый наружный синус однородно

затенен до уровня купола диафрагмы с

четким верхним контуром.

Плевроапикальные наслоения справа.

Корни легких не расширены,

малоструктурны, правый –

деформирован и подтянут кверху.

Трахея несколько смещена вправо.

Заключение: Фиброзно-кавернозный

туберкулез верхней доли правого

легкого с обсеменением S1-2 левого

легкого и S9 правого легкого,

осложненный эксудативным плевритом

справа.

Томограмма органов

грудной клетки в прямой

проекции больной

фиброзно-кавернозным

туберкулезом правого

легкого и левосторонней

левое легкое уменьшено в

объеме, диффузно

затенено, в верхних его

отделах определяются

множественные полости

распада (1); правое легкое

увеличено в объеме, в

средних его отделах

определяются очаги отсева

(2), на уровне второго

межреберного промежутка

— каверна (3); тень

средостения смещена

влево.

8. Лабораторный признак

Массивное

бактериовыделение.

Общее состояние от удовлетворительного до

средней тяжести и тяжелого;

– Habitus phtisicus – астенического телосложения,

пониженное питание, западение над и

подключичных пространств, кожа бледная, нередко

с акроцианозом, гипотрофия мышц;

– пораженная половина грудной клетки (или более

пораженная) отстает в дыхании;

Массивное бактериовыделение;

часто множественная лекарственная

устойчивость (МЛУ);

значительно увеличенное СОЭ;

лимфопения;

возможна гипохромная анемия;

возможна патология в анализе мочи (за счет

токсической нефропатии, амилоидоза).

14. Фиброзно-кавернозный туберкулез

Тонкостенная полость распада без

выраженной инфильтрации и

фиброзных изменений в окружающей

легочной ткани.

Клиника бедная.

МБТ .

Лечение преимущественно

оперативное.

Характеризуется несколькими, реже одной

https://www.youtube.com/watch?v=upload

каверной с толстыми фиброзными стенками

и выраженными фиброзными изменениями

в окружающей легочной ткани.

ограниченный процесс- не более доли;

распространенный – более доли.

Гистотопографически

й срез легкого при

туберкулезе: 1 —

хронические

каверны; 2 —

пневмоцирроз; 3 —

утолщение и склероз

плевры; окраска

гематоксилином и

эозином.

Частота ФКТ

Среди впервые выявленных больных –

2,5%.

Среди всех контингентов больных –

17%.

– позднее выявление процесса;

– отказ больных от достаточно

длительного лечения.

14. Фиброзно-кавернозный туберкулез

Гистотопографически

туберкулезе: 1 —

хронические

каверны; 2 —

пневмоцирроз; 3 —

плевры; окраска

гематоксилином и

эозином.

Частота ФКТ

2,5%.

17%.

17. Клиника

Течение длительное с обострениями и

ремиссиями.

Синдром интоксикации, нарастающий при

обострениях.

Синдром ДН, позднее ЛСН.

Легочные симптомы: кашель с мокротой,

нередко мучительный, надсадный (за счет

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

поражения бронхов ТБ). Кровохарканье и

легочное кровотечение, возможна боль в

грудной клетке.

26. Другие виды обследования

Реакция на туберкулиновую пробу Манту –

нормергическая;

ФБС- N или признаки специфического

поражения бронхов;

ФВД – ДН;

ЭКГ – возможны признаки ХЛС.

27. Эпидемическая опасность

В связи с постоянным массивным

бактериовыделнием и частой МЛУ

больные фиброзно-кавернозным

туберкулезом представляют

наибольшую эпидемическую

опасность.

28. Лечение и исходы

Химиотерапия (ХТ) мало эффективна. При

ограниченных формах- хирургическое

лечение.

Возможен переход в цирротический

туберкулез на фоне ХТ.

Чаще прогноз неблагоприятный.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Причинами летальных исходов являются

осложнения.

Посттуберкулезный цирроз.

Иногда фиброзно-кавернозный

туберкулез.

СПАСИБО

https://www.youtube.com/watch?v=ytdev

ЗА ВНИМАНИЕ!

Ссылка на основную публикацию

Adblock detector